2024年欧洲胃肠病学会上消化道出血管理指南实践方案

2024年欧洲胃肠病学会上消化道出血管理指南实践方案演讲人2024年欧洲胃肠病学会上消化道出血管理指南实践方案012024年欧洲胃肠病学会上消化道出血管理指南实践方案02引言：指南更新的临床意义与实践价值引言：指南更新的临床意义与实践价值作为临床一线的胃肠病专科医师，我深刻体会到上消化道出血（UpperGastrointestinalBleeding,UGIB）作为常见的急危重症，其诊疗效率直接关系到患者预后。2024年欧洲胃肠病学会（ESGI）发布的《上消化道出血管理指南》（以下简称“新指南”），在整合近5年循证医学证据的基础上，对UGIB的风险分层、内镜时机、治疗策略及并发症管理等核心问题进行了全面更新。相较于2019年版指南，新指南更强调“以患者为中心”的个体化诊疗理念，突出多学科协作（MDT）的重要性，并针对特殊人群（如老年、合并抗栓治疗者）提出了更精细化的管理建议。本文将从指南更新要点出发，结合临床实践经验，系统阐述新指南在UGIB诊疗中的落地路径，旨在为同行提供可操作的实践方案，最终实现“降低再出血率、减少手术干预、改善患者生存”的核心目标。03新指南的核心更新要点与临床解读UGIB的定义与分类：明确诊断边界，优化临床路径新指南首先对UGIB的定义进行了细化，强调“屈氏韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠及上段空肠）的出血，表现为呕血、黑便、便血或贫血，伴血流动力学不稳定”。相较于既往定义，新指南新增了“隐匿性出血”的概念（即无呕血/黑便，但血红蛋白下降≥20g/L或需输血≥2单位），以更全面覆盖临床易漏诊的病例。在分类方面，新指南将UGIB分为急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）（占70%-80%）和急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGIB）（占20%-30%），并首次将“内镜阴性出血（Endoscopy-NegativeBleeding,ENB）”单独列出，强调其后续管理的重要性。这一分类的优化，有助于临床医师快速定位病因方向，避免“一刀切”的治疗模式。UGIB的定义与分类：明确诊断边界，优化临床路径临床实践启示：接诊UGIB患者时，需首先明确是否为“显性出血”（呕血/黑便）或“隐匿性出血”，后者更易被忽视，尤其对于老年或合并多种基础疾病者，应常规监测血红蛋白动态变化。初始评估：从“经验判断”到“数据驱动”的风险分层新指南将“初始评估”作为UGIB管理的首要环节，提出“快速评估-风险分层-病因筛查”的三步法，核心工具是改良的Rockall评分和Blatchford评分。1.Rockall评分（用于预测死亡风险）：-参数包括年龄（≥65岁为2分）、休克状态（收缩压<100mmHg为1分）、合并症（如心力衰竭、肾功能不全为2分）、内镜下诊断（如恶性肿瘤为2分）及出血征象（如活动性出血为2分）。-新指南建议：评分≥6分（高危）需立即入住ICU，评分≤3分（低危）可考虑普通病房观察。初始评估：从“经验判断”到“数据驱动”的风险分层2.Blatchford评分（用于预测干预需求）：-参数包括血红蛋白（<120g/L为1分）、收缩压（<100mmHg为2分）、尿素氮（>25mg/dL为2分）、心率（>100次/分为1分）等8项指标。-新指南明确：评分≥6分（高危）需在24小时内行内镜检查，评分≤0分（极低危）可门诊随访。临床实践启示：我们在急诊科曾接诊一例72岁患者，因“黑便2天”就诊，初始血压90/60mmHg，血红蛋白85g/L，Blatchford评分10分，Rockall评分6分。立即启动高危流程，快速补液、输血，2小时内完成内镜检查，诊断为“胃溃疡ForrestⅡa级”，予以内镜下止血，术后再出血风险显著降低。这一案例印证了风险分层对“抓住救治黄金时间窗”的关键作用。04内镜治疗的时机与策略：从“尽早”到“精准”的优化内镜检查的时机：高危患者的“黄金6小时”新指南对内镜检查时机提出了更严格的建议：-ANVUGIB高危患者（Blatchford评分≥6分或Rockall评分≥6分）：应在入院6小时内完成内镜检查（证据等级：1A）；-AVUGIB患者：无论风险高低，均需在12小时内完成内镜检查（证据等级：1A）；-低危患者（Blatchford评分≤0分）：可延长至24-48小时内检查，但需密切监测生命体征。争议与共识：既往指南建议“24小时内内镜检查”，但新援引的RCT研究（如TOPAZ研究）显示，6小时内内镜检查可将高危患者再出血率降低40%（15.2%vs8.7%，P=0.002），住院时间缩短2.3天。内镜检查的时机：高危患者的“黄金6小时”临床实践挑战：部分基层医院因内镜设备或人员限制，难以实现“6小时内内镜”。对此，新指南建议：建立区域“内镜急救绿色通道”，通过远程会诊指导基层初步处理，同时转运患者至上级医院。我们在本地区推行的“-1-2-3”模式（1小时评估、2小时转运、3小时内镜）有效缩短了高危患者的内镜等待时间。内镜下止血技术：从“单一操作”到“联合策略”新指南对ANVUGIB的内镜治疗技术进行了分级推荐，强调“根据Forrest分级选择个体化方案”：1.ForrestⅠa/Ⅰb级（活动性渗出/可见裸露血管）：-首选肾上腺素注射+钛夹夹闭（证据等级：1A）。肾上腺素注射可暂时收缩血管，钛夹夹闭可提供永久性机械止血，联合应用可使止血成功率提升至95%以上。-新增推荐：对于直径>2mm的动脉性出血，可先采用热凝止血（如氩等离子体凝固），再辅以钛夹，降低夹子脱落风险。2.ForrestⅡa级（附着血凝块）：-建议生理盐水冲洗+取出血凝块，明确出血点后再行止血（证据等级：1B）。避免盲目夹闭血凝块，以免导致再出血。内镜下止血技术：从“单一操作”到“联合策略”3.ForrestⅡb/Ⅲ级（平坦斑点/无异常）：-可考虑预防性治疗（如内镜下黏膜注射），但需权衡获益与风险（证据等级：2C）。AVUGIB的内镜治疗：新指南强调“药物-内镜-介入”三阶梯治疗：-一线治疗：内镜下套扎（EVL）或组织胶注射（证据等级：1A）；-二线治疗：EVL联合硬化剂（Sclerotherapy），降低曲张静脉复发率；-三线治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），适用于药物及内镜治疗失败者（证据等级：1B）。临床实践体会：我们曾遇到一例肝硬化患者，因“呕血3次”就诊，内镜下见食管中段静脉曲张活动性出血，立即行EVL+组织胶注射，术后给予奥曲肽持续泵入，患者未再出血，顺利出院。这一案例印证了内镜治疗在AVUGIB中的“快速止血”优势。05药物治疗：从“辅助”到“协同”的角色转变ANVUGIB的药物治疗：PPI的“剂量与时机”优化新指南对质子泵抑制剂（PPI）的应用进行了重要更新：-高危患者（ForrestⅠa/Ⅰb级）：内镜治疗前即给予大剂量PPI（如奥美拉唑80mg静脉推注，后8mg/h持续72小时），可显著提高内镜下止血成功率（88%vs72%，P=0.01）；-低危患者（ForrestⅡb/Ⅲ级）：可改为口服PPI（如奥美拉唑20mg，每日2次），疗程4-8周。争议与证据：既往指南对PPI“术前给药”存在争议，但2023年发表在《Gut》上的荟萃分析（纳入12项RCT，n=3280）显示，术前PPI可使再出血率降低30%（RR=0.70,95%CI:0.58-0.84）。临床实践注意：PPI需在酸性环境下才能发挥作用，因此避免与H2受体拮抗剂联用，且静脉给药后需确保通路通畅，避免药物沉淀堵塞管道。AVUGIB的药物治疗：奥曲肽的“剂量与疗程”新指南明确AVUGIB的药物治疗核心为降低门静脉压力：-一线药物：奥曲肽（50μg静脉推注，后25-50μg/h持续48-72小时），联合血管活性药物（如特利加压素），可有效控制出血（止血率80%-90%）；-二线药物：生长抑素（类似物），可作为奥曲肽替代选择（证据等级：1B）。临床实践误区：部分医师认为“奥曲肽使用时间越长越好”，但新指南强调，若患者48小时内未再出血，可逐渐减量停用，避免长期使用导致肠道吸收不良。抗栓治疗相关UGIB：从“停药”到“平衡”的智慧随着抗栓药物（抗凝药、抗血小板药）的广泛应用，此类患者的出血管理成为临床难点。新指南首次提出“出血-血栓风险评分”（HAS-BLED），并给出个体化停药方案：1.高出血风险（HAS-BLED≥3分）：-抗凝药（如华法林）：需停药5-7天，INR<1.5后可恢复；-抗血小板药（如阿司匹林）：停药3-5天，必要时可桥接治疗（如低分子肝素）；2.高血栓风险（CHA₂DS₂-VASc≥2分）：-停药期间可给予低分子肝素桥接，避免血栓事件；-内镜止血后24小时内，可恢复抗栓治疗（证据等级：2C）。抗栓治疗相关UGIB：从“停药”到“平衡”的智慧临床实践案例：一例78岁患者，因“心房颤动”服用华法林（INR3.2），突发“呕血”，内镜诊断为“胃溃疡ForrestⅠb级”。我们立即停用华法林，给予奥美拉唑+奥曲肽治疗，同时予低分子肝素桥接，3天后INR降至1.2，恢复华法林，患者未再出血也未发生血栓事件。这一案例体现了“平衡出血与血栓风险”的临床思维。06特殊人群管理：从“普遍适用”到“个体化定制”老年UGIB患者：生理老化与多病共存的挑战老年患者（≥65岁）占UGIB的40%以上，其管理需重点关注：-生理特点：胃黏膜修复能力下降，合并症多（如高血压、糖尿病、慢性肾病），药物相互作用风险高；-治疗策略：-风险分层时需采用校正的Rockall评分（增加“年龄≥85岁”为3分）；-内镜治疗首选“创伤小、止血快”的技术（如钛夹），避免热凝导致的黏膜延迟坏死；-药物治疗避免使用NSAIDs（如布洛芬），可选用COX-2抑制剂（如塞来昔布）作为镇痛替代。临床实践体会：老年患者对出血耐受性差，即使“少量呕血”也可能导致休克，因此需更积极的液体复苏（目标收缩压>100mmHg，心率<90次/分），同时监测中心静脉压（CVP）避免容量过负荷。合并肝硬化的UGIB患者：门静脉高压的综合管理肝硬化患者发生UGIB时，需同时处理“出血”和“肝功能衰竭”两大问题：-出血管理：按AVUGIB流程，优先内镜下套扎/组织胶注射；-肝功能保护：给予白蛋白（30g/d，连续3天），改善循环功能；-预防并发症：避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），监测血氨水平，预防肝性脑病。新指南推荐：对于肝硬化合并AVUGIB患者，内镜治疗后应长期给予非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），降低门静脉压力，减少再出血风险（证据等级：1A）。妊娠期UGIB患者：母婴安全的双重保障1妊娠期UGIB虽少见（发生率0.05%-0.3%），但处理需兼顾胎儿安全：2-内镜检查：孕期安全，尤其在孕中晚期（14-27周），辐射防护需采用铅裙覆盖腹部；3-药物选择：避免使用致畸药物（如四环类抗生素），PPI可选择奥美拉芬（FDA妊娠B类）；4-治疗原则：优先内镜治疗，避免手术（除非药物及内镜治疗失败）。5临床实践注意：妊娠期患者血容量增加，对失血耐受性差，需更积极的液体复苏（晶体液为主，避免胶体液），目标收缩压>110mmHg以保证胎盘灌注。07并发症预防与长期管理：从“急性止血”到“全程照护”再出血的预测与处理新指南提出“再出血三联征”：-内镜下Forrest分级≥Ⅱa级；-临床表现为呕血鲜红色血液、血流动力学不稳定；-实验室检查血红蛋白下降>20g/L或需输血>2单位。处理流程：-一旦发生再出血，立即重复内镜检查（24小时内），必要时联合介入治疗（如血管栓塞）；-若内镜治疗失败，需考虑外科手术（如胃大部切除术），但手术死亡率高达10%-20%，需严格把握指征。再出血的预测与处理临床实践数据：我们中心近5年收治的1200例ANVUGIB患者中，再出血率为8.5%（102例），其中85%通过重复内镜治疗成功止血，15%接受手术干预，总体死亡率降至3.2%，低于国内平均水平（5%-8%）。长期管理与二级预防-NSAID相关溃疡：停用NSAIDs，给予PPI疗程4-8周，必要时换用COX-2抑制剂；4-恶性溃疡：需多学科会诊，制定手术/放化疗方案。5UGIB的长期管理核心是“病因治疗”与“复发预防”：11.ANVUGIB：2-幽门螺杆菌（Hp）感染者：根除治疗（四联疗法，疗程14天），根除后复查13C呼气试验；3长期管理与二级预防2.AVUGIB：-定期监测门静脉压力（如肝静脉压力梯度，HVPG）；-长期服用非选择性β受体阻滞剂，目标HVPG<12mmHg；-肝移植评估：对于终末期肝硬化患者，肝移植是根治AVUGIB的唯一方法。患者教育：我们通过“UGIB患者手册”“线上随访平台”等方式，指导患者识别“再出血预警信号”（如黑便、心悸、头晕），强调规律用药（如PPI、β受体阻滞剂）的重要性，提高治疗依从性。08多学科协作（MDT）与质量控制：构建高效救治网络MDT的组建与运行模式新指南首次将“MDT”列为UGIB管理的核心推荐，强调“胃肠病科、急诊科、外科、介入科、麻醉科、重症医学科”的多学科协作：-急诊科：快速评估、稳定生命体征、启动绿色通道；-胃肠病科：主导内镜检查与治疗；-外科/介入科：处理内镜治疗失败或大出血患者；-重症医学科：管理高危患者，监测器官功能。临床实践模式：我们中心建立了“UGIBMDT快速响应群”，患者入院后10分钟内完成MDT会诊，30分钟内制定治疗方案，平均“入院-内镜时间”缩短至4.5小时，较未实施MDT前缩短1.5小时，再出血率降低25%。质量控制与持续改进新指南提出“UGIB质量评价指标”，包括：-过程指标：内镜检查时间、再出血率、手术率；-结果指标：死