消化系统嵌顿的护理个案

消化系统嵌顿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，72岁，因“上腹部疼痛伴恶心呕吐8小时，停止排气排便6小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。入院时T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂96%（未吸氧状态）。体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。患者为退休教师，育有1子1女，均在本地工作，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者缘于8小时前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛程度VAS评分7分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡色及胆汁样液体。6小时前患者自觉停止排气排便，腹胀明显加重，疼痛蔓延至全腹，无发热、寒战，无呕血、黑便。家属遂将其送至我院急诊，急诊查腹部立位平片提示“肠梗阻可能”，血常规示白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，急诊以“急性肠梗阻”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食进水，睡眠差，小便量约200ml（8小时内），大便未排。（三）既往史患者既往有“胆囊结石”病史10年，未行手术治疗；“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前曾因“子宫肌瘤”行子宫切除术；否认外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜略干燥，弹性稍差，未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹压痛，以上腹部及脐周为著，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，未闻及气过水声及金属音。6.肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝）。7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：2025年5月10日急诊血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，淀粉酶50U/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；血气分析（未吸氧）：pH7.33，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：2025年5月10日急诊腹部立位平片：腹部可见多个液气平面，最大液气平面位于中上腹部，长度约5-，肠管扩张明显，提示急性肠梗阻。腹部CT平扫+增强：腹腔内小肠肠管明显扩张，可见多发气液平面，部分小肠肠壁增厚，增强扫描强化均匀，肠系膜血管增粗、充血，未见明显肿块及结石影，胆囊内可见多发结石影，肝脾胰未见明显异常，腹腔内未见明显游离气体及积液。3.心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。（六）入院诊断1.急性小肠梗阻（不全性）2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）3.代谢性酸中毒4.高血压病2级（很高危组）5.胆囊结石二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肠管梗阻导致肠壁缺血、平滑肌强烈收缩有关，VAS评分7分。2.体液不足：与呕吐、禁食禁水、肠腔内液体潴留导致体液丢失过多有关，表现为皮肤黏膜干燥、弹性差，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，BE-6mmol/L。3.营养失调：低于机体需要量与禁食禁水、肠道吸收功能障碍有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。5.潜在并发症：肠绞窄、肠穿孔、感染性休克、多器官功能障碍综合征。6.知识缺乏：缺乏肠梗阻疾病相关知识及术后康复知识。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：（1）患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。（2）体液不足得到纠正，皮肤黏膜弹性改善，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L，BE恢复至-3至+3mmol/L，尿量维持在30ml/h以上。（3）患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗护理。（4）未发生肠绞窄、肠穿孔等并发症。2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加。（2）患者及家属掌握肠梗阻疾病相关知识及术后康复知识。（3）患者顺利康复出院，无护理相关并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.疼痛评估：入院后每2小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法记录疼痛分数，同时观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，准确记录于护理单中。2.体位护理：协助患者取半卧位，此体位可使腹肌放松，减轻疼痛，同时有利于腹腔内渗出液积聚于盆腔，减少毒素吸收。告知患者避免剧烈活动，防止疼痛加重。3.非药物止痛措施：给予腹部热敷（温度控制在50-60℃，避免烫伤），促进*局部血液循环，缓解肠管痉挛，减轻疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听轻音乐、与家属聊天等，缓解疼痛带来的不适感。4.药物止痛护理：遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药后30分钟再次评估疼痛程度。若疼痛仍未缓解，VAS评分≥4分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，严格执行麻醉药品使用规范，双人核对，记录用药时间、剂量及效果。用药后密切观察患者生命体征变化，尤其是呼吸情况，防止出现呼吸抑制等不良反应。经过上述护理，患者入院后4小时疼痛VAS评分降至4分，入院后12小时降至2分，疼痛得到有效缓解。（二）体液不足的护理1.病情监测：密切监测患者生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单中。观察患者皮肤黏膜弹性、干燥程度，有无口渴、尿量变化等情况。准确记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压量、尿量、补液量等。2.胃肠减压护理：入院后立即遵医嘱给予胃肠减压，选择1X号硅胶胃管，经鼻腔插入，插入深度50-，确认胃管在胃内后，妥善固定，接负压引流袋。保持胃肠减压通畅，定时挤压胃管，防止堵塞，观察引流液的颜色、性质及量。引流液初始为墨绿色胃内容物，量约200ml，后逐渐变为淡黄色清亮液体，24小时引流总量约800ml。每日给予口腔护理2次，用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。3.补液护理：遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。根据患者脱水程度、电解质紊乱情况及血气分析结果，制定补液计划。给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，速度为80滴/分；5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g静脉滴注；平衡盐溶液1000ml静脉滴注，速度为100滴/分。补液过程中密切观察患者心肺功能，防止发生急性肺水肿，若患者出现咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸困难等症状，立即减慢补液速度，并报告医生。4.实验室指标监测：遵医嘱每6小时复查血常规、血生化及血气分析，根据检查结果及时调整补液种类及量。入院后12小时复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L，血氯98mmol/L；血气分析：pH7.35，PaCO₂36mmHg，PaO₂92mmHg，BE-4mmol/L。入院后24小时复查血生化：血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，血氯100mmol/L；血气分析：pH7.38，PaCO₂37mmHg，PaO₂93mmHg，BE-2mmol/L。患者皮肤黏膜弹性改善，尿量维持在40-50ml/h，体液不足得到有效纠正。（三）营养失调的护理1.营养评估：入院时采用NRS2002营养风险评估x对患者进行评估，患者年龄72岁，禁食禁水，营养风险评分3分，存在中度营养风险。2.肠外营养支持：遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉置管（右侧颈内静脉）输注三升袋，三升袋成分包括20%脂肪乳注射液250ml、复方氨基酸注射液（18AA）500ml、50%葡萄糖注射液200ml、电解质及维生素等，每日总量1500ml，输注时间12-14小时。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、恶心、呕吐等不良反应，定期监测血糖、肝肾功能及电解质变化，根据监测结果调整三升袋成分及剂量。3.饮食指导：患者肠梗阻缓解后，遵医嘱逐渐恢复饮食。初始给予少量温开水，观察无腹痛、腹胀、呕吐等不适后，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等；进食2-3天后无不适，过渡至半流质饮食，如粥、烂面条等；再逐渐过渡至软食，最后恢复普通饮食。告知患者避免进食生冷、油腻、辛辣刺激性食物及产气食物，如牛奶、豆浆、红薯等，少食多餐，细嚼慢咽，防止肠梗阻复发。4.营养状况监测：每周测量患者体重一次，观察患者皮肤弹性、面色等情况，定期复查血常规、白蛋白等营养指标。患者住院期间体重稳定在51-52kg，白蛋白水平由入院时35g/L升至出院时38g/L，营养状况得到改善。（四）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分65分，存在中度焦虑。2.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉，了解患者焦虑的原因。向患者及家属详细讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查及治疗措施的目的和意义，消除患者的认知误区。告知患者目前治疗方案有效，病情正在逐渐好转，增强患者战胜疾病的信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和安慰，满足患者的心理需求。指导家属与患者共同参与治疗护理过程，让患者感受到家庭的温暖和关心。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每天2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。经过护理，患者入院后3天SAS评分降至50分，焦虑情绪明显减轻，能主动配合治疗护理。（五）潜在并发症的护理1.肠绞窄、肠穿孔的观察与护理：密切观察患者腹痛性质、程度及范围变化，若患者出现腹痛突然加剧，转为持续性剧烈疼痛，伴频繁呕吐、呕吐物为血性或咖啡样液体，腹部压痛、反跳痛及肌紧张范围扩大，肠鸣音消失或减弱，体温升高，白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，提示可能发生肠绞窄或肠穿孔，立即报告医生，并做好手术准备。2.感染性休克的观察与护理：监测患者生命体征，若出现体温骤升或骤降，脉搏细速，血压下降，呼吸急促，意识改变，皮肤湿冷等感染性休克表现，立即遵医嘱给予吸氧、快速补液、应用血管活性药物及抗生素等治疗，密切观察治疗效果。3.多器官功能障碍综合征的观察与护理：定期监测患者肝肾功能、心功能、呼吸功能等指标，观察患者有无黄疸、少尿或无尿、呼吸困难等症状，及时发现多器官功能障碍综合征的早期迹象，并配合医生进行治疗。患者住院期间未发生上述并发症。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍肠梗阻的病因、临床表现、常见诱因、治疗方法及预防措施。告知患者避免暴饮暴食、饭后剧烈运动，保持大便通畅，积极治疗肠道肿瘤、肠粘连等基础疾病，预防肠梗阻复发。2.术后康复知识宣教：若患者行手术治疗，术前向患者及家属讲解手术方式、术前准备内容、术后注意事项等；术后指导患者进行早期活动，如床上翻身、四肢活动，逐渐过渡至下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。告知患者术后饮食恢复的原则和方法，以及伤口护理的要点。3.用药知识宣教：向患者及家属讲解所服药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，尤其是高血压病药物，告知患者需长期规律服用，不可自行停药或调整剂量，定期监测血压。4.出院指导：出院前对患者及家属进行全面的健康指导，包括饮食、活动、用药、复查等方面。告知患者出院后若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，应及时就诊。患者及家属能准确复述肠梗阻相关知识及术后康复知识，掌握用药方法及出院注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：采用VAS评分法动态评估患者疼痛程度，结合非药物与药物止痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在使用麻醉药品时，严格遵守麻醉药品使用规范，确保用药安全。2.体液不足纠正迅速：通过密切监测患者病情变化，准确记录出入量，合理安排补液计划，及时调整补液种类及量，患者的体液不足及电解质紊乱在短时间内得到有效纠正，为疾病的治疗奠定了良好基础。3.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时进行心理评估，通过沟通交流、家庭支持及放松训练等方式，有效减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗