小儿免疫性血小板减少性紫癜危象的护理个案

小儿免疫性血小板减少性紫癜危象的护理个案一、案例背景与评估（一）患儿基本信息患儿张某，女，4岁6个月，因“皮肤瘀斑、瘀点3天，呕血1次”于2025年5月12日急诊入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，按时进行预防接种。否认食物、药物过敏史，否认家族出血性疾病史。（二）主诉与现病史患儿家长诉3天前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀点，直径约2-3mm，压之不褪色，无瘙痒、疼痛，未予重视。2天前瘀点逐渐增多，蔓延至躯干及上肢，伴有鼻出血1次，量约5ml，自行压迫10分钟后止血。1天前患儿出现口腔黏膜血泡，直径约1-，进食时疼痛明显。今日晨起患儿出现呕吐，呕吐物为咖啡样物质，量约100ml，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。为求进一步诊治，急诊送入我院，门诊查血常规示“血小板计数5×10⁹/L”，以“免疫性血小板减少性紫癜危象”收入儿科重症监护室（PICU）。（三）既往史与个人史患儿既往体健，无慢性病史，无手术、外伤史。近1个月无呼吸道感染史，无疫苗接种史。平素饮食规律，睡眠良好，大小便正常。发育里程碑：1岁会走，2岁会说短句，目前能自主进食、穿衣，语言表达清晰。（四）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，体重18kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤可见密集瘀点、瘀斑，以双下肢、躯干为主，部分融合成片，直径最大约5-；口腔黏膜可见1个直径约1-的血泡，牙龈轻度肿胀、渗血；双侧球结膜无充血、出血；颈部柔软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常；神经系统检查：脑膜刺激征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-05-12急诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白115g/L，血小板计数5×10⁹/L，红细胞压积34%，平均红细胞体积85fl，平均血红蛋白含量28pg，平均血红蛋白浓度320g/L。2.凝血功能（2025-05-12急诊）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）。3.生化检查（2025-05-12急诊）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。4.骨髓穿刺检查（2025-05-13）：骨髓增生明显活跃，粒系占45%，红系占30%，粒红比1.5:1；巨核细胞系统明显增生，全片见巨核细胞120个，其中原始巨核细胞5%，幼稚巨核细胞20%，颗粒型巨核细胞60%，产板型巨核细胞5%，裸核型巨核细胞10%；血小板少见，散在分布。提示巨核细胞成熟障碍，符合免疫性血小板减少性紫癜骨髓象改变。5.抗血小板抗体检测（2025-05-13）：血小板相关免疫球蛋白G（PAIgG）35ng/10⁷血小板（参考值0-10ng/10⁷血小板），血小板相关免疫球蛋白A（PAIgA）8ng/10⁷血小板（参考值0-2ng/10⁷血小板），血小板相关免疫球蛋白M（PAIgM）5ng/10⁷血小板（参考值0-4ng/10⁷血小板）。6.腹部B超（2025-05-12）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内无积液。7.头颅CT（2025-05-12）：未见明显出血灶及占位性病变。（六）病情评估患儿目前诊断为免疫性血小板减少性紫癜危象（血小板计数＜10×10⁹/L），存在明显皮肤黏膜出血（全身瘀点瘀斑、口腔血泡、牙龈渗血）及消化道出血（呕咖啡样物），有颅内出血、失血性休克等潜在风险。患儿精神萎靡，需密切监测生命体征、意识状态及出血情况，及时采取有效的止血、提升血小板及支持治疗措施。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患儿出血症状，提升血小板计数至安全范围，预防颅内出血、感染等并发症的发生，维持生命体征稳定，促进患儿病情恢复，同时为患儿及家属提供心理支持与健康指导，提高其疾病认知及自我护理能力。（二）具体目标1.出血控制：24小时内皮肤黏膜出血停止，无新发出血点及瘀斑，口腔血泡逐渐吸收，牙龈渗血停止，无呕吐咖啡样物，大便隐血试验转阴。2.生命体征稳定：体温维持在36.5-37.5℃，脉搏80-120次/分，呼吸20-25次/分，血压90-110/60-75mmHg，血氧饱和度＞95%。3.血小板提升：72小时内血小板计数升至30×10⁹/L以上，1周内升至50×10⁹/L以上，逐渐脱离血小板输注依赖。4.并发症预防：住院期间无颅内出血、感染、电解质紊乱、激素副作用（如消化道溃疡、高血糖）等并发症发生。5.营养支持：患儿能耐受流质或半流质饮食，每日热量摄入达到基础代谢需求的120%，体重无下降。6.心理护理：患儿情绪稳定，能配合治疗护理操作，家属焦虑情绪缓解，对疾病治疗及护理有信心。7.健康指导：出院前患儿家属能掌握疾病的诱因、症状观察、用药注意事项、避免外伤及定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）出血的护理干预1.皮肤出血护理：保持床单位平整、清洁、干燥，避免患儿皮肤摩擦、受压。患儿衣物选择柔软、宽松的纯棉材质，减少对皮肤的刺激。护理操作时动作轻柔，避免拍打、揉搓皮肤，测量血压时袖带不宜过紧，延长放松时间。嘱患儿避免搔抓皮肤，防止皮肤破损加重出血。每2小时观察皮肤瘀点、瘀斑的数量、大小、颜色变化，记录出血部位及范围，发现新发出血及时报告医生。2.黏膜出血护理：（1）口腔护理：每日用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔2-3次，避免使用牙刷刷牙，防止损伤牙龈。口腔血泡处避免刺激，嘱患儿不要用力吸吮或咀嚼硬物，给予温凉的流质饮食。若血泡破裂出血，立即用冰盐水含漱，每次15-20秒，每日3-4次，必要时遵医嘱*局部涂抹凝血酶冻干粉。（2）鼻腔护理：保持鼻腔湿润，每日用生理盐水滴鼻2-3次，避免患儿用手挖鼻。若出现鼻出血，立即让患儿取坐位，头稍前倾，用拇指和食指按压鼻翼两侧5-10分钟，同时用冰袋冷敷鼻梁部。若出血不止，遵医嘱用凡士林纱条填塞鼻腔，记录填塞时间，一般不超过24小时，期间密切观察鼻腔有无渗血及患儿呼吸情况。（3）消化道出血护理：患儿入院后暂禁食，给予胃肠减压，观察胃液颜色、性质及量。遵医嘱静脉输注奥美拉唑抑制胃酸分泌，输注止血敏、维生素K1等止血药物。待呕吐停止、胃液清亮后，逐渐过渡到温凉的流质饮食（如米汤、藕粉），再到半流质饮食（如粥、烂面条），避免进食辛辣、刺激性、过热及粗糙食物。每日观察大便颜色、性状，定期复查大便隐血试验，监测血红蛋白、红细胞压积变化，评估出血情况。3.颅内出血预防与护理：密切观察患儿意识状态、瞳孔大小及对光反射、头痛、呕吐、烦躁不安、嗜睡等症状，每1小时监测1次，记录患儿的精神反应。保持患儿安静，避免剧烈哭闹、躁动，床头抬高15-30°，减少颅内压升高的风险。护理操作集中进行，避免频繁搬动患儿。遵医嘱及时输注血小板悬液，提升血小板计数至安全范围（＞20×10⁹/L），预防颅内出血。若患儿出现意识改变、瞳孔不等大、喷射性呕吐等颅内出血征象，立即报告医生，遵医嘱进行头颅CT检查，并做好抢救准备。（二）病情观察与生命体征监测1.生命体征监测：入住PICU后给予心电监护，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，待病情稳定后改为每1小时记录1次。体温超过37.5℃时，及时给予物理降温（如温水擦浴、额头贴退热贴），避免使用阿司匹林等解热镇痛药，防止加重出血。若体温持续升高或伴有寒战，遵医嘱完善血常规、血培养等检查，警惕感染发生。2.意识与精神状态观察：密切观察患儿的意识是否清楚，精神状态是否良好，有无烦躁不安、嗜睡、昏迷等情况。通过与患儿交流、呼唤其姓名、观察其对刺激的反应等方式评估意识状态，发现异常及时报告医生。3.出血征象观察：除上述皮肤黏膜出血观察外，还需观察尿液颜色（有无肉眼血尿）、呕吐物颜色、大便颜色，以及有无咯血、咳血等症状。监测血常规、凝血功能变化，及时了解血小板计数及凝血指标的动态情况，为治疗提供依据。4.循环功能监测：观察患儿的面色、皮肤温度、末梢循环情况，监测尿量（每小时＞1ml/kg），记录24小时出入量。若出现面色苍白、皮肤湿冷、末梢发绀、尿量减少等休克前期表现，立即报告医生，遵医嘱快速补液、输注红细胞悬液及血小板悬液，纠正休克。（三）用药护理1.丙种球蛋白（IVIG）输注护理：遵医嘱给予IVIG400mg/kg/d，连续输注5天。输注前严格核对药物名称、剂量、有效期，检查药液有无浑浊、沉淀。输注时选择粗直的静脉血管，使用输液泵控制输注速度，初始速度为1-2ml/min，观察15-30分钟无不良反应后，逐渐增加至3-5ml/min。输注过程中密切观察患儿有无发热、寒战、皮疹、恶心、呕吐等过敏反应，以及头痛、胸闷、呼吸困难等不良反应。若出现过敏反应，立即停止输注，遵医嘱给予地塞米松、苯海拉明等抗过敏药物；若出现头痛、胸闷，减慢输注速度，给予吸氧，监测生命体征变化。输注完毕后，用生理盐水冲管，观察穿刺部位有无渗血、肿胀。2.糖皮质激素护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/kg/d，静脉滴注，待血小板计数升至安全范围后逐渐减量。用药前向家属告知激素的作用及可能的副作用，如消化道溃疡、高血糖、高血压、向心性肥胖等。输注时注意观察患儿有无腹痛、反酸、烧心等消化道症状，遵医嘱同时给予奥美拉唑保护胃黏膜。定期监测血糖、血压变化，若出现血糖升高，遵医嘱调整饮食或给予胰岛素治疗；若出现血压升高，及时报告医生，调整治疗方案。激素减量时严格按照医嘱执行，不可自行增减剂量或停药，防止病情反跳。3.血小板悬液输注护理：当血小板计数＜10×10⁹/L或伴有活动性出血时，遵医嘱输注血小板悬液。输注前严格核对血型、交叉配血结果，检查血小板悬液的外观（呈淡黄色，无凝块）及有效期。输注时使用输血器，速度不宜过快，一般在30-60分钟内输完，密切观察患儿有无输血反应，如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等。若出现输血反应，立即停止输注，遵医嘱给予抗过敏治疗，并保留余血送检。输注完毕后，观察患儿出血症状是否改善，监测血小板计数变化，评估输注效果。4.止血药物护理：遵医嘱给予止血敏（酚磺乙胺）0.25g/d、维生素K15mg/d静脉滴注。输注时观察药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，发现异常及时报告医生。（四）并发症的预防与护理1.颅内出血预防：如前所述，保持患儿安静，避免剧烈活动，及时输注血小板悬液，密切观察颅内出血征象，是预防颅内出血的关键。2.感染预防：患儿由于血小板减少及使用激素、免疫球蛋白等药物，免疫力下降，易发生感染。保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时遵守无菌原则。保持患儿皮肤清洁，每日温水擦浴，更换衣物。口腔护理每日2-3次，预防口腔感染。观察患儿有无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，发现感染及时遵医嘱使用抗生素治疗。3.消化道溃疡预防：由于使用激素及消化道出血风险，遵医嘱给予奥美拉唑等胃黏膜保护剂，避免进食刺激性食物。观察患儿有无腹痛、腹胀、反酸、黑便等消化道溃疡症状，定期监测大便隐血试验，发现异常及时处理。4.电解质紊乱预防：患儿由于禁食、呕吐、用药等原因，易发生电解质紊乱。定期监测电解质变化，根据结果及时补充钾、钠、氯等电解质。鼓励患儿进食富含电解质的食物，如香蕉、橙子等（待消化道出血停止后）。（五）营养支持护理患儿入院初期因消化道出血暂禁食，给予静脉营养支持，遵医嘱输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保证每日热量及营养摄入。待呕吐停止、胃液清亮、大便隐血试验转阴后，逐渐恢复饮食。首先给予温凉的流质饮食，如米汤、藕粉，每次少量（20-30ml），每日5-6次，观察患儿有无腹胀、呕吐等不适。若无不适，逐渐增加食量及食物种类，过渡到半流质饮食（如粥、烂面条、蒸蛋羹），再到软食，最后恢复普通饮食。饮食宜富含蛋白质、维生素、铁等营养素，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果（去皮、切碎），避免辛辣、刺激性、过热、粗糙及坚硬的食物，防止损伤消化道黏膜。每日评估患儿的进食情况，监测体重变化，确保营养摄入充足。（六）心理护理与健康指导1.患儿心理护理：患儿年龄较小，对住院环境及治疗操作感到陌生和恐惧，容易出现哭闹、烦躁不安等情绪。护理人员应主动与患儿沟通交流，使用亲切、温和的语言，通过讲故事、玩玩具、表扬鼓励等方式，建立良好的护患关系，缓解患儿的恐惧情绪。操作时动作轻柔、迅速，减少患儿的痛苦，给予安慰和鼓励，增强患儿的配合度。2.家属心理护理：患儿病情危急，家属往往感到焦虑、紧张。护理人员应及时向家属介绍患儿的病情、治疗方案及护理措施，告知疾病的预后情况，减轻家属的心理负担。耐心解答家属的疑问，给予心理支持和安慰，鼓励家属积极配合治疗护理。定期向家属反馈患儿的病情变化，让家属了解治疗x，增强其对疾病治疗的信心。3.健康指导：（1）疾病知识指导：向家属讲解免疫性血小板减少性紫癜的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知诱发因素（如感染、剧烈运动、情绪激动等），指导家属如何避免这些因素。（2）症状观察指导：教会家属观察患儿皮肤黏膜出血情况、精神状态、食欲等，若出现新发出血点、瘀斑、鼻出血、呕血、黑便等症状，应及时就医。（3）用药指导：告知家属出院后患儿需继续服用糖皮质激素（如泼尼松），严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，讲解激素的副作用及应对措施（如出现向心性肥胖、血糖升高等，定期复查）。（4）生活指导：指导家属为患儿提供安全、舒适的生活环境，避免患儿剧烈运动、攀爬、奔跑等，防止外伤。患儿衣物应柔软、宽松，避免摩擦皮肤。饮食宜清淡、易消化，富含营养，避免辛辣、刺激性食物。保持患儿口腔卫生，饭后漱口，避免用硬毛牙刷刷牙。（5）复查指导：告知家属出院后定期带患儿复查血常规，监测血小板计数变化，出院后1周、2周、1个月、3个月各复查1次，以后根据病情遵医嘱复查。若血小板计数出现异常，及时就医调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血护理精细化：针对患儿皮肤黏膜出血及消化道出血情况，制定了具体的护理措施，如口腔护理采用生理盐水棉球擦拭、鼻腔护理使用生理盐水滴鼻、消化道出血时的饮食过渡等，有效控制了出血症状。同时，密切观察颅内出血征象，及时输注血小板悬液，预防了颅内出血等严重并发症的发生。2.用药护理规范化：严格按照医嘱执行药物治疗，特别是丙种球蛋白和糖皮质激素的输注护理，密切观察药物不良反应，及时处理过敏反应等问题，确保了用药安全有效。3.心理护理与健康指导到位：充分考虑患儿及家属的心理需求，通过沟通交流、安慰鼓励等方式，缓解了他们的焦虑情绪。同时，详细的健康指导让家属掌握了疾病的相关知识和护理技能，为患儿出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.病情观察的敏锐度有待提高：在患儿入院初期，虽然密切监测了生命体征和出血情况，但对于患儿精神状态的细微变化观察不够及时，如患儿出现烦躁不安时，未能第一时间考虑到可能与颅内压轻度升高有关，虽然后来经检查排除了颅内出血，但也提醒我们在病情观察中要更加细致、全面。2.营养支持的个体化程度不够：在患儿恢复饮食过程中，虽然按照常规进行了饮食过渡，但对于患儿的口味偏好和营养需求考虑不够充分，导致患儿初期进食量较少，影响了营养摄入。后来通过与家属沟通，了解患儿的饮食习惯，调整了食物种类和口味，患儿的进食