视网膜细胞瘤的护理个案

视网膜细胞瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿张某，男，2岁5个月，因“家长发现右眼瞳孔区发白1月余，加重伴右眼红肿3天”于2025年8月12日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族性遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及毒物接触史。患儿平素体健，按国家计划免疫接种疫苗，无食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患儿家长于1月前无意中发现患儿右眼瞳孔区呈现白色反光，类似“猫眼”，当时无眼红、流泪、畏光等症状，未予重视。近3天患儿出现右眼红肿，伴阵发性哭闹，偶有揉眼动作，无发热、呕吐、精神萎靡等表现。家长遂带患儿至当地医院眼科就诊，查眼底示“右眼视网膜占位性病变，考虑视网膜细胞瘤可能”，为求进一步诊治转入我院。自发病以来，患儿精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：出生发育正常，1岁会走，1岁半会说简单词语，目前能说短句，能自主进食。预防接种史：按国家计划完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等接种。家族史：父母及祖父母均体健，否认遗传性疾病及肿瘤病史。（四）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，体重12.5kg，身高88-。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，右眼眼睑轻度红肿，结膜充血（+），角膜透明，前房深浅正常，瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，瞳孔区可见白色反光；左眼未见明显异常，瞳孔对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，乳牙萌出16颗。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。2.专科检查：右眼视力无法配合检查，左眼追光反应良好。右眼眼压18mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼眼压15mmHg。眼底检查：右眼眼底可见一约4PD大小的灰白色占位性病变，位于视网膜颞上方，边界不清，表面不平，可见新生血管，视网膜脱离累及黄斑区；左眼眼底未见明显异常。眼部B超检查：右眼玻璃体腔内可见不规则实性光团，大小约12mm×10mm×8mm，内回声不均匀，可见钙化斑，后方伴声影，视网膜脱离光带明显。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml（正常），癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（正常）。2.影像学检查：眼眶CT平扫+增强：右眼眼球内可见类圆形软组织密度灶，大小约13mm×11mm×9mm，密度不均匀，内见多发斑点状高密度钙化影，增强扫描病灶轻度强化；右眼视网膜脱离，玻璃体腔内可见少量积液；眼眶骨质结构未见明显破坏，颅内及眶周淋巴结未见肿大。胸部CT：双肺纹理清晰，未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹膜后淋巴结无肿大。3.病理检查：患儿入院后行右眼玻璃体腔穿刺活检，病理结果示：送检组织中可见小圆细胞增生，细胞核大，核仁明显，胞质少，可见Homer-Wright菊形团结构，免疫组化：Syn（+）、NSE（+）、Ki-67（约30%+），符合视网膜细胞瘤病理特征。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿右眼存在视网膜细胞瘤伴视网膜脱离，目前右眼视力严重受损，右眼眼睑红肿、结膜充血，有眼部不适症状。患儿年龄小，无法准确表达眼部疼痛程度，仅表现为阵发性哭闹、揉眼。生命体征平稳，营养状况中等，睡眠欠佳与眼部不适有关。2.心理社会评估：患儿家长因患儿病情较重，对疾病预后担忧，出现焦虑、紧张情绪，对视网膜细胞瘤的治疗方案、护理要点及疾病相关知识了解甚少。患儿因眼部不适及环境陌生，表现出哭闹、抗拒检查和治疗的行为。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属对患儿照顾周到，支持系统良好。3.安全评估：患儿年龄小，活泼好动，存在眼部外伤的风险；同时，因眼部疾病可能导致视力障碍，增加跌倒、碰撞等意外的风险。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患儿右眼红肿、结膜充血症状减轻，眼部不适得到缓解，哭闹次数减少；患儿家长焦虑情绪有所缓解，掌握疾病的基本相关知识及简单的眼部护理方法；无眼部外伤、跌倒等安全意外发生。2.长期目标（住院期间至出院）：患儿顺利完成治疗计划，病情得到有效控制；患儿营养状况维持良好，体重无明显下降；患儿家长掌握全面的家庭护理知识及康复指导内容，能正确应对患儿出院后的护理需求；患儿及家长心理状态良好，积极配合后续治疗和随访。（二）护理问题与护理计划1.眼部不适：与右眼视网膜细胞瘤、视网膜脱离及结膜充血有关。护理计划：密切观察患儿眼部症状变化，包括眼睑红肿、结膜充血程度及瞳孔区反光情况；遵医嘱给予眼部用药，确保用药准确、及时；采取措施缓解患儿眼部不适，减少哭闹和揉眼动作。2.焦虑：与患儿家长对疾病预后担忧、缺乏疾病相关知识有关。护理计划：主动与患儿家长沟通，耐心解答其疑问，向其讲解疾病的病因、治疗方案、预后及护理要点；鼓励家长表达内心感受，给予心理支持；提供疾病相关的健康教育资料，帮助家长获取更多信息，增强治疗信心。3.知识缺乏：与患儿家长对视网膜细胞瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。护理计划：制定详细的健康教育计划，分阶段向家长讲解疾病相关知识，包括治疗过程中的注意事项、眼部护理方法、营养支持、并发症的预防等；通过示范、提问等方式确保家长理解和掌握相关知识。4.有受伤的风险：与患儿年龄小、活泼好动、眼部疾病导致视力障碍有关。护理计划：保持病室环境安全，清除地面障碍物，床铺加设床档；加强对患儿的巡视，避免患儿独自活动；告知家长注意看护患儿，防止眼部外伤、跌倒等意外发生。5.营养失调的风险（低于机体需要量）：与患儿食欲稍差、治疗期间可能出现的胃肠道反应有关。护理计划：评估患儿的营养状况，制定合理的饮食计划；鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物；密切观察患儿进食情况及体重变化，及时调整饮食方案。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与护理1.眼部症状观察：每日定时观察患儿右眼眼睑红肿、结膜充血程度，使用手电筒观察瞳孔大小、对光反射及瞳孔区反光情况，并做好记录。如发现患儿眼睑红肿加重、结膜充血明显、瞳孔对光反射进一步迟钝或出现眼压升高的表现（如患儿哭闹加剧、眼睑痉挛、眼球突出等），及时报告医生进行处理。入院第3天，患儿右眼结膜充血较前减轻，眼睑红肿有所消退，瞳孔对光反射较入院时无明显变化，继续当前护理措施。2.生命体征监测：每日监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压4次，体温超过37.5℃时每2小时监测1次。患儿入院期间生命体征一直平稳，体温维持在36.5-37.2℃之间，脉搏105-115次/分，呼吸22-26次/分，血压85-95/55-65mmHg，均在正常范围内。3.全身情况观察：观察患儿精神状态、食欲、睡眠及大小便情况。患儿入院初期食欲稍差，睡眠欠佳，通过采取缓解眼部不适的措施及心理安抚后，入院第4天起食欲逐渐改善，能正常进食，睡眠质量也有所提高，大小便正常。（二）用药护理患儿入院后遵医嘱给予右眼*局部滴用妥布霉素滴眼液（0.3%），每日4次，用于预防眼部感染；普拉洛芬滴眼液（0.1%），每日4次，缓解眼部炎症反应。用药前，向患儿家长讲解药物的作用、用法、用量及注意事项，告知家长滴药后要按压患儿内眼角5-10分钟，以减少药物经鼻泪管吸收，避免不良反应。滴药时，协助家长固定患儿头部和身体，避免患儿哭闹、挣扎导致药液外溢或眼部损伤。滴药后观察患儿有无眼部不适反应，如出现眼部刺痛、瘙痒加剧、结膜充血加重等情况，及时报告医生。患儿在用药过程中未出现明显不良反应，眼部炎症反应逐渐减轻。（三）眼部护理1.保持眼部清洁：每日用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭患儿右眼眼睑及睫毛根部的分泌物，动作要轻柔，避免用力摩擦眼部，防止眼部损伤。擦拭时由内眦向外眦擦拭，避免交叉感染。2.避免揉眼：因患儿眼部不适，常有揉眼动作，为防止眼部外伤及加重感染，给患儿佩戴棉质手套，手套要定时更换，保持清洁。同时，加强看护，及时制止患儿的揉眼行为。3.眼部休息：创造安静、舒适的病室环境，避免强光刺激患儿眼部。减少患儿看电视、玩手机等电子产品的时间，保证眼部充分休息。（四）心理护理1.对患儿的心理护理：患儿因年龄小，对医院环境陌生，加上眼部不适，容易出现哭闹、抗拒的情绪。护理人员要主动与患儿沟通交流，通过玩具、动画片等方式转移患儿的注意力，减轻其对医院环境的恐惧。在进行检查和治疗时，动作要轻柔、迅速，避免给患儿造成痛苦。多给予患儿表扬和鼓励，建立良好的护患关系，使患儿逐渐配合护理工作。2.对家长的心理护理：护理人员每日与患儿家长进行沟通，了解其心理状态，耐心解答家长提出的各种疑问。向家长详细介绍视网膜细胞瘤的治疗x、成功案例，增强其治疗信心。鼓励家长表达内心的焦虑和担忧，给予情感支持和安慰。同时，指导家长如何安抚患儿，共同参与到患儿的护理过程中，减轻家长的心理负担。通过沟通和心理支持，患儿家长的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理工作。（五）营养支持护理1.饮食指导：根据患儿的年龄和营养需求，制定合理的饮食计划。给予患儿高热量、高蛋白、高维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。食物要做得软烂、易消化，适合患儿的咀嚼和吞咽能力。避免给患儿食用辛辣、刺激性食物及甜食。2.进食护理：创造轻松愉快的进食环境，鼓励患儿自主进食。对于进食困难的患儿，协助家长进行喂养，避免强迫进食，防止引起患儿反感。进食后及时清洁患儿口腔，保持口腔卫生。3.营养监测：每周测量患儿体重1次，观察患儿的营养状况。患儿入院时体重12.5kg，入院2周后体重增至12.8kg，营养状况维持良好。（六）安全护理1.病室环境安全：保持病室地面清洁、干燥，无积水、无障碍物。床铺高度适宜，加设床档，防止患儿坠床。病室内物品摆放整齐，避免患儿碰撞受伤。2.患儿活动管理：加强对患儿的巡视，每15-30分钟巡视1次，避免患儿独自下床活动。患儿在病室内活动时，家长要全程陪同，防止患儿跌倒、撞伤或眼部受到外伤。3.安全知识宣教：向患儿家长讲解安全护理的重要性，告知家长在照顾患儿过程中要注意的事项，如避免患儿接触尖锐物品、避免用力揉搓患儿眼部等。通过有效的安全护理措施，患儿在住院期间未发生眼部外伤、跌倒等安全意外。（七）治疗配合护理患儿入院后完善相关检查，明确诊断为右眼视网膜细胞瘤（眼内期，GroupC），医生制定了化学治疗联合*局部治疗的方案。化疗方案为长春新碱（VCR）1.5mg/m²，静脉推注，第1天；ka铂（CBP）560mg/m²，静脉滴注，第1天；依托泊苷（VP-16）150mg/m²，静脉滴注，第1-3天，每21天为1个疗程，计划进行6个疗程的化疗，化疗期间联合右眼玻璃体腔注射马法兰。1.化疗前护理：向患儿家长详细介绍化疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。化疗前完善血常规、肝肾功能、凝血功能等检查，确保患儿身体状况符合化疗要求。准备好化疗所需的药物和器材，建立静脉通路，选择粗直、弹性好的血管，采用静脉留置针或PICC置管，避免化疗药物外渗。2.化疗中护理：密切观察患儿的生命体征变化，观察有无化疗药物不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。化疗药物输注过程中，严格控制输液速度，观察输液部位有无红肿、疼痛、外渗等情况。如出现药物外渗，立即停止输液，采取*局部冷敷、封闭等处理措施。患儿在第1个疗程化疗过程中，出现轻微恶心、呕吐，给予静脉滴注维生素B6止吐治疗后症状缓解，未出现明显脱发及骨髓抑制。3.玻璃体腔注射护理：注射前向家长讲解注射的目的、过程及注意事项，协助医生进行眼部消毒，准备好注射所需物品。注射过程中协助固定患儿头部和身体，避免患儿移动。注射后观察患儿眼部有无出血、疼痛、眼压升高等情况，遵医嘱给予抗生素滴眼液预防感染。患儿玻璃体腔注射后未出现明显不良反应。（八）健康教育1.疾病知识宣教：向患儿家长讲解视网膜细胞瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家长对疾病有全面的认识。告知家长定期复查的重要性，复查项目包括眼底检查、眼部B超、CT、血常规、肝肾功能等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。2.家庭护理指导：指导家长出院后如何进行眼部护理，包括保持眼部清洁、避免揉眼、正确滴用眼药水等。告知家长患儿在化疗期间可能出现的不良反应及应对措施，如出现恶心、呕吐时，要少食多餐，给予清淡易消化的食物；出现脱发时，要注意头部保暖，避免受凉。指导家长合理安排患儿的饮食和作息，保证患儿充足的睡眠和营养。3.心理支持指导：鼓励家长保持积极乐观的心态，多与患儿沟通交流，给予患儿更多的关爱和陪伴。告知家长如出现心理压力过大时，可通过与家人、朋友沟通或寻求专业心理医生的帮助来缓解。四、护理反思与改进（一）护理成效患儿在住院期间，经过积极的治疗和精心的护理，右眼红肿、结膜充血症状明显减轻，眼部不适得到缓解，哭闹次数减少。患儿顺利完成了第1个疗程的化疗和玻璃体腔注射治疗，未出现严重的不良反应。患儿营养状况维持良好，体重有所增加。患儿家长的焦虑情绪得到有效缓解，掌握了视网膜细胞瘤的相关知识及家庭护理要点，能积极配合治疗和护理工作。住院期间无眼部外伤、跌倒等安全意外发生。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然向患儿家长进行了疾病知识和家庭护理指导，但在指导过程中，对于化疗期间不良反应的具体应对措施讲解不够详细，部分家长对一些细节问题仍存在疑问。同时，缺乏对患儿出院后长期康复过程中的心理护理指导。2.与患儿的沟通技巧有待提高：患儿年龄小，语言表达能力有限，护理人员在与患儿沟通时，有时不能及时准确地了解患儿的需求和不适，导致在护理过程中不能更好地满足患儿的个性化需