乳腺导管内乳头状瘤的护理个案

乳腺导管内乳头状瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，月经周期规律，末次月经2025年10月28日，经期3-5天，周期28-30天。患者职业为教师，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。家族中母亲患有乳腺增生症，父亲体健，无乳腺恶性肿瘤家族史。（二）主诉右侧乳头溢液3个月，加重1周，溢液呈淡黄色浆液性，无明显疼痛及肿块。（三）现病史患者3个月前无明显诱因发现右侧乳头溢液，呈淡黄色浆液性，量少，偶有溢液沾湿内衣，无乳头内陷、皮肤橘皮样改变，无乳房胀痛、发热等不适。当时未予重视，未到医院就诊。1周前患者自觉右侧乳头溢液量较前增多，每日需更换内衣1-2次，溢液颜色无明显变化，仍无疼痛及肿块。为求进一步诊治，于2025年11月10日来我院乳腺外科就诊，门诊行乳腺超声检查提示：右侧乳腺导管扩张，内可见一大小约0.8-×0.5-的低回声结节，边界清，形态规则，考虑乳腺导管内乳头状瘤可能。门诊以“右侧乳腺导管内乳头状瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（四）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾行“剖宫产术”，术后恢复良好。否认输血史，预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：双侧乳房对称，无畸形，右侧乳头无内陷，挤压乳头可见淡黄色浆液性溢液溢出，量约0.5ml，左侧乳头无溢液。右侧乳房外上象限可触及一约0.8-×0.5-的结节，质地中等，边界清，活动度可，无压痛。左侧乳房未触及明显肿块，双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。（六）辅助检查1.乳腺超声（2025年11月10日，我院门诊）：右侧乳腺导管扩张，内径约0.3-，内可见一大小约0.8-×0.5-的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。左侧乳腺未见明显异常。提示：右侧乳腺导管内乳头状瘤可能。2.乳腺钼靶（2025年11月11日，我院）：双侧乳腺呈多腺体型，右侧乳腺外上象限可见一密度增高影，大小约0.7-×0.4-，边界尚清，未见明显钙化灶。左侧乳腺未见明显异常密度影及钙化灶。双侧腋窝未见肿大淋巴结。提示：右侧乳腺占位性病变，考虑良性病变，导管内乳头状瘤可能性大。3.乳头溢液细胞学检查（2025年11月11日，我院）：镜下可见少量上皮细胞，未见癌细胞。4.血常规（2025年11月11日，我院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。5.凝血功能（2025年11月11日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。6.肝肾功能、电解质（2025年11月11日，我院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。7.心电图（2025年11月11日，我院）：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。（七）心理社会评估患者为教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因担心疾病性质及手术效果，出现明显的焦虑情绪，表现为入睡困难、易醒，经常向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，愿意给予经济及精神上的支持。患者同事及朋友也经常前来探望，给予安慰和鼓励。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心疾病性质、手术效果及术后恢复有关。2.知识缺乏：与缺乏乳腺导管内乳头状瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识有关。3.潜在并发症：出血、感染、乳瘘、乳头溢液复发等。4.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。2.患者及家属能掌握乳腺导管内乳头状瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。3.患者术后未发生出血、感染、乳瘘等并发症，或并发症得到及时发现和处理。4.患者乳头溢液症状消失，术后恢复良好，顺利出院。（三）护理措施计划1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理疏导。向患者介绍疾病的相关知识、手术方法、成功率及术后恢复情况，邀请同类手术成功的患者与其交流，增强患者的信心。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。2.知识宣教：根据患者的文化程度及接受能力，采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍乳腺导管内乳头状瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等疾病相关知识。详细讲解手术前的准备工作，如皮肤准备、胃肠道准备、药物准备等；手术后的注意事项，如体位、饮食、伤口护理、活动等；术后康复知识，如患肢功能锻炼方法、复查时间等。3.并发症预防及护理：术前完善各项检查，评估患者的凝血功能及身体状况，排除手术禁忌证。术后密切观察患者的生命体征、伤口情况，如伤口有无渗血、渗液，敷料是否干燥、整洁，发现异常及时报告医生处理。保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染。指导患者避免剧烈运动，防止伤口裂开出血。观察患者乳头溢液情况，如有异常及时处理。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动及情绪激动。根据患者的焦虑程度，遵医嘱给予镇静催眠药物，改善睡眠质量。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，责任护士主动热情地接待患者，向其介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士，消除患者的陌生感。通过与患者的沟通交流，了解到患者担心手术会影响乳房外观及术后恢复情况，产生了焦虑情绪。责任护士耐心倾听患者的诉说，给予理解和安慰，并向患者详细介绍乳腺导管内乳头状瘤的性质，说明该疾病多为良性病变，手术治疗效果良好，术后乳房外观一般不会受到明显影响。同时，向患者展示同类手术患者的康复案例图片及视频，邀请一位术后恢复良好的患者来病房与该患者交流经验，分享自己的手术感受及术后恢复过程，使患者感受到手术的安全性和可行性，增强了患者对手术的信心。指导患者在感到焦虑时进行深呼吸训练，具体方法为：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次，每次5-10分钟。患者表示愿意尝试，经过几天的心理疏导及放松训练，患者的焦虑情绪明显缓解，睡眠质量有所改善。2.术前宣教：责任护士采用口头讲解结合发放宣传手册的方式，向患者及家属进行术前宣教。详细介绍手术名称为“右侧乳腺导管内乳头状瘤切除术”，手术时间约1小时，采用*局部麻醉。术前准备包括：术前1天沐浴，更换干净病号服；术前晚8点后禁食，12点后禁水；术前遵医嘱进行皮肤准备，范围为右侧乳房及腋窝区域，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤；术前取下首饰、义齿、眼镜等物品。告知患者术前各项检查的目的及注意事项，如乳腺超声、钼靶检查时需脱去上衣，保持体位固定；血常规、凝血功能等检查需空腹抽血等。患者及家属认真倾听，提出了“手术会很疼吗？”“术后多久可以恢复正常工作？”等问题，责任护士逐一进行解答，患者及家属表示理解并愿意配合。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保检查结果及时回报医生，排除手术禁忌证。术前1天，遵医嘱为患者进行皮肤准备，备皮范围准确，动作轻柔，备皮后协助患者清洁皮肤。术前晚，提醒患者禁食禁水，指导患者保证充足的睡眠。手术当天早晨，测量患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压，均在正常范围。协助患者更换手术衣，取下首饰、义齿等物品，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药。送患者至手术室前，再次与患者及家属沟通，给予鼓励和安慰，缓解患者的紧张情绪。（二）术中护理配合患者于2025年11月13日上午9点进入手术室，责任护士与手术室护士进行患者交接，核对患者姓名、年龄、手术部位、手术名称等信息，确保无误。协助患者取仰卧位，右侧上肢外展，暴露手术区域。术中密切观察患者的生命体征，如血压、脉搏、呼吸等，保持静脉通路通畅。手术医生进行*局部麻醉时，安慰患者不要紧张，告知患者麻醉时会有轻微的胀痛感，很快就会缓解。手术过程中，及时为手术医生提供所需的器械和物品，保持手术区域的整洁。手术历时约50分钟，于上午9点50分顺利结束，术中出血约5ml，手术标本送病理检查。术后，协助患者包扎伤口，护送患者返回病房，并与病房护士进行详细交接，告知患者术中情况及术后注意事项。（三）术后护理1.生命体征监测：患者返回病房后，安置于舒适的卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每30分钟测量1次，共测量4次，生命体征均平稳后改为每2小时测量1次，直至术后24小时。患者术后体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，生命体征平稳。2.伤口护理：密切观察伤口敷料情况，注意有无渗血、渗液，敷料是否干燥、整洁。术后24小时内，伤口敷料干燥，无明显渗血渗液。术后第1天，遵医嘱为患者更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，伤口边缘整齐，无红肿、渗液，患者无伤口疼痛主诉。告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，不要自行更换敷料。指导患者避免右侧上肢剧烈运动，如提重物、剧烈咳嗽等，防止伤口裂开出血。3.体位与活动指导：术后6小时内，指导患者取平卧位，6小时后可改为半卧位或侧卧位，以减轻伤口张力，缓解疼痛。术后第1天，鼓励患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢活动等。术后第2天，协助患者下床活动，指导患者循序渐进，先在床边站立，然后在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量。告知患者活动时要注意保护伤口，避免碰撞。4.饮食护理：术后6小时内禁食禁水，6小时后可给予少量温开水，如无不适，可进食流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天，改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天，可恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免饮酒。5.疼痛护理：评估患者的伤口疼痛程度，采用数字评分法（NRS），患者术后疼痛评分为2分，属于轻度疼痛。告知患者疼痛是术后常见的反应，一般会逐渐缓解。指导患者采用放松技巧，如听轻音乐、深呼吸等，缓解疼痛。如患者疼痛加剧，遵医嘱给予止痛药物。患者术后未出现明显疼痛加剧情况。6.患肢功能锻炼：术后第1天，指导患者进行右侧上肢的握拳、伸指运动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第2天，增加屈肘、伸肘运动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第3天，指导患者进行肩关节前屈、后伸运动，运动幅度逐渐增加，避免过度用力。告知患者患肢功能锻炼的重要性，可促进上肢血液循环，防止上肢肿胀及肩关节粘连。患者积极配合进行功能锻炼，患肢活动逐渐恢复正常。7.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、感染、乳瘘等并发症的发生。观察患者伤口有无渗血、渗液，皮肤有无红肿、发热等感染迹象，乳头有无溢液等。术后3天内，患者伤口无渗血渗液，皮肤无红肿，体温正常，无发热，乳头无溢液，未发生并发症。8.心理护理：术后及时告知患者手术情况，告知患者手术顺利，标本已送病理检查，让患者放心。观察患者的情绪变化，患者术后情绪较为稳定，但仍担心病理检查结果。责任护士给予患者安慰和鼓励，告知患者病理检查结果一般需要3-5天才能出来，在此期间要保持良好的心态，安心养病。患者表示理解，情绪逐渐放松。（四）术后康复与出院指导1.病理检查结果：2025年11月16日，患者的病理检查结果回报：（右侧乳腺）导管内乳头状瘤，伴腺上皮轻度增生，未见癌细胞。告知患者病理检查结果为良性，患者及家属非常高兴，焦虑情绪完全缓解。2.康复指导：指导患者继续进行患肢功能锻炼，逐渐增加运动幅度和运动量，术后1个月内避免右侧上肢提重物、剧烈运动及过度劳累。告知患者伤口愈合后，可进行乳房自我检查，每月1次，具体方法为：站立或仰卧位，用手指指腹顺时针方向触摸乳房，检查有无肿块、乳头溢液等异常情况。3.出院指导：患者于2025年11月17日康复出院，出院时伤口愈合良好，敷料干燥，患肢活动正常。责任护士给予详细的出院指导：①注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠；②饮食清淡，营养均衡，避免辛辣刺激性食物；③保持伤口清洁干燥，术后7天可拆线，拆线后1周内避免伤口沾水；④继续进行患肢功能锻炼，术后1个月、3个月、6个月到医院复查乳腺超声；⑤如出现伤口红肿、疼痛、渗液，乳头溢液复发等情况，及时到医院就诊。患者及家属表示会严格遵守出院指导，如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者入院时存在明显的焦虑情绪，经过心理疏导、知识宣教及放松训练等护理措施后，焦虑情绪得到有效缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗及护理。患者及家属通过术前、术后的知识宣教，掌握了乳腺导管内乳头状瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识，提高了自我护理能力。术后密切观察患者的病情变化，及时采取有效的护理措施，患者未发生出血、感染、乳瘘等并发症，伤口愈合良好，乳头溢液症状消失，患肢功能恢复正常，顺利出院。患者及家属对本次护理工作表示满意。（二）护理不足1.知识宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识的宣教，但在宣教过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如乳房自我检查的具体手法和注意事项，患者掌握得不够透彻。此外，对患者术后长期的康复管理知识宣教较少，如饮食的长期调理、生活习惯的调整等。2.心理护理的个性化程度不够：在心理护理过程中，虽然采用了倾听、安慰、介绍成功案例等方法，但针对患者的个体差异，如患者的性格特点、文化背景等，制定的心理护理方案不够个性化。例如，患者为教师，文化程度较高，可能对疾病的认知更为深入，对手术的风险和术后恢复的要求也更高