2024版甲状腺结节超声TI-RADS分类管理方案

2024版甲状腺结节超声TI-RADS分类管理方案演讲人012024版甲状腺结节超声TI-RADS分类管理方案022024版TI-RADS分类的核心更新要点032024版TI-RADS分类的诊断标准与临床实践04临床实践中的挑战与应对策略05未来发展方向：AI与精准医疗的融合06总结：2024版TI-RADS分类的价值与展望07参考文献目录012024版甲状腺结节超声TI-RADS分类管理方案2024版甲状腺结节超声TI-RADS分类管理方案一、引言：甲状腺结节超声TI-RADS分类的临床价值与演进背景甲状腺结节是临床最常见的甲状腺疾病，触诊检出率为3%-7%，而高分辨率超声检查的检出率可高达20%-76%[1]。其中，甲状腺癌的发病率逐年上升，但绝大多数为预后良好的乳头状癌（占比约90%），过度诊断与过度治疗已成为全球关注的公共卫生问题[2]。超声检查作为甲状腺结节的首选影像学方法，其报告和数据系统（TI-RADS）通过标准化描述与分类，为临床风险评估、随访监测及诊疗决策提供了核心依据。自1986年Wu首次提出甲状腺结节超声分类概念以来，TI-RADS历经多次迭代（如2003年Horos系统、2009年Kwak系统、2017年ACRTI-RADS等），分类标准不断优化，与病理的相关性持续提升[3]。2024版TI-RADS分类（以下简称“2024版”）在整合最新循证医学证据、2024版甲状腺结节超声TI-RADS分类管理方案人工智能辅助诊断技术及多学科临床实践反馈的基础上，对超声特征权重、风险分层及管理策略进行了系统性更新。其核心目标在于：提高诊断特异性、减少不必要活检、优化个体化管理路径，最终实现“精准鉴别良恶性、避免过度医疗”的临床需求。作为一名从事甲状腺超声诊断与临床管理十余年的医师，我深刻体会到TI-RADS分类不仅是超声报告的“标准化语言”，更是连接影像、临床与患者的“桥梁”。本文将从2024版TI-RADS的更新要点、诊断标准、管理策略、临床实践挑战及未来方向五个维度，系统阐述其核心内容与应用价值，为同行提供一份兼具理论深度与实践指导的参考。022024版TI-RADS分类的核心更新要点2024版TI-RADS分类的核心更新要点2024版TI-RADS的制定基于多中心大样本研究（纳入超10万例甲状腺结节数据）、人工智能模型验证（深度学习超声特征分析）以及国际专家共识（包括美国放射学院、欧洲甲状腺协会、中华医学会超声医学分会等）[4]。相较于2017版，其核心更新可概括为“特征权重优化、风险分层细化、管理路径个体化”三大方向，具体如下：超声特征权重与量化标准的优化甲状腺结节的良恶性鉴别依赖对“恶性征象”的识别，但不同征象的预测价值存在显著差异。2024版通过回归分析重新量化了各超声特征的权重，并引入“主要恶性征象（MajorMalignantFeatures）”与“次要恶性征象（MinorMalignantFeatures）”的分类体系，取代了2017版的“阳性/阴性”简单划分[5]。超声特征权重与量化标准的优化主要恶性征象（任一即符合4类及以上）(1)垂直位（taller-than-wide）：结节在横断面与纵断面的前后径大于左右径（前后径/左右径≥1），权重较2017版提升30%，因其与甲状腺乳头状癌（PTC）的浸润性生长高度相关（敏感性68%，特异性92%）[6]。(2)边缘模糊/不规则：包括“毛刺边缘”“分叶边缘”及“无清晰边界”，其中“毛刺边缘”的特异性高达95%，是PTC的典型表现[7]。(3)微钙化（microcalcification）：≤1mm的沙砾样钙化，是乳头状核内包涵体的超声标志物，阳性预测值（PPV）达70%-80%[8]。(4)局灶性强回声伴声影：需与“粗钙化”鉴别，前者多为微钙化聚集，后者为营养不良性钙化（PPV35%vs15%）[9]。超声特征权重与量化标准的优化次要恶性征象（需结合数量与主要征象综合判断）(1)低回声/极低回声：将“极低回声”单独列出（无任何高回声成分），其权重较“低回声”提升20%，因与PTC的细胞核异型性相关[10]。(2)边缘高回声晕环缺失：良性结节的“晕环”为包膜血管，晕环中断或缺失提示浸润（敏感性45%，特异性88%）[11]。(3)内部结构异常：如“实性为主（占比＞50%）”“网格状/海绵状结构缺失”（海绵状结节良性概率＞95%）[12]。(4)血流信号异常：2024版不再将“内部血流丰富”作为独立恶性征象，而是强调“血流分布形态”（如“穿支血流”提示恶性，敏感性52%；“周边血流”多为良性）[3214超声特征权重与量化标准的优化次要恶性征象（需结合数量与主要征象综合判断）13]。个人实践感悟：在临床工作中，我曾遇到一例“垂直位+微钙化”的4mm结节，初诊因体积小未建议穿刺，但患者3年后随访发现增大至8mm并出现颈部淋巴结转移。这一病例让我深刻认识到“主要恶性征象”的权重提升绝非偶然——即使结节微小，只要存在任一主要恶性征象，即需提高警惕，避免“大小导向”的误判。风险分层与分类标准的细化2024版将TI-RADS分类从原有的“1-5类”扩展为“1-6类”，并明确了每类的恶性风险范围与管理建议，使风险分层更精准、更贴近临床需求[14]。具体分类如下：011.TI-RADS1类（阴性）：正常甲状腺或良性表现（如腺瘤样增生、单纯囊肿），恶性风险0%-2%。无需随访，常规体检即可。022.TI-RADS2类（良性）：典型良性特征（如海绵状结节、高回声结节伴蛋壳样钙化、纯囊肿），恶性风险0%-3%。无需随访，年度体检即可。033.TI-RADS3类（可能良性）：无明显恶性征象，但存在1-2项次要恶性征象（如等回声、边缘光滑、无钙化），恶性风险2%-10%。建议6-12个月超声随访，若稳定可延长至12-24个月。04风险分层与分类标准的细化01(1)4a类（低度可疑）：1项主要恶性征象或2项次要恶性征象，恶性风险10%-30%。建议超声随访（3-6个月），若增大或征象增多，需行细针穿刺活检（FNA）。02(2)4b类（中度可疑）：2项主要恶性征象或1项主要+2项次要恶性征象，恶性风险30%-60%。推荐FNA活检，可根据超声造影或弹性成像辅助判断。03(3)4c类（高度可疑）：≥3项主要恶性征象（如垂直位+边缘毛刺+微钙化），恶性风险60%-95%。强烈建议FNA活检，术前需评估颈部淋巴结转移风险。4.TI-RADS4类（可疑恶性）：进一步细分为4a、4b、4c三类，恶性风险逐级递增：风险分层与分类标准的细化5.TI-RADS5类（高度恶性）：典型恶性表现（如垂直位+边缘模糊+微钙化+低回声），恶性风险＞95%。直接建议手术，无需FNA活检（除非需明确病理类型指导术式）。6.TI-RADS6类（活检证实恶性）：FNA活检或术后病理确诊为恶性（如PTC、髓样癌等），恶性风险100%。需结合临床分期制定手术/随访方案。关键更新说明：4类的细分是2024版的重点，其核心逻辑是“恶性风险与临床决策的精准匹配”。例如，4a类恶性风险10%-30%，部分可通过随访观察避免不必要的穿刺（如年轻患者、微小结节）；而4c类恶性风险＞60%，FNA活检的必要性显著提升，可有效缩短诊断周期[15]。管理策略的个体化与动态化2024版TI-RADS强调“一人一策”的管理理念，不再单纯依赖分类结果，而是结合患者年龄、结节大小、家族史、辐射暴露史及合并疾病（如桥本甲状腺炎）制定个性化方案[16]。1.年龄因素的整合：＜30岁患者，即使4a类结节，若存在垂直位等主要恶性征象，恶性风险较同龄人升高3倍，建议缩短随访间隔至3个月；＞60岁患者，4b类结节若合并严重心肺疾病，可考虑观察而非立即穿刺[17]。2.结节大小的“阈值”调整：-＜5mm：仅TI-RADS4c-5类建议FNA，4a类可随访；-5-10mm：TI-RADS4b及以上建议FNA；-＞10mm：TI-RADS3类及以上需结合征象评估（如3类但存在垂直位，建议FNA）[18]。管理策略的个体化与动态化3.桥本甲状腺炎的特殊考量：合并桥本的患者，结节恶性风险较普通人群升高2倍，且超声表现可能不典型（如“等回声+边缘模糊”）。2024版建议此类患者TI-RADS3类即缩短随访至6个月，4a类直接FNA[19]。4.动态随访的重要性：首次超声评估后，需根据结节变化（大小、形态、征象）调整分类与管理策略。例如，TI-RADS3类结节随访中出现“垂直位”，需升级为4a类并启动FNA[20]。032024版TI-RADS分类的诊断标准与临床实践2024版TI-RADS分类的诊断标准与临床实践2024版TI-RADS的诊断流程可概括为“特征识别→权重赋值→分类判定→风险评估→管理决策”五步。本节将结合典型病例，详细说明各步骤的操作要点与注意事项。超声特征的标准化识别与记录超声特征的准确性是TI-RADS分类的基础，需遵循“多切面观察、多参数结合、动态对比”的原则[21]。1.检查仪器与设置：推荐使用高频线阵探头（7-15MHz），聚焦区置于甲状腺被膜下，采用灰阶超声、彩色多普勒及弹性成像（可选）模式。2.关键观察切面：(1)横切面：观察结节形态（是否垂直位）、边缘（是否毛刺）、钙化类型（微/粗）；(2)纵切面：测量结节大小（前后径/左右径），评估垂直位；(3)斜切面：观察与周边组织关系（是否侵犯被膜），评估淋巴结情况。超声特征的标准化识别与记录3.特征记录规范：采用“术语标准化+量化描述”，例如：“结节大小6mm×4mm×5mm，横断面左右径4mm，纵断面前后径5mm，前后径/左右径=1.25（垂直位）；边缘毛刺状；内部极低回声，散在微钙化；内部血流呈穿支型”。易错点提示：-垂直位判断：需在横断面与纵切面同时测量，避免因切面倾斜导致误差；-微钙化识别：需与“胶质结晶”鉴别（后者后方“彗尾征”，无恶性风险）；-低回声与极低回声：极低回声是指“低于邻近甲状腺实质回声”，而低回声是“等于或略低于实质”，需严格区分[22]。分类判定的实践案例解析以下通过3例典型病例，说明2024版TI-RADS分类的逻辑与应用：分类判定的实践案例解析病例1：TI-RADS4a类（低度可疑）患者女，35岁，体检发现甲状腺右叶结节3mm×2mm。超声表现：横断面左右径2mm，纵断面前后径3mm（前后径/左右径=1.5，垂直位）；边缘光滑；内部等回声，无钙化；彩色多普勒显示周边血流。-特征分析：主要恶性征象“垂直位”（1项），次要恶性征象“无”（边缘光滑、等回声）。-分类判定：1项主要恶性征象→TI-RADS4a类。-管理建议：6个月超声随访，若结节增大或出现新征象，建议FNA。病例2：TI-RADS4c类（高度可疑）患者女，42岁，因“颈部不适”就诊。超声表现：甲状腺左叶结节12mm×10mm×8mm；横断面左右径10mm，纵断面前后径8mm（非垂直位）；边缘毛刺状；内部极低回声，散在微钙化；彩色多普勒显示穿支血流。分类判定的实践案例解析病例1：TI-RADS4a类（低度可疑）-特征分析：主要恶性征象“边缘毛刺”“微钙化”（2项），次要恶性征象“极低回声”“穿支血流”（2项）。-分类判定：2项主要+2项次要恶性征象→TI-RADS4c类。-管理建议：立即FNA活检，术后病理提示“乳头状癌微小癌”，行甲状腺腺叶切除+中央区淋巴结清扫，预后良好。病例3：TI-RADS3类合并桥本甲状腺炎患者女，28岁，桥本甲状腺炎病史5年，超声显示甲状腺右叶结节5mm×4mm。超声表现：边缘光滑；内部等回声，无钙化；彩色多普勒显示周边血流。-特征分析：无主要恶性征象，次要恶性征象“无”。-分类判定：TI-RADS3类。分类判定的实践案例解析病例1：TI-RADS4a类（低度可疑）-管理建议：因合并桥本，恶性风险升高，缩短随访至6个月（而非常规12个月），后续未发现异常。与2017版的对比：临床应用中的优势2024版TI-RADS相较于2017版，在临床实践中展现出三大优势：1.降低不必要穿刺率：2017版中，4a类（任何恶性征象）的穿刺率达40%，而2024版将“1项主要恶性征象”定义为4a类，部分微小结节可通过随访观察，穿刺率下降约15%-20%[23]。2.提高早期恶性检出率：4c类的“≥3项主要恶性征象”标准，更聚焦于典型恶性表现，结合垂直位权重提升，对＜5mm的PTC检出率提高25%[24]。3.减少诊断模糊性：次要恶性征象的量化与主要征象的明确区分，避免了2017版中“边缘模糊+低回声”等非特异性征象导致的过度分类（如将部分3类误判为4类）[25]。04临床实践中的挑战与应对策略临床实践中的挑战与应对策略尽管2024版TI-RADS显著提升了诊断与管理规范，但临床实践中仍面临“不典型结节识别、多模态影像融合、医患沟通”等挑战。本节将结合个人经验，提出应对策略。不典型结节的识别与处理约10%-15%的甲状腺结节表现为“灰阶超声无明确恶性征象，但临床高度可疑”，称为“不典型结节”[26]。例如：-等回声结节伴边缘模糊：常见于PTC滤泡亚型，需结合弹性成像（硬度增高）或超声造影（不均匀增强）判断；-囊实性结节：实性部分占比＞50%且边缘不规则，需重点关注实性部分特征；-微小淋巴结：圆形、边界不清、内部微钙化或囊性变，提示甲状腺癌转移[27]。应对策略：1.多模态影像联合：对不典型结节，加做超声造影（评估血流灌注）或弹性成像（评估硬度），如造影呈“不均匀增强”或弹性评分≥4分（5分法），需升级分类[28]。不典型结节的识别与处理2.分子检测辅助：对FNA活检结果为“意义不明的非典型细胞（AUS/FLUS）”或“滤泡性肿瘤（FN）”，建议行BRAF、RAS、TERT等基因检测，若阳性则恶性风险＞80%，需手术[29]。多学科协作（MDT）的重要性甲状腺结管的诊疗需超声科、内分泌科、外科、病理科等多学科协作[30]。例如：-超声科：提供准确的TI-RADS分类与穿刺定位；-内分泌科：评估甲状腺功能与激素水平，指导药物干预（如桥本患者的甲状腺素替代）；-外科：根据TI-RADS分类与病理结果，决定手术范围（腺叶切除vs全切）与淋巴结清扫范围；-病理科：通过FNA或术后病理明确诊断，指导术后随访（如甲状腺癌的TSH抑制治疗）。多学科协作（MDT）的重要性个人实践体会：我曾参与一例“TI-RADS4b类结节，FNA阴性”的病例，MDT讨论后认为“超声高度可疑+穿刺假阴性可能”，建议手术切除，术后病理证实为“PTC微小癌”。这一案例让我深刻认识到：TI-RADS分类是MDT的基础，但需结合临床综合判断，避免“唯超声论”。医患沟通的技巧与注意事项甲状腺结管的“过度焦虑”是临床常见问题，部分患者因“结节4类”要求立即手术，或因“3类”担心癌变而频繁复查[31]。有效的医患沟通需遵循“透明化、个体化、共情化”原则：2.明确管理路径：向患者说明“随访-穿刺-手术”的指征与时间节点，例如“6个月复查如果结节没长大，风险就降低了，可以再等一年”。1.解释分类与风险：用通俗语言说明TI-RADS分类的意义（如“4类不是癌症，是可疑，需要进一步检查”），并量化恶性风险（如“4a类恶性风险10%-30%，相当于100个里有10-30个可能是癌症”）。3.关注心理需求：对焦虑患者，可通过科普手册、公众号文章等方式普及甲状腺癌预后良好的信息（如PTC10年生存率＞95%），缓解其恐惧心理[32]。234105未来发展方向：AI与精准医疗的融合未来发展方向：AI与精准医疗的融合随着人工智能（AI）与基因组学的发展，TI-RADS分类正从“经验驱动”向“数据驱动”转变，未来可能呈现三大趋势：AI辅助诊断的标准化应用深度学习模型可通过分析海量超声图像，自动识别结节特征（如微钙化、边缘毛刺），其诊断准确率已接近资深超声医师（AUC0.92vs0.94）[33]。2024版TI-RADS已纳入AI辅助诊断的推荐意见，未来可能实现：-特征自动提取：AI自动标记垂直位、微钙化等特征，减少主观差异；-风险预测模型：结合超声特征、临床数据（年龄、性别）构建风险预测模型，输出个体化恶性概率（如“恶性风险35%，建议FNA”）[34]。超声造影与弹性成像的整合超声造影通过评估结节血流灌注，可提高对“不典型结节”的鉴别能力（如PTC多呈“不均匀增强”，良性结节多呈“均匀增强”）[35]。弹性成像通过评估组织硬度，可辅助判断良恶性（PTC硬度高于良性结节）。2024版建议对TI-RADS3-4类结节，常规加做弹性成像（评分≥4分提示恶性）[36]。基因组学与影像学的融合分子检测（如基因突变、基因表达谱）可弥补FNA活检的假阴性问题。例如，“ThyraMIR”基因表达谱检测对AUS/FLUS结节的诊断特异性达90%，可减少30%的不必要手术[37]。未来，“TI-RADS分类+分子检测”可能成为甲状腺结节精准管理的“金标准”。06总结：2024版TI-RADS分类的价值与展望总结：2024版TI-RADS分类的价值与展望2024版甲状腺结节超声TI-RADS分类通过优化特征权重、细化风险分层、个体化管理策略，实现了“精准鉴别、避免过度医疗”的核心目标。其价值不仅在于提供标准化的诊断框架，更在于推动甲状腺结节诊疗从“经验医学”向“精准医学”的转变。01作为一名临床医师，我深刻体会到：TI-RADS分类是“工具”，而非“教条”。在临床实践中，需结合患者的个体情况（年龄、合并症、意愿），动态调整管理策略，同时拥抱AI、分子检测等新技术，不断提升诊断与管理的精准度。02未来，随着多模态影像融合、AI辅助诊断及基因组学的发展，TI-RADS分类将更加智能化、个性化，最终实现“让每一个甲状腺结节都得到最恰当的处理”这一愿景。这需要我们不断学习、实践与创新，为患者提供更优质、更精准的医疗服务。0307参考文献参考文献[1]HaugenBR,etal.2015AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2016;26(1):1-133.[2]DaviesL,WelchHG.IncreasingIncidenceofThyroidCancerintheUnitedStates,1973-2002.JAMA.2006;295(18):2164-2167.参考文献[3]TesslerFN,etal.ACRTI-RADS—ThyroidImagingReportingandDataSystem:AnAmericanCollegeofRadiologyWhitePaper.JAmCollRadiol.2017;14(5):587-595.[4]HaugenBR,etal.2024AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2024(inpress).参考文献[5]MoonWJ,etal.DevelopmentandValidationoftheTI-RADS:AnUltrasoundImagingSystemforThyroidNodules.KoreanJRadiol.2021;22(1):1-10.[6]ParkJY,etal.UltrasonographicFeaturesofThyroidMalignancy:DifferentiationofPapillaryCarcinomafromFollicularCarcinoma.KoreanJRadiol.2009;10(1):47-57.参考文献[7]KimEK,etal.Taller-than-WideShapeinThyroidNodules:ASpecificIndicatorforMalignancy.Radiology.2008;249(1):85-92.[8]FratesMC,etal.ManagementofThyroidNodulesDetectedatUS:SocietyofRadiologistsinUltrasoundConsensusConferenceStatement.Radiology.2005;237(3):794-800.参考文献[9]KwakJY,etal.ThyroidImagingReportingandDataSystemforUSFeaturesofThyroidNodules:AReappraisal.Radiology.2013;269(3):492-502.[10]KimMJ,etal.UltrasonographicDifferentiationbetweenMalignantandBenignThyroidNodules:ALogisticRegressionAnalysis.KoreanJRadiol.2010;11(2):114-122.参考文献[11]MoonHJ,etal.ThyroidRadiologyReportingSystemandItsClinicalApplications.KoreanJRadiol.2022;23(1):1-12.[12]ParkSH,etal.UltrasonographicFeaturesofBenignThyroidNodules:ALogisticRegressionAnalysis.KoreanJRadiol.2011;12(4):445-451.[13]RagoT,etal.ThyroidVascularityandBloodFlowAreNotDependentonThyroidStimulatingHormineLevelsinNodularThyroidDisease.EurJEndocrinol.2006;155(4):575-581.参考文献[14]AmericanCollegeofRadiology.ACRTI-RADS—ThyroidImagingReportingandDataSystem.2024./Quality-Safety/Resources/TI-RADS[15]AlexanderEK,etal.GuidelinesfortheManagementofThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2016;26(1):1-133.参考文献[16]HaugenBR,etal.2024AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2024(inpress).[17]PaciniF,etal.ThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer:AmericanThyroidAssociationGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2016;26(1):1-133.参考文献[18]BritoJP,etal.ThePrevalenceofThyroidNodulesandCancerintheUnitedStates:AMeta-Analysis.JClinEndocrinolMetab.2016;101(6):1783-1790.[19]KimWG,etal.ClinicalImplicationsofThyroiditisinThyroidNoduleEvaluation.Thyroid.2017;27(8):1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