南宁某医院医疗信息化安全管理与应急响应规范

[南宁某医院]医疗信息化安全管理与应急响应规范第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[南宁某医院]医疗信息化系统安全事件，提升医院应对信息安全突发事件的应急能力，健全医疗信息化安全管理与应急响应机制，最大程度地减少事件对[居民]生命健康、财产安全、医疗秩序以及[社会]稳定造成的损害，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及政策文件，结合[南宁某医院]医疗信息化建设与管理实际，制定本规范。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗信息化安全管理与应急响应领导小组（以下简称领导小组），全面负责医院医疗信息化安全事件的应对处置工作。建立健全统一指挥、分级负责的指挥体系，形成快速反应机制，确保安全事件信息及时发现、迅速报告、有效指挥、果断处置，实现全流程高效联动。

2.分级负责与属地管理。遵循医院内部管理架构和职责分工，实行分级负责制。领导小组统一协调，各相关部门、科室依据职责分工和事件级别，在各自管辖范围内承担相应的应急响应责任。事件处置工作以医院管辖范围为界，落实属地管理原则，确保责任明确、措施到位。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主、防治结合的方针，定期开展医疗信息化系统安全风险评估、隐患排查和脆弱性分析，强化安全监测预警。加强安全事件发生前的研判，建立早发现、早报告、早研判、早处置的闭环管理机制，将安全风险控制在萌芽状态，最大限度减少事件发生概率和影响范围。

4.系统联动与群防群控。建立覆盖医院信息系统、网络、数据、终端等全要素的安全防护体系，加强部门间、系统间信息共享与协同联动。动员和组织医院全体员工积极参与医疗信息化安全防护工作，形成全员参与、群防群治的安全管理格局，提升整体安全防护能力。

5.区分性质与依法处置。根据安全事件的性质、影响范围和严重程度，采取差异化的应急处置措施。处置工作必须严格遵守国家相关法律法规和医院规章制度，依法依规保护患者、医务人员及其他相关人员的合法权益，做到处置过程公开、透明、公正，确保各项措施合情、合理、合法。

第三条适用范围

本规范适用于[南宁某医院]医疗信息化系统安全事件的应急处置工作。本规范所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院公共财产受到损失，[南宁某医院]医疗秩序、正常工作秩序受到影响，以及[社会]声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或周边发生的涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体罢诊、罢工等群体性事件，各种邪教的非法传教活动、政治性破坏活动，[居民]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院和周边社区稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医务人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，安全生产事故，医院重大交通安全事故，大型群体活动公共安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成医院[居民]健康严重损害的食品卫生安全、疫病传染等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对医院[居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：针对医院信息系统、网络、数据、终端等发生的黑客攻击、病毒入侵、勒索软件、数据泄露、系统瘫痪等事件，以及利用网络发布有害信息，进行破坏性活动等事件。

7.考试安全类突发事件。在医院组织的涉及信息系统应用的考试或评估中，在命题管理、系统测试、数据管理、考试实施等环节出现的泄密事件，以及在考试实施过程中发生的系统故障、网络中断等严重影响考试公平公正的事件。

8.其他影响安全稳定的公共事件。包括但不限于：影响医院正常医疗秩序、工作秩序的重大舆情事件，重要设备设施故障，以及无法归入上述类别但对医院医疗信息化安全构成重大威胁的事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[南宁某医院]成立医疗信息化安全管理与应急响应领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室，设立社会安全类、重大治安刑事类、事故灾害类、公共卫生类、自然灾害类、网络与信息安全类、考试安全类、信息工作等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管信息化工作的副院长、分管医疗工作的副院长

成员：医院办公室、医务科、护理部、信息科、院感科、保卫科、后勤保障部、相关临床科室负责人、相关职能部门负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[南宁某医院]医疗信息化安全事件的应急响应行动，下达应急处置指令，协调资源，决定重大事项，并对事件处置工作进行总体督导。

第六条领导小组办公室及主要职责

领导小组办公室设在医院信息科，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、分析和上报医疗信息化安全事件信息，及时传达领导小组的决策和指令；组织协调各工作组开展工作；收集整理事件处置过程中的各类资料，提出改进措施；对事件处置工作进行督导、检查和评估，总结经验教训。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗信息化安全事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组

组长：由分管医疗工作的副院长担任

副组长：由医务科科长担任

成员：由事发科室、院感科、保卫科、信息科、相关临床科室负责人组成。

办公室地点：设在医务科

主要职责：负责协调临床科室对受影响患者进行安抚和救治，配合保卫科维护现场秩序，协助信息科进行系统恢复，评估事件对医疗秩序的影响，并配合相关部门进行事件调查。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组

组长：由分管信息化工作的副院长担任

副组长：由信息科科长担任

成员：由保卫科、信息科、法务科、相关临床科室负责人组成。

办公室地点：设在信息科

主要职责：负责配合公安机关进行事件调查取证，保护现场和相关证据，协助信息科进行系统安全分析和加固，评估事件对信息系统的影响，并负责对外发布相关信息。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组

组长：由分管后勤保障工作的副院长担任

副组长：由后勤保障部负责人担任

成员：由信息科、后勤保障部、保卫科、相关临床科室负责人组成。

办公室地点：设在后勤保障部

主要职责：负责协调后勤保障部对受影响区域进行抢修，保障电力、网络等基础设施的运行，配合信息科进行系统恢复，评估事件对医院正常运行的影响。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组

组长：由分管医疗工作的副院长担任

副组长：由院感科科长担任

成员：由医务科、护理部、院感科、信息科、相关临床科室负责人组成。

办公室地点：设在院感科

主要职责：负责协调临床科室对受影响患者进行隔离治疗，开展院内感染控制工作，配合信息科对信息系统进行安全排查和加固，评估事件对院内感染控制和医疗秩序的影响。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组

组长：由分管行政工作的副院长担任

副组长：由分管后勤保障工作的副院长担任

成员：由医院办公室、后勤保障部、保卫科、信息科、相关临床科室负责人组成。

办公室地点：设在医院办公室

主要职责：负责协调后勤保障部对受灾区域进行抢修，保障医院基本运行，配合信息科对信息系统进行灾备切换和恢复，评估事件对医院基础设施和信息系统的影响。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组

组长：由分管信息化工作的副院长担任

副组长：由信息科科长担任

成员：由信息科、网络安全专家、相关临床科室技术人员组成。

办公室地点：设在信息科

主要职责：负责对事件进行技术分析，确定事件性质和影响范围，采取措施控制事件蔓延，恢复受影响信息系统，加强网络安全防护，评估事件对信息系统和数据安全的影响。

7.考试安全类突发事件应急处置工作组

组长：由分管医疗工作的副院长担任

副组长：由医务科科长担任

成员：由信息科、医务科、护理部、相关临床科室负责人组成。

办公室地点：设在医务科

主要职责：负责协调临床科室对受影响患者进行救治，配合信息科对考试相关信息系统进行恢复，评估事件对医疗考试的影响。

8.信息工作组

组长：由分管办公室工作的副院长担任

副组长：由医院办公室主任担任

成员：由医院办公室、医务科、信息科、相关临床科室负责人组成。

办公室地点：设在医院办公室

主要职责：负责收集、整理和上报事件信息，及时传达领导小组的决策和指令，协调各工作组开展工作，起草事件处置过程中的各类报告和新闻稿，对事件处置工作进行宣传报道。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防和处置[南宁某医院]医疗信息化安全事件，建立规范的信息报送和管理机制，确保信息及时、准确、全面传递，特制定本规范。

1.信息报送的核心原则

信息报送应遵循以下核心原则：

(1)及时性：信息报送必须迅速及时，确保第一时间掌握和传递事件信息。

(2)首报意识：任何部门或个人发现医疗信息化安全事件或风险隐患，均应第一时间向信息科报告。

(3)真实性：报送信息必须客观真实，不得歪曲、隐瞒或夸大事件情况。

(4)完整性：报送信息应包含应急信息核心要素，确保信息全面、完整。

(5)续报要求：事件处置过程中，应及时续报事件进展、采取的措施和取得的成效，直至事件处置完毕。

2.信息报送流程

[南宁某医院]医疗信息化安全事件信息报送遵循以下流程：

(1)部门报告：事件发生部门或发现人第一时间向信息科报告事件基本信息。

(2)信息科核实与研判：信息科对收到的信息进行初步核实和研判，判断事件性质和级别。

(3)领导小组决策：信息科将事件信息及初步研判结果报告领导小组，领导小组根据事件级别决定信息报送范围和级别。

(4)上级报告：根据领导小组决策，信息科将事件信息按照规定时限和程序上报上级主管部门。

3.紧急书面信息报送流程

对于重大医疗信息化安全事件，信息科应在事件发生后立即启动紧急书面信息报送流程：

(1)初步报告：信息科在事件发生后立即撰写初步报告，包含应急信息核心要素，并上报领导小组。

(2)正式报告：领导小组批准后，信息科在2小时内完成正式书面报告，并按照规定程序报送上级主管部门。

(3)续报：根据事件进展，信息科应及时续报事件处置情况，直至事件处置完毕。

4.应急信息核心要素清单

报送的医疗信息化安全事件信息应包含以下核心要素：

(1)时间：事件发生的确切时间。

(2)地点：事件发生的具体地点，涉及的网络设备、系统或数据。

(3)规模：事件影响的范围，包括受影响的用户数量、数据量等。

(4)伤亡：事件造成的直接或间接损失，包括系统瘫痪、数据丢失、服务中断等。

(5)起因：事件发生的初步原因分析，包括技术故障、人为操作、外部攻击等。

(6)评估：对事件影响程度的初步评估，包括短期和长期影响。

(7)措施：已经采取的应急处置措施，包括技术手段和人工干预。

(8)进展：事件处置的最新进展，包括受影响范围的缩小、系统恢复情况等。

5.重大突发事件紧急报告要求

下列医疗信息化安全事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，或书面报送信息，书面报告需在事发后2小时以内报送：

(1)重大自然灾害导致医院信息系统严重瘫痪。

(2)重大事故灾难导致医院信息系统严重受损。

(3)重大公共卫生事件涉及医院信息系统数据泄露或篡改，可能影响大量患者。

(4)针对医院信息系统的恐怖袭击或网络攻击，造成严重后果。

(5)医院信息系统出现重大漏洞，可能被利用造成严重后果。

(6)其他可能引发重大突发事件的医疗信息化安全事件。

第九条预防预警行动

在医疗信息化安全管理与应急响应领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门应落实以下常态化预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。各工作组及相关部门应在领导小组的指导下，建立健全医疗信息化安全日常管理制度，明确职责分工，落实工作责任，定期检查评估应急机制的运行情况，及时发现并解决存在的问题，确保应急机制处于良好状态。

2.持续完善各类应急预案。各工作组应结合实际，定期对医疗信息化安全事件应急预案进行修订和完善，确保预案的针对性、实用性和可操作性。预案修订应充分考虑新出现的风险因素和威胁，以及既往事件处置的经验教训，并根据医院医疗信息化系统建设和管理的实际变化及时更新。

3.加强应急队伍建设。信息科应牵头组建医疗信息化安全应急队伍，并定期进行人员补充和更新，确保应急队伍成员的技能和知识能够满足应急处置工作的需要。应加强对应急队伍的专业技能培训，提升队员在事件处置中的实战能力。

4.定期组织应急培训和模拟演练。信息科应定期组织各类医疗信息化安全事件的应急培训和模拟演练，包括但不限于网络安全事件、系统故障事件、数据安全事件等。培训和演练应注重实战性，模拟真实场景，检验预案的可行性，提高应急队伍的协同作战能力和快速反应能力。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。信息科应负责制定关键应急物资的储备计划，并按照计划储备必要的应急物资，包括但不限于备用网络设备、服务器、存储设备、电源设备、通信设备、安全工具等。应建立应急物资管理制度，明确物资的采购、保管、领用和补充等流程，并定期对应急物资进行检查和维护，确保应急物资处于良好状态，需要时能够及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据医疗信息化安全事件的影响范围、危害程度、事件性质等因素，将事件分为以下四个等级：

(1)I级事件（红色预警，特别重大）：指事件造成或可能造成医院信息系统大面积瘫痪，大量患者数据泄露或被篡改，严重威胁患者生命健康安全，对社会造成特别重大影响，或涉及重要国防、政治、经济安全信息的事件。判定标准包括但不限于：造成或可能造成100人以上死亡或失联，或500人以上重伤；涉及全部或绝大部分核心信息系统瘫痪；泄露或篡改涉及大量患者隐私或重要诊疗数据；引发重大社会恐慌或严重影响医院正常医疗秩序和社会稳定。

(2)II级事件（橙色预警，重大）：指事件造成或可能造成医院信息系统严重受损，较多患者数据泄露或被篡改，对部分患者生命健康安全构成严重威胁，对医院正常医疗秩序造成重大影响，或涉及重要敏感信息的事件。判定标准包括但不限于：造成或可能造成50人以上死亡或失联，或200人以上重伤；涉及大部分核心信息系统严重受损或部分系统大面积瘫痪；泄露或篡改涉及较多患者隐私或重要诊疗数据；引发较大范围社会关注或对医院正常医疗秩序造成严重影响。

(3)III级事件（黄色预警，较大）：指事件造成或可能造成医院信息系统部分受损，部分患者数据泄露或被篡改，对部分患者生命健康安全构成一定威胁，对医院正常医疗秩序造成较大影响，或涉及一般敏感信息的事件。判定标准包括但不限于：造成或可能造成10人以上死亡或失联，或50人以上重伤；涉及部分核心信息系统受损或重要系统功能异常；泄露或篡改涉及部分患者隐私或一般诊疗数据；对医院正常医疗秩序造成较严重影响。

(4)IV级事件（蓝色预警，一般）：指事件造成或可能造成医院信息系统轻微受损，少量患者数据泄露或被篡改，对少数患者生命健康安全构成轻微威胁，对医院正常医疗秩序造成一定影响，或仅涉及一般信息的事件。判定标准包括但不限于：造成或可能造成10人以下死亡或失联，或50人以下重伤；涉及个别系统或非核心系统受损；泄露或篡改涉及少量患者信息；对医院正常医疗秩序造成一定影响，但影响范围和程度有限。

2.各级事件应急响应程序

医疗信息化安全事件发生后，信息科应立即启动应急处置程序，按照“统一指挥、分级负责、快速反应、协同联动”的原则，根据事件等级启动相应的应急响应行动。

(1)I级事件（红色预警，特别重大）应急响应

事件发生后，信息科应在20分钟内向医疗信息化安全管理与应急响应领导小组办公室报告事件初步情况，领导小组办公室立即向领导小组报告，领导小组立即启动I级应急响应预案，成立现场指挥部，全面负责事件处置工作。领导小组办公室应在1小时内将事件信息及应急处置初步方案上报上级主管部门，并根据上级指示开展处置工作。核心响应动作包括：立即启动应急预案、成立现场指挥部、调集应急资源、开展现场处置、加强信息报告、实施舆论引导。

(2)II级事件（橙色预警，重大）应急响应

事件发生后，信息科应在20分钟内向医疗信息化安全管理与应急响应领导小组办公室报告事件初步情况，领导小组办公室立即向领导小组报告，领导小组立即启动II级应急响应预案，成立现场指挥部，全面负责事件处置工作。领导小组办公室应在1小时内将事件信息及应急处置初步方案上报上级主管部门，并根据上级指示开展处置工作。核心响应动作包括：立即启动应急预案、成立现场指挥部、调集应急资源、开展现场处置、加强信息报告、实施舆论引导。

(3)III级事件（黄色预警，较大）应急响应

事件发生后，信息科应在20分钟内向医疗信息化安全管理与应急响应领导小组办公室报告事件初步情况，领导小组办公室立即向领导小组报告，领导小组立即启动III级应急响应预案，成立现场指挥部，全面负责事件处置工作。领导小组办公室应在1小时内将事件信息及应急处置初步方案上报上级主管部门，并根据上级指示开展处置工作。核心响应动作包括：立即启动应急预案、成立现场指挥部、调集应急资源、开展现场处置、加强信息报告。

(4)IV级事件（蓝色预警，一般）应急响应

事件发生后，信息科应在20分钟内向医疗信息化安全管理与应急响应领导小组办公室报告事件初步情况，领导小组办公室根据事件情况决定是否启动IV级应急响应预案，并组织开展应急处置工作。领导小组办公室应在1小时内将事件信息及应急处置情况上报上级主管部门。核心响应动作包括：立即启动应急预案、开展现场处置、加强信息报告。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部是应急处置工作的核心领导机构，其主要核心任务包括：

(1)控制事态：迅速采取有效措施，控制事件发展蔓延，防止事态升级，维护现场秩序稳定。

(2)掌握进展：及时收集、分析事件信息，全面掌握事件发展态势，为决策提供依据。

(3)及时报告：按照规定时限和程序，及时向上级主管部门和相关部门报告事件处置情况。

(4)适时发布信息引导舆论：根据事件性质和进展，适时发布权威信息，澄清事实，回应关切，引导社会舆论，维护医院声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

[南宁某医院]应建立健全覆盖信息收集、监测、传递、报送、处理全流程的管理机制，确保信息渠道畅通、传输高效、处理规范。应建立包括有线、无线、卫星等多种通信方式在内的多元化通信保障体系，确保应急状态下信息传递的时效性和可靠性。应定期对通信设备、网络设施进行维护检查，确保其处于良好运行状态，保障应急通信链路的畅通无阻。应制定信息安全管理预案，明确信息保密要求和应急状态下信息发布流程，确保信息传递的安全性和准确性。

第十二条物资与资金保障

[南宁某医院]应将医疗信息化应急经费纳入年度预算，并根据实际需要动态调整，确保应急处置工作所需资金足额到位。应建立关键应急物资储备制度，根据事件类型和应急处置需求，储备必要的应急物资，包括但不限于：网络通信设备、备用电源、服务器、存储设备、安全防护工具、数据备份介质、应急照明、个人防护用品等。应急物资应指定专人负责保管，建立台账，定期检查维护，确保物资完好可用。特殊应急物资应设专库保管，并指定专人负责，严格执行出入库管理制度。医院财务部门应保障应急处置所需资金及时供应，并建立应急经费快速审批机制。

第十三条人员与技术保障

[南宁某医院]应组建常备与预备相结合的医疗信息化应急队伍。常备队伍由信息科专业人员、相关临床科室技术骨干以及后勤保障人员组成，负责日常安全监测、风险排查和初级应急处置。预备队伍根据事件性质和需求，由医院相关部门人员以及外部专业技术机构人员组成，负责重大事件的现场处置和技术支持。应定期组织应急队伍进行专业技能培训，邀请网络安全专家、信息化专家进行指导，提升队伍的专业素养和实战能力。

第十四条培训与演练保障

[南宁某医院]应制定年度应急培训和演练计划，定期组织开展医疗信息化安全事件的应急处置培训和模拟演练。培训内容应涵盖应急处置知识、操作技能、沟通协调等方面，重点提升应急队伍的快速反应能力、协同作战能力和专业处置能力。演练应模拟真实场景，检验应急预案的可行性，评估应急队伍的实战水平，并针对演练中发现的问题及时修订完善应急预案。鼓励医院内部各部门、各科室加强沟通协作，并积极与[校内/辖区/企业内]相关单位开展应急交流与合作，共同提