消化系统结节病的护理个案

消化系统结节病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，52岁，因“反复上腹部胀痛3月余，加重伴纳差、体重下降1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，与进食无明显关联，偶伴恶心，无呕吐、反酸、嗳气等症状。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，胀痛频率增加，程度较前明显，同时出现食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，近1周体重下降约3kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛查因”收入消化内科。既往史：高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好，无特殊饮食偏好，作息规律。家族史：无类似疾病史，无遗传病及传染病史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重52kg，体重x（BMI）20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L，谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肿瘤标志物（CEA、CA19-9、AFP）均在正常参考范围内。2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显占位性病变，胰腺回声稍增粗。腹部CT平扫+增强：胰腺头部及胃窦壁可见多发结节状增厚，最大径约1.2-，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降；肝脾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及实变影，纵隔淋巴结无肿大。3.内镜检查：胃镜检查：胃窦部黏膜可见散在大小不等的隆起性结节，表面黏膜充血、水肿，取3块组织送病理检查；十二指肠球部及降部未见明显异常。肠镜检查：全结肠及直肠黏膜未见明显异常。4.病理检查：胃窦黏膜组织病理示：黏膜层内可见由类上皮细胞、多核巨细胞构成的非干酪性肉芽肿，伴少量淋巴细胞浸润，未见癌细胞。结合临床及影像学检查，诊断为消化系统结节病（胃窦、胰腺受累）。（四）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时上腹部疼痛评分为6分，主要表现为持续性胀痛，影响睡眠及日常活动。2.营养评估：患者近1周纳差，体重下降3kg，BMI20.3kg/m²，白蛋白32g/L，提示存在轻度营养不良风险。3.心理状态评估：患者因病情反复、诊断不明确及对疾病的未知，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。4.知识缺乏：患者及家属对消化系统结节病的病因、临床表现、治疗方案及护理措施缺乏了解。5.潜在并发症评估：存在消化道出血、穿孔、肠梗阻、药物不良反应（如激素相关副作用）等潜在并发症的风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与消化系统结节病导致胃窦、胰腺组织炎症及结节状增厚有关。2.营养失调：低于机体需要量与纳差、疾病消耗增加有关。3.焦虑：与病情反复、诊断不明确及对疾病认知不足有关。4.知识缺乏：缺乏消化系统结节病的相关疾病知识及自我护理知识。5.有潜在并发症的风险：消化道出血、穿孔、肠梗阻、激素相关副作用等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者上腹部疼痛NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善。患者食欲逐渐恢复，每日进食量增加，体重无进一步下降。患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至10分以下。患者及家属能了解消化系统结节病的基本病因、临床表现及治疗原则。无消化道出血、穿孔、肠梗阻等急性并发症发生。2.长期目标（住院期间至出院）：患者疼痛症状基本缓解或消失，日常生活不受影响。患者营养状况改善，白蛋白水平恢复至正常范围，体重逐渐增加。患者焦虑情绪明显改善或消失，能积极配合治疗及护理。患者及家属能掌握疾病的自我护理知识，包括饮食、用药、复查等。能及时发现并处理药物不良反应，无严重并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测密切观察患者的生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，并做好记录。重点观察患者上腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每2小时评估1次疼痛NRS评分，发现疼痛加重或性质改变时及时报告医生。观察患者的进食情况、有无恶心、呕吐、反酸、嗳气等消化道症状，记录呕吐物的颜色、性质及量。观察患者大便的颜色、性状及次数，警惕消化道出血的发生。监测患者的实验室指标，如血常规、血生化、血沉、C反应蛋白等，及时了解病情变化及治疗效果。定期复查腹部影像学检查及内镜检查，观察结节的大小、数量变化。（二）疼痛护理1.非药物止痛措施：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。给予腹部热敷，温度控制在40-50℃，每次15-20分钟，每日3次，注意避免烫伤。与患者进行沟通交流，分散其注意力，如听轻音乐、看报纸、聊天等。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助缓解疼痛。2.药物止痛措施：遵医嘱给予患者口服解痉止痛药物，如颠茄片10mg，每日3次，疼痛明显时可临时加服。若疼痛评分仍≥4分，遵医嘱给予曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次。用药后密切观察药物的疗效及不良反应，如有无口干、头晕、便秘等，发现异常及时报告医生处理。经过护理干预，患者入院第3天疼痛NRS评分降至4分，第5天降至2分，睡眠质量明显改善。（三）营养支持护理1.饮食指导：根据患者的病情及营养状况，制定个性化的饮食方案。给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼肉粥等。少食多餐，每日5-6餐，每餐量适中，避免过饱或过饥。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、浓茶、咖啡等，以免加重胃肠道负担。指导患者细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。2.营养监测：每日记录患者的进食量、进食种类，评估患者的营养摄入情况。每周测量体重2次，观察体重变化。定期监测血生化指标，如白蛋白、总蛋白等，了解患者的营养状况改善情况。患者入院第1周进食量逐渐增加，由每日约300g增至500g，体重无下降；第2周白蛋白水平升至34g/L，体重增加0.5kg。3.营养支持治疗：因患者白蛋白水平偏低，遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，每日1次，共输注3次。输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，确保输液安全。（四）用药护理患者明确诊断后，遵医嘱给予糖皮质激素治疗，口服泼尼松片40mg，每日1次，晨起顿服。向患者及家属详细讲解激素治疗的作用、用法、剂量、疗程及可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等，提高患者的用药依从性。用药期间密切监测患者的血压、血糖变化，每周测量血压2次，每2周监测血糖1次，发现血压、血糖升高时及时报告医生调整治疗方案。遵医嘱给予患者口服胃黏膜保护剂，如奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，预防激素引起的消化道溃疡。指导患者多食用富含钙的食物，如牛奶、豆制品、绿叶蔬菜等，必要时遵医嘱补充钙剂及维生素D，预防骨质疏松。定期复查血常规、肝肾功能等指标，观察药物对肝肾功能的影响。（五）心理护理1.沟通与交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感上的支持与安慰。向患者详细介绍消化系统结节病的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方案、预后等，让患者对疾病有充分的了解，消除其对疾病的未知感和恐惧感。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，采取有效的心理疏导措施。鼓励患者表达自己的情绪，引导患者正确看待疾病，树立战胜疾病的信心。邀请病情好转的患者与该患者交流经验，分享治疗心得，增强患者的治疗信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心与照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同参与患者的护理过程，提高患者的治疗依从性。经过心理护理干预，患者入院第2周HAMA评分降至12分，第3周降至8分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放消化系统结节病的健康宣教手册，详细讲解疾病的相关知识，包括疾病的诱因、发展过程、治疗方法及预后等。告知患者定期复查的重要性，出院后第1个月、第3个月、第6个月复查血常规、血生化、血沉、C反应蛋白、腹部CT及内镜检查，以后每6-12个月复查1次，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。2.饮食指导：出院后继续遵循高热量、高蛋白、易消化的饮食原则，少食多餐，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物。注意饮食卫生，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。3.用药指导：指导患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。告知患者激素治疗需逐渐减量，出院后根据医生的嘱咐按时调整剂量，避免突然停药引起病情反跳。教会患者观察药物的不良反应，如出现向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道不适等症状时及时就医。4.生活指导：指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪波动过大，学会自我调节情绪。（七）并发症的预防与护理1.消化道出血、穿孔的预防与护理：密切观察患者有无黑便、呕血、腹痛剧烈加重等症状，如出现上述症状，立即报告医生，给予禁食、胃肠减压、静脉补液、止血等治疗措施。指导患者避免食用坚硬、粗糙的食物，以免损伤胃肠道黏膜。2.肠梗阻的预防与护理：观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，如出现肠梗阻症状，及时报告医生，给予禁食、胃肠减压、灌肠等治疗措施。指导患者适当活动，促进肠蠕动，避免便秘。3.激素相关副作用的预防与护理：如前所述，密切监测患者的血压、血糖、血常规、肝肾功能等指标，给予胃黏膜保护剂、钙剂及维生素D等，预防激素引起的不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用非药物与药物相结合的止痛措施，通过热敷、放松训练、分散注意力等非药物方法，减少了止痛药物的用量，降低了药物不良反应的发生风险。同时，密切观察疼痛变化，及时调整止痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状。2.营养支持护理方面：根据患者的病情制定个性化的饮食方案，结合静脉营养支持，保证了患者的营养摄入，促进了患者营养状况的改善。定期监测营养指标，及时调整营养支持方案，确保了营养护理的有效性。3.心理护理方面：通过与患者及家属的充分沟通，详细讲解疾病知识，采取心理疏导及家庭支持等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.对消化系统结节病的认识不足：消化系统结节病较为罕见，护理团队在患者入院初期对疾病的临床表现、治疗方案及护理重点掌握不够全面，导致在护理过程中存在一定的盲目性，后期通过查阅相关资料、请教专家等方式才逐渐明确护理方向。2.营养评估工具单一：在营养评估过程中，主要采用BMI、白蛋白等指标进行评估，缺乏更全面、系统的营养评估工具，如主观全面评定法（SGA）、微型营养评定法（MNA）等，可能导致对患者营养状况的评估不够准确。3.出院随访机制不完善：目前出院随访主要依靠患者自行复查，缺乏有效的随访跟踪机制，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药情况及自我护理情况，不利于对患者进行持续的护理指导。（三）改进措施1.加强专业知识培训：定期组织护理人员学习消化系统结节病等罕见疾病的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、诊断标准、治疗方案及护理措施等。邀请相关专家进行讲座，分享临床经验，提高护理团队对罕见疾病的认识和护理水平。2.引入多元化的营养评估工具：在今后的护理工作中，引入主观全面评定法（SGA）、微型营养评定法（MNA）等更全面的营养评