病情观察及危重病人的抢救和护理

病情观察及危重病人的抢救和护理目录02危重病人识别特征01病情观察基础03抢救流程规范04专科护理措施05监测记录系统06应急支持体系病情观察基础01生命体征监测要点体温动态监测需采用不同测量方式（腋下/口腔/直肠）并记录昼夜波动，发热患者每4小时复测，注意伴随症状如寒战或出汗，警惕超高热（＞41℃）导致的器官损伤。01呼吸综合评估观察呼吸频率（成人＞24次/分或＜10次/分为异常）、节律（潮式呼吸、间歇呼吸等异常模式）、深度（浅快呼吸提示限制性疾病，深大呼吸常见于酸中毒）及辅助呼吸肌使用情况。血压分层管理区分高血压危象（收缩压＞180mmHg伴靶器官损害）和休克（收缩压＜90mmHg），动态监测脉压差变化（窄脉压提示心包填塞，宽脉压见于主动脉瓣关闭不全）。血氧精准监测结合脉搏血氧仪（SpO2）和血气分析（PaO2），注意假性低氧血症（末梢循环差时SpO2偏低），COPD患者维持SpO2在88%-92%即可。020304系统评估睁眼反应（1-4分）、语言应答（1-5分）、运动反应（1-6分），总分≤8分判定为昏迷，需每小时评估并记录瞳孔变化（大小、对光反射）。Glasgow昏迷量表检查瞳孔对光反射（脑疝时患侧散大）、角膜反射（昏迷患者消失）、咳嗽反射（气道保护能力），脑死亡判定需进行呼吸激发试验。脑干功能评估采用CAM-ICU量表，重点评估急性意识改变、注意力涣散、思维紊乱和意识水平波动，特别注意术后老年患者的高发风险。谵妄识别工具010302意识状态评估方法通过血氨、血糖、电解质（Na+＜120或＞160mmol/L危险）、肝肾功能等实验室指标，结合扑翼样震颤、肝臭等特征性表现综合判断。代谢性脑病筛查04急性呼吸困难分级毛细血管再充盈时间＞3秒、四肢花斑、乳酸＞4mmol/L提示组织灌注不足，需结合尿量（＜0.5ml/kg/h持续2小时）判断休克分期。循环衰竭预警神经系统危急征象突发瞳孔不等大（脑疝）、去大脑强直（中脑损害）、癫痫持续状态（＞5分钟）需立即处理，注意非惊厥性癫痫的细微表现（眼球震颤、颜面抽搐）。Ⅰ级（说话不受限）、Ⅱ级（成句中断）、Ⅲ级（仅能说单词）、Ⅳ级（不能言语），伴三凹征、哮鸣音或湿啰音提示不同病理机制。异常症状识别标准危重病人识别特征02包括心率持续＞120次/分或＜50次/分，呼吸频率＞30次/分或＜8次/分，收缩压＜90mmHg或较基线下降＞40mmHg，体温＞38.5℃或＜36℃，需立即启动预警系统。早期预警指征生命体征异常出现嗜睡、谵妄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）下降≥2分，或新发瞳孔不等大、对光反射迟钝等神经系统症状，提示可能存在脑功能障碍。意识状态改变表现为皮肤湿冷、花斑样改变，毛细血管再充盈时间＞3秒，尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上，乳酸水平＞4mmol/L等休克早期征象。组织灌注不足器官衰竭临床表现出现三凹征、鼻翼扇动、发绀，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg，需机械通气支持，或存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的典型影像学表现。呼吸衰竭特征持续低血压需血管活性药物维持，中心静脉压（CVP）异常，混合静脉血氧饱和度（SvO2）＜65%，或出现心源性肺水肿、恶性心律失常等。循环衰竭表现血小板计数＜50×10^9/L，国际标准化比值（INR）＞1.5，纤维蛋白原＜1.5g/L，或出现弥散性血管内凝血（DIC）的临床出血/血栓表现。凝血功能障碍血肌酐较基线升高≥50%或尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时，伴电解质紊乱（如高钾血症＞5.5mmol/L）或代谢性酸中毒（pH＜7.2）。肾功能恶化02040103生命警戒阈值：危急值设定基于器官衰竭临界点，如血钾>6.5mmol/L可直接导致心脏停搏。多系统联动预警：血红蛋白+血小板组合异常提示弥散性血管内凝血(DIC)，需启动凝血功能全套检查。时效性干预窗口：白细胞<2.5×10^9/L时，4小时内使用粒细胞集落刺激因子可降低败血症死亡率。动态监测必要性：血糖>22.2mmol/L需每1小时复测，防止渗透压骤变引发脑水肿。年龄分层管理：新生儿HGB危急值(95-230g/L)与成人差异显著，反映胎儿血红蛋白代谢特性。检测指标危急值范围临床意义血红蛋白(HGB)<50g/L或>200g/L(成人)严重贫血或红细胞增多症，需立即输血/放血治疗血小板(PLT)<30×10^9/L或>1000×10^9/L出血风险极高或血栓形成倾向，需输血小板/抗凝治疗白细胞(WBC)<2.5×10^9/L或>30×10^9/L免疫缺陷或严重感染/白血病风险，需抗感染或骨髓检查血钾(K+)<2.5mmol/L或>6.5mmol/L心律失常/心脏骤停风险，需紧急补钾或降钾处理血糖(GLU)<2.2mmol/L或>22.2mmol/L低血糖昏迷/酮症酸中毒风险，需静脉推注葡萄糖或胰岛素治疗危急值判定标准抢救流程规范03急救团队响应机制快速响应体系角色分工明确建立院内分级响应机制，一级响应需在1分钟内由最近医护人员到达，二级响应3分钟内必须由急诊专科团队接管。响应启动后需同步完成患者信息采集、家属沟通及抢救记录准备，确保后续治疗连续性。团队需配置气道管理、循环支持、药物准备、记录监护四个核心岗位。主抢救医师负责决策指挥，护士长协调物资调配，所有成员需定期进行模拟演练以保持配合默契度。按压质量控制采用实时反馈装置监测按压深度（5-6cm）与频率（100-120次/分），要求按压中断时间不超过10秒。每2分钟轮换操作者以避免疲劳导致的按压效能下降，特别注意胸廓完全回弹以减少胸内压。心肺复苏操作标准高级气道管理对持续心脏骤停患者应在第三循环后插入声门上气道装置，确认位置后转为持续按压不中断。使用二氧化碳波形图监测通气有效性，维持ETCO2在10-20mmHg区间。药物应用规范首剂肾上腺素1mg每3-5分钟静脉推注，难治性室颤患者联合使用胺碘酮300mg。建立双静脉通路时优先选择肘前大静脉，所有药物推注后需用20ml生理盐水冲管。急救设备应用流程呼吸机初始设置插管后选择VCV模式，潮气量6-8ml/kg（理想体重），呼吸频率10-12次/分，PEEP初始5cmH2O。每30分钟监测动脉血气调整参数，维持SpO2≥94%且PaCO2在35-45mmHg。除颤器使用规程发现室颤/无脉性室速立即进行单相360J或双相200J电击，电极板采用前-侧位放置。除颤后立即恢复按压，2分钟后再评估心律，避免延误按压超过5秒。专科护理措施04气道管理技术对意识障碍患者采用30°-45°半卧位，每2小时翻身拍背一次，使用吸痰器及时清除口咽部分泌物，防止误吸。对气管插管患者需每日评估导管深度，固定胶布每日更换，避免导管移位或滑脱。体位调整与分泌物清除动态观察潮气量（8-10ml/kg）、气道峰压（<30cmH₂O）及氧浓度（维持SpO₂≥92%），每小时记录呼吸频率与患者自主呼吸的同步性。发现人机对抗时立即检查管路是否漏气或痰栓堵塞。呼吸机参数监测使用加热湿化器维持气道湿度在33-44mg/L，痰液黏稠度分度达Ⅱ度（拉丝长度1-3cm）时需增加湿化量。雾化吸入采用α-糜蛋白酶4000U+生理盐水5mlbid，稀释痰液并降低气道阻力。人工气道湿化循环支持方案血管活性药物精准输注多巴胺/去甲肾上腺素等药物需经中心静脉通路输注，使用注射泵控制速度（如多巴胺5μg/kg/min起始），每15分钟监测血压变化，避免血压波动超过基础值20%。容量状态评估通过CVP（6-12cmH₂O）、每小时尿量（>0.5ml/kg/h）及四肢末梢温度综合判断，休克患者6小时内完成液体复苏（晶体液30ml/kg），同时监测乳酸水平（目标<2mmol/L）。心律失常预警处理持续心电监护重点关注QT间期延长（>500ms）、室速等恶性心律失常，备好胺碘酮150mg+5%GS20ml静脉推注预案，除颤仪处于待机状态。微循环保护措施对血管收缩药物外渗风险部位（如手背、足背静脉）使用透明敷料固定，出现苍白/疼痛时立即停止输液并用50%硫酸镁湿敷，避免组织坏死。并发症预防策略VTE防控体系对卧床患者应用Caprini评分≥5分者，联合机械预防（间歇充气加压装置）与药物预防（低分子肝素4000Uqd皮下注射），每班检查下肢肿胀情况及Homans征。呼吸机相关性肺炎（VAP）阻断严格执行床头抬高30°、声门下吸引q4h、口腔护理bid（氯己定溶液），呼吸机管路每周更换1次，冷凝水及时倾倒（低于气道接口水平）。压力性损伤干预使用Braden量表每日评估，高风险（≤12分）患者采用硅胶泡沫敷料保护骨突部位，每2小时变换体位，保持皮肤清洁干燥，营养支持目标热量达25-30kcal/kg/d。监测记录系统05电子病历录入规范确保数据准确性电子病历作为医疗决策的核心依据，必须严格遵循标准化录入流程，包括统一术语、规范格式和实时更新，避免因信息错误导致误诊或治疗延误。030201提升工作效率通过结构化模板和智能提示功能，减少重复性手工记录，让医护人员将更多精力投入临床观察与患者照护。保障法律效力完整、可追溯的电子记录是医疗纠纷中的重要证据，需符合《电子病历应用管理规范》要求，包括时间戳、修改留痕等细节。交接时需明确标注体温、心率、血压、血氧等关键指标的最近三次监测结果及变化趋势，异常值需用醒目颜色标注。针对压疮、跌倒、误吸等高风险项目，需交接预防措施执行状态及下一步计划，如体位调整频率、辅助器具使用等。包括当前用药（剂量、途径、时间）、未完成医嘱、过敏史及不良反应记录，静脉通路状态需单独说明。生命体征汇总治疗执行情况风险评估提示护理交接是确保患者治疗连续性的核心环节，需覆盖生理指标、治疗进展、潜在风险及特殊需求，实现无缝信息传递。护理交接关键项动态评估时间节点常规监测频率每1-2小时记录一次生命体征，对于术后、休克等特殊患者需缩短至30分钟，并同步评估意识状态和疼痛评分。长期卧床患者每4小时进行一次皮肤完整性检查，重点关注骨突部位和医疗器械接触区域。病情变化触发评估当患者出现心率骤变（>20次/分钟波动）、SpO₂下降（<90%）或意识水平改变时，需立即启动全面评估并记录干预措施。输注血管活性药物或调整呼吸机参数后，应在15分钟内复评效果，并在电子病历中标注调整依据。应急支持体系06抢救车配置标准分层分类管理采用分区标识（如药品区、耗材区、器械区）和色标管理（如红色为高危药品），提升取用效率，同时配备物品清单卡，便于每日核对和交接。专用器械配置必须包含气管插管套装、简易呼吸器、除颤仪电极片、静脉穿刺包等基础抢救器械，定期检查器械功能完好性，确保随时可用。标准化药品清单抢救车需配备肾上腺素、阿托品、多巴胺等急救药品，并按照《急救药品目录》统一规格和数量，确保药品在有效期内且标签清晰，避免紧急情况下误用或过期风险。快速响应团队组建联合查房制度由ICU医生、麻醉师、专科护士、呼吸治疗师等组成院内快速反应小组（RRT），制定标准化呼叫流程，确保5分钟内到达现场参与抢救。每日由多学科团队（MDT）共同评估危重患者，整合影像、检验、药学等科室意见，动态调整治疗方案，减少诊疗盲区。多学科协作机制模拟演练常态化每季度开展多角色参与的应急演练（如心肺复苏、大出血抢救），通过复盘优化协作流程，提升团队配合默契度。信息化协同平台利用电子病历系统实时共享