小肠动静脉畸形的护理个案

小肠动静脉畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，65岁，因“反复黑便3月余，加重伴头晕乏力1周”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g/次，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，未引起重视，未予特殊处理。1周前患者黑便次数增多至每日3-4次，量约200-300g/次，伴头晕、乏力、活动后心悸、气短，无晕厥。遂至当地医院就诊，查血常规示：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血细胞比容23%；粪便潜血试验（++++）。给予“止血敏、氨甲环酸”止血及“悬浮红细胞2U”输注治疗后，患者黑便症状稍有缓解，为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“消化道出血原因待查”收入消化内科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社会评估患者因反复黑便及头晕乏力症状，担心自身病情严重程度，害怕需要手术治疗，存在焦虑情绪。家属对疾病相关知识了解较少，表现出担忧，但能积极配合医护人员进行治疗和护理。患者平时性格开朗，与邻里关系融洽，住院期间希望得到家人的陪伴和医护人员的详细解释。（五）辅助检查1.血常规（2025年10月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白68g/L，红细胞计数2.6×10¹²/L，血细胞比容21%，血小板计数250×10⁹/L。2.粪便常规+潜血：外观柏油样，潜血试验（++++）。3.生化检查：肝功能：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L。肾功能：尿素氮6.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.5mmol/L，血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。5.腹部CT平扫+增强：肝脏形态大小正常，密度均匀，肝内胆管无扩张；胆囊不大，壁不厚，内未见结石；胰腺、脾脏未见明显异常；双肾大小形态正常，实质密度均匀，肾盂肾盏无扩张；小肠肠管走行自然，部分小肠肠壁稍增厚，增强扫描可见小肠系膜区多发细小血管影增多、紊乱。6.胃镜检查（2025年10月16日）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点；胃角形态正常；胃窦黏膜红白相间，以红为主；十二指肠球部及降部未见明显异常。诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。7.结肠镜检查（2025年10月17日）：直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及出血灶；回盲部结构正常，回肠末端黏膜光滑，未见异常。8.胶囊内镜检查（2025年10月19日）：食管、胃、十二指肠未见明显出血灶；空肠上段至回肠中段可见多处黏膜下血管畸形，表现为红色或暗红色斑片状，部分病灶表面可见轻微渗血，最大病灶约0.8-×1.0-。诊断：小肠多发动静脉畸形。9.小肠镜检查+活检（2025年10月21日）：进镜至回肠中段，于空肠下段及回肠上段发现3处动静脉畸形病灶，与胶囊内镜结果相符，取其中1处病灶组织送病理检查。病理结果：黏膜组织慢性炎症，黏膜下可见增多、扩张的血管腔，符合动静脉畸形改变。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性失血性贫血与小肠动静脉畸形导致的慢性、反复消化道出血有关。2.有体液不足的风险与消化道出血导致血容量减少有关。3.知识缺乏与患者及家属对小肠动静脉畸形的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。4.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及可能需要手术治疗有关。5.有皮肤完整性受损的风险与患者贫血导致皮肤黏膜苍白、抵抗力下降有关。6.潜在并发症：感染、血栓形成、再出血等。（二）护理目标1.患者贫血症状得到改善，血红蛋白水平逐渐升高至正常范围（女性110-150g/L）。2.患者体液平衡得以维持，生命体征稳定，无口渴、尿少等体液不足表现。3.患者及家属能够了解小肠动静脉畸形的相关知识、治疗方法及护理要点，能积极配合治疗和护理。4.患者焦虑情绪得到缓解，能以平和的心态接受治疗。5.患者皮肤黏膜保持完整，无破损、感染等情况发生。6.患者无并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。（三）护理措施1.急性失血性贫血的护理（1）病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是心率、血压的变化，每4小时测量1次并记录。观察患者的面色、结膜、甲床颜色，评估头晕、乏力、心悸等贫血症状的改善情况。定期复查血常规，监测血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容的变化，根据检查结果调整治疗和护理方案。（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含铁质的易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，以免刺激胃肠道黏膜，加重出血。根据患者的贫血程度和消化功能，逐渐增加饮食量和食物种类。对于贫血严重者，遵医嘱给予静脉营养支持。（3）输血护理：遵医嘱输注悬浮红细胞，改善贫血症状。输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、过敏等输血反应，一旦发生，立即停止输血，并遵医嘱进行处理。输血后记录输血的时间、量、血型及患者的反应。（4）用药护理：遵医嘱给予铁剂、维生素B₁₂、叶酸等药物治疗，促进血红蛋白的合成。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，如铁剂应在饭后服用，以减少胃肠道刺激，服用铁剂后大便颜色会变黑，属于正常现象，避免患者产生误解。观察药物的疗效和不良反应。2.体液不足风险的护理（1）病情监测：观察患者的意识状态、皮肤弹性、尿量等情况，评估体液不足的程度。记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐量等。定期复查电解质、肾功能等指标，及时发现电解质紊乱和肾功能异常。（2）液体补充：遵医嘱给予静脉补液，补充血容量，维持体液平衡。根据患者的失血量和生命体征情况，调整补液的速度和量。对于出血严重者，建立两条静脉通路，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注药物。（3）饮食指导：鼓励患者少量多次饮用温开水，避免一次性大量饮水。根据患者的病情恢复情况，逐渐增加饮水量和进食量。3.知识缺乏的护理（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解小肠动静脉畸形的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等知识。发放疾病相关的宣传资料，让患者及家属随时查阅。（2）治疗方法指导：向患者及家属介绍常用的治疗方法，如药物治疗、内镜下治疗（如氩离子凝固术、激光治疗、硬化剂注射治疗等）、手术治疗等，说明各种治疗方法的优缺点、适应证、禁忌证及注意事项。让患者及家属了解治疗的目的和过程，积极配合治疗。（3）护理要点指导：指导患者及家属掌握日常生活中的护理要点，如饮食护理、休息与活动、病情观察、用药护理等。告知患者避免剧烈运动、情绪激动、劳累等诱发因素，防止再出血。（4）提问与反馈：定期与患者及家属进行沟通交流，了解他们对疾病知识的掌握情况，及时解答他们提出的疑问，给予针对性的指导和帮助。4.焦虑的护理（1）心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者的焦虑程度进行评估，了解患者的心理状态。与患者进行亲切、耐心的交谈，倾听患者的内心感受和担忧，给予情感上的支持和安慰。（2）信息支持：向患者及家属详细介绍疾病的治疗x和预后情况，让他们了解目前的治疗方案是有效的，增强患者战胜疾病的信心。邀请治疗成功的患者分享经验，缓解患者的焦虑情绪。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松、听轻音乐等，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪，促进睡眠。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。5.皮肤完整性受损风险的护理（1）皮肤评估：每日观察患者的皮肤状况，包括皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无破损、压疮等情况。重点关注骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等。（2）皮肤清洁与护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性的肥皂和沐浴露。更换柔软、透气的衣物和床单，避免摩擦皮肤。对于长期卧床的患者，每2小时翻身1次，按摩骨隆突部位，促进*局部血液循环，预防压疮的发生。（3）营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素和矿物质的摄入，增强皮肤的抵抗力。6.潜在并发症的护理（1）感染的预防与护理：保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日进行空气消毒。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。观察患者的体温变化，每4小时测量1次体温，如体温升高，及时查找原因，并遵医嘱给予抗感染治疗。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。（2）血栓形成的预防与护理：鼓励患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢屈伸等，促进血液循环。对于长期卧床的患者，遵医嘱给予气压治疗或使用抗凝药物，预防血栓形成。观察患者的下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动情况，如出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高或降低等异常情况，及时报告医生进行处理。（3）再出血的预防与护理：密切观察患者的粪便颜色、性质和量，如出现黑便、便血次数增多或量增加，提示有再出血的可能，及时报告医生进行处理。指导患者避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，避免剧烈运动、情绪激动、劳累等诱发因素。遵医嘱按时服用止血药物，观察药物的疗效和不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年10月15日）患者入院时精神萎靡，面色苍白，头晕、乏力明显，测体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。立即给予卧床休息，抬高床头15-30°，以利于脑部血液供应。建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充血容量。采集血标本进行血常规、生化、凝血功能等检查。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度。评估患者的焦虑程度，SAS评分为55分，存在中度焦虑，给予心理疏导，告知患者目前病情正在积极检查和治疗，让患者不要过于担心。下午，血常规结果回报：血红蛋白68g/L，红细胞计数2.6×10¹²/L，血细胞比容21%。遵医嘱输注悬浮红细胞2U，输血过程顺利，患者无输血反应。输血后患者头晕、乏力症状稍有缓解，脉搏降至90次/分，血压115/75mmHg。指导患者进食温凉的流质饮食，如米汤、藕粉等，避免食用过热、过硬的食物。（二）入院第2日（2025年10月16日）患者精神状态较昨日好转，面色稍红润，头晕、乏力症状减轻，无黑便。测体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。遵医嘱进行胃镜检查，检查过程顺利，诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。返回病房后，指导患者禁食2小时，后改为流质饮食。向患者及家属讲解胃镜检查结果，说明目前胃内情况较好，出血部位可能在小肠，让患者及家属耐心等待进一步检查。给予患者静脉输注奥美拉唑钠40mgbid，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。指导患者按时服用硝苯地平缓释片，监测血压变化，每日测量血压4次，血压均控制在120-130/75-85mmHg之间。（三）入院第3日（2025年10月17日）患者无黑便，精神状态良好，头晕、乏力症状明显改善。测体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。遵医嘱进行结肠镜检查，检查过程顺利，未发现明显出血灶。返回病房后，指导患者进食半流质饮食，如粥、烂面条等。复查血常规：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.9×10¹²/L，血细胞比容24%。患者贫血症状有所改善，继续给予饮食指导，鼓励患者多食用富含铁质的食物。向患者及家属介绍胶囊内镜检查的目的、方法、注意事项，预约次日进行胶囊内镜检查。（四）入院第4日（2025年10月18日）患者晨起空腹，遵医嘱服用胶囊内镜清肠药物，进行肠道准备。肠道准备过程顺利，患者排出清水样便。上午10时，患者吞服胶囊内镜，告知患者吞服后避免剧烈运动，避免靠近强磁场区域，注意观察胶囊内镜的排出情况。患者无不适症状，进食半流质饮食，精神状态良好。监测生命体征稳定，血压120/78mmHg，脉搏82次/分。（五）入院第5日（2025年10月19日）胶囊内镜检查结果回报：空肠上段至回肠中段可见多处黏膜下血管畸形，部分病灶表面可见轻微渗血。明确诊断为小肠多发动静脉畸形。向患者及家属详细讲解诊断结果，介绍小肠动静脉畸形的治疗方法，如内镜下治疗、手术治疗等，与患者及家属共同商讨治疗方案。患者及家属表示愿意接受内镜下治疗。复查血常规：血红蛋白78g/L，红细胞计数3.0×10¹²/L，血细胞比容25%。患者贫血症状持续改善，继续给予饮食护理和用药护理。指导患者避免剧烈运动，保持情绪稳定，防止再出血。（六）入院第6日（2025年10月20日）患者无黑便，精神状态良好，生命体征稳定。遵医嘱完善小肠镜检查前的各项准备工作，如血常规、凝血功能、传染病筛查等。向患者及家属介绍小肠镜检查及治疗的过程、可能出现的并发症及注意事项，签署知情同意书。给予患者静脉输注维生素K₁10mg，预防出血。指导患者进食流质饮食，晚餐后禁食，做好肠道准备。（七）入院第7日（2025年10月21日）患者在全麻下行小肠镜检查+氩离子凝固术（APC）治疗。检查过程中于空肠下段及回肠上段发现3处动静脉畸形病灶，均给予氩离子凝固术治疗，手术过程顺利，历时约1.5小时。患者返回病房后，给予去枕平卧6小时，禁食禁水，密切监测生命体征、意识状态及腹部情况。术后2小时，患者出现轻微腹痛，为阵发性，无恶心、呕吐及黑便。测体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，腹痛症状缓解。术后6小时，患者意识清楚，生命体征稳定，给予流质饮食。（八）入院第8-14日（2025年10月22日-10月28日）患者术后恢复良好，无腹痛、腹胀、黑便等不适症状。精神状态良好，食欲逐渐恢复。每日监测生命体征稳定，血常规复查结果显示血红蛋白逐渐升高，至10月28日血红蛋白升至95g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血细胞比容32%。饮食逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食，再到软食，指导患者避免食用辛辣、刺激性、粗糙、坚硬的食物，少食多餐。遵医嘱继续给予奥美拉唑钠、止血药物治疗，逐渐减少药物剂量。每日观察患者的皮肤状况，保持皮肤清洁干燥，患者皮肤黏膜完整，无破损、感染等情况。鼓励患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢屈伸等，逐渐增加活动量。对患者及家属进行出院前的健康宣教，包括饮食指导、休息与活动、用药指导、病情观察、复查时间等。患者及家属对疾病知识和护理要点掌握良好，SAS评分为35分，焦虑情绪明显缓解。（九）出院当日（2025年10月29日）患者无不适症状，精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便正常。测体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。复查血常规：血红蛋白100g/L，红细胞计数4.0×10¹²/L，血细胞比容33%。遵医嘱给予出院带药：奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid，服用2周；云南白药胶囊0.5gtid，服用1周。向患者及家属详细说明出院带药的用法、剂量及注意事项。告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查血常规、粪便潜血及小肠镜，如有黑便、头晕、乏力等不适症状，及时来院就诊。协助患者办理出院手续，给予出院指导，祝福患者早日康复。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：在患者入院后，密切监测患者的生命体征、贫血症状及粪便情况，及时发现患者的病情变化，为医生的诊断和治疗提供了可靠的依据。例如，患者入院时血红蛋白仅68g/L，及时给予输血治疗，改善了患者的贫血症状，防止了病情进一步恶化。2.护理措施落实到位：针对患者的护理问题，制定了详细的护理计划，并严格按照护理计划落实各项护理措施。如饮食护理中，根据患者的病情恢复情况逐渐调整饮食种类和量；用药护理中，向患者详细讲解药物的作用、用法及注意事项，确保患者按时按量服药；心理护理中，通过与患者及家属的沟通交流，缓解了患者的焦虑情绪。3.并发症预防有效：在患者治疗过程中，加强了对潜在并发症的预防和护理，如感染、血栓形成、再出血等。通过保持病房环境清洁卫生、严格执行无菌操作技术、鼓励患者适当活动、密切观察病情变化等措施，患者未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。4.健康宣教效果良好：通过多种形式的健康宣教，如口头讲解、发放宣传资料、提问与反馈等，让患者及家属充分了解了小肠动静脉畸形的相关知识、治疗方法及护理要点，提高了患者及家属的自我护理能力和依从性，为患者出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足之处1.对患者饮食依从性的管理有待加强：在患者饮食过渡过程中，部分患者存在急于进食固体食物的情况，虽然经过多次指导和劝说，但仍有少数患者未能严格遵守饮食计划。这可能与患者对饮食限制的认识不足有