消化系统扩张的护理个案

消化系统扩张的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“持续性腹胀伴阵发性腹痛3天，加重12小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制尚可；有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在130-140/80-85mmHg；10年前曾因“急性阑尾炎”行阑尾切除术。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认食物、药物过敏史。（二）入院病情描述患者3天前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴阵发性腹痛，以脐周为主，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛。当时未予重视，自行服用“健胃消食片”后症状无缓解。12小时前腹胀、腹痛症状突然加重，腹痛呈绞痛样，难以忍受，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含胆汁及咖啡样物质。发病以来，患者未进食，未排便、排气，尿量较前减少（约400ml/24h），精神状态差，烦躁不安。（三）入院查体T37.8℃，P108次/分，R22次/分，BP135/88mmHg，SpO₂95%（自然状态下）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱。腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（±），以脐周为著。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，淀粉酶55U/L（参考值0-90U/L）。血气分析：pH7.33，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-10-15）：可见多个气液平面，最大液平位于中上腹，长约5-，肠管扩张明显，结肠内未见明显气体，提示小肠梗阻。腹部CT平扫+增强（2025-10-15）：小肠肠管普遍扩张，直径最宽处约4-，肠壁增厚，增强扫描可见肠壁轻度强化，腹腔内未见明显游离液体，未见明显占位性病变，考虑粘连性肠梗阻可能性大。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。（五）入院诊断1.急性粘连性小肠梗阻伴肠扩张2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）3.代谢性酸中毒4.2型糖尿病5.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肠管扩张、肠壁缺血及肠道蠕动异常有关。2.腹胀：与肠管梗阻导致肠内容物排出受阻、肠腔内积气积液有关。3.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致液体丢失及摄入不足有关。4.营养失调：低于机体需要量与禁食、肠道吸收功能障碍有关。5.焦虑：与疾病突发、腹痛腹胀剧烈及担心预后有关。6.潜在并发症：肠坏死、肠穿孔、感染性休克、多器官功能障碍综合征等。7.知识缺乏：与患者及家属对疾病的病因、治疗及护理措施不了解有关。（二）护理目标1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。2.患者腹胀减轻，腹部膨隆缓解，肠鸣音逐渐恢复正常（4-5次/分）。3.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，电解质及酸碱平衡恢复正常，尿量维持在500ml/24h以上，皮肤黏膜弹性良好。4.患者营养状况得到改善，在禁食期间通过肠外营养支持满足机体基本营养需求，未出现营养不良相关并发症。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者未发生肠坏死、肠穿孔等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。7.患者及家属能了解疾病的相关知识，掌握出院后的自我护理要点。（三）护理措施计划1.病情观察护理：密切监测生命体征、意识状态、腹部症状及体征变化，观察胃肠减压引流液的颜色、性质和量，监测尿量、电解质、血气分析及血常规等指标，及时发现病情变化。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予解痉止痛药物，采取舒适体位，指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。3.腹胀护理：协助患者禁食禁饮，行胃肠减压，保持胃肠减压管通畅，定时挤压引流管，观察引流效果；遵医嘱给予灌肠、肛管排气等措施，促进肠内容物排出。4.体液管理护理：根据医嘱建立静脉通路，合理安排补液顺序，补充晶体液、胶体液及电解质，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；记录24小时出入量，监测尿量变化。5.营养支持护理：在禁食期间，遵医嘱给予肠外营养支持，配置营养液时严格无菌操作，控制输液速度，观察有无输液反应；待病情好转，肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养及正常饮食。6.心理护理：与患者及家属加强沟通，耐心解释疾病的治疗过程及预后，倾听患者的主诉，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。7.并发症预防护理：密切观察有无肠坏死、肠穿孔的迹象，如剧烈腹痛、高热、腹膜刺激征等；加强基础护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；严格执行无菌操作，预防感染。8.健康宣教：向患者及家属讲解疾病的病因、诱发因素、治疗方法及护理措施，指导患者出院后注意饮食卫生，避免暴饮暴食，忌食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，适当运动，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院后0-24小时）患者入院后，立即安置于抢救室，给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂。建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱行胃肠减压术，插入1X号胃管，固定牢固，胃管末端连接负压引流袋，引流出淡黄色胃内容物约200ml，给予胃肠减压护理，定时挤压胃管，确保通畅。病情观察：入院时患者T37.8℃，P108次/分，R22次/分，BP135/88mmHg，SpO₂95%。腹痛NRS评分7分，腹胀明显，腹部膨隆。遵医嘱急查血常规、血生化、血气分析等，结果回报后，给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静滴，纠正电解质紊乱。给予山莨菪碱注射液10mg肌注解痉止痛，30分钟后患者腹痛NRS评分降至4分。心理护理：患者因腹痛腹胀剧烈，情绪烦躁，护士主动与患者沟通，告知其目前的治疗方案及病情x，安慰患者情绪，指导其深呼吸放松，患者情绪逐渐平稳。基础护理：协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛；保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮；口腔护理2次/日，保持口腔清洁。（二）病情稳定期护理（入院后24-72小时）生命体征监测：患者体温逐渐降至正常，T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，SpO₂98%。腹痛NRS评分维持在2-3分，未再出现剧烈腹痛。胃肠减压护理：胃肠减压引流量逐渐减少，颜色由淡黄色转为清亮，24小时引流量约150ml。每日更换负压引流袋，严格无菌操作，观察胃管刻度，确保胃管在位。遵医嘱给予生理盐水20ml冲洗胃管q6h，保持胃管通畅。体液及电解质管理：根据医嘱调整补液方案，给予平衡盐溶液500ml静滴bid，5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1g静滴qd，纠正低钾血症、低钠血症。复查血生化（入院后48小时）：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，电解质紊乱基本纠正。血气分析（入院后48小时）：pH7.38，PaCO₂37mmHg，PaO₂92mmHg，BE-2mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，代谢性酸中毒纠正。记录24小时出入量，患者尿量恢复至1500ml/24h，皮肤黏膜弹性良好。腹胀护理：遵医嘱给予甘油灌肠剂110ml保留灌肠qd，灌肠后约30分钟患者排出少量气体及成形大便，腹胀症状有所缓解。腹部查体：腹部膨隆减轻，压痛（±），反跳痛阴性，肠鸣音3次/分。营养支持护理：患者仍禁食禁饮，遵医嘱给予肠外营养支持，配置全营养混合液（TNA），含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及微量元素，总量1500ml，通过静脉通路缓慢静滴，输注时间约12小时，期间密切观察有无发热、寒战等输液反应，患者未出现不适。并发症预防：密切观察腹部症状及体征，未出现剧烈腹痛、腹膜刺激征等肠坏死、肠穿孔迹象。加强无菌操作，静脉穿刺部位每日更换敷料，未出现感染。（三）病情好转期护理（入院后72小时-1周）胃肠功能恢复：患者腹胀明显缓解，腹部平软，肠鸣音恢复至4-5次/分。入院后第4天，遵医嘱夹闭胃管，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，24小时后患者无明显不适，遵医嘱拔除胃管。拔除胃管后，给予少量温开水口服，每次50ml，q2h，患者无不适。逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次100ml，q3h。营养支持调整：随着患者开始进食，逐渐减少肠外营养用量，入院后第6天，停止肠外营养支持，完全由口服饮食供给营养。指导患者进食清淡、易消化的流质饮食，避免进食产气食物，如牛奶、豆浆等。血糖及血压管理：监测患者血糖，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖在8.0-9.0mmol/L，继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖。血压维持在125-135/75-85mmHg，继续服用硝苯地平控释片30mgqd。健康宣教：向患者及家属详细讲解疾病恢复过程中的注意事项，指导患者如何逐渐过渡饮食，告知其进食时要细嚼慢咽，少量多餐。鼓励患者适当床上活动，如翻身、四肢活动，促进胃肠功能恢复。（四）出院前期护理（入院后1周-出院）饮食过渡：患者饮食逐渐由流质过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。入院后第8天，过渡到软食，如软米饭、炒青菜等，进食后无明显不适。病情评估：患者生命体征平稳，T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。复查血常规、血生化均正常。腹部立位平片（入院后第9天）：肠管扩张消失，气液平面消失，提示肠梗阻解除。出院指导：详细告知患者出院后饮食原则，忌食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食，规律进食，少量多餐。指导患者适当进行户外活动，如散步，避免剧烈运动。告知患者2型糖尿病及高血压病的管理要点，按时服药，定期监测血糖、血压。指导患者若出现腹痛、腹胀、停止排便排气等症状，应及时就诊。给予患者出院健康手册，告知其复查时间（出院后1个月）。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患者病情得到有效控制：经过积极的治疗与护理，患者急性粘连性小肠梗阻伴肠扩张得到解除，腹痛、腹胀症状完全缓解，肠鸣音恢复正常。电解质紊乱及代谢性酸中毒得到纠正，血常规、血生化等指标恢复正常。未发生肠坏死、肠穿孔等严重并发症。2.护理目标基本达成：患者疼痛评分降至3分以下，腹胀缓解，体液不足纠正，营养状况得到改善，焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。患者及家属掌握了疾病的相关知识及出院后的自我护理要点。3.患者满意度较高：在护理过程中，护士密切观察病情，及时给予护理干预，与患者及家属沟通良好，提供了优质的护理服务，患者及家属对护理工作满意度为95%。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在入院初期，对患者胃肠减压引流液的观察不够细致，未及时发现引流液颜色由淡黄色转为清亮的变化趋势，未能更早地评估胃肠功能恢复情况。2.健康宣教的针对性不够强：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病的相关知识，但针对患者2型糖尿病及高血压病的饮食指导不够具体，未结合患者的实际情况制定个性化的饮食方案。3.疼痛护理的多元化不足：在疼痛护理中，主要依赖药物止痛，对非药物止痛方法的应用不够充分，如放松技巧的指导不够详细，未能根据患者的喜好选择合适的放松方式。4.肠外营养护理的细节管理有待加强：在给予肠外营养支持时，对营养液输注速度的调节不够精准，未能根据患者的血糖变化及时调整葡萄糖的输注速度，导致患者在入院后第2天出现血糖一过性升高至9.5mmol/L。（三）改进措施1.加强病情观察培训：组织护士学习消化系统疾病的病情观察要点，强调对胃肠减压引流液颜色、性质、量的细致观察，建立引流液观察记录单，定时记录并对比分析，提高病情观察的准确性和及时性。2.制定个性化健康宣教方案：在健康宣教前，评估患者的基础疾病、文化程度、饮食习惯等，根据患者的具体情况制定个性化的健康宣教方案。对于合并糖尿病、高血压病的患者，联合营养师制定针对性的饮食计划，详细讲解食物的选择、摄入量及烹饪方法。3.丰富疼痛护理方法：加强护士对非药物止痛方法的培训，如音乐疗法、放松训练、穴位按摩等，根据患者的喜好和病情选择合适的非药物止