软组织异物肉芽肿的护理个案

软组织异物肉芽肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，农民，因“左前臂皮肤红肿、疼痛伴硬结6个月余”于2025年3月10日入院。患者6个月前在田间劳作时不慎被生锈铁丝划伤左前臂，当时自行用清水冲洗后涂抹“红霉素软膏”，伤口未予缝合。伤后1周伤口表面愈合，但*局部逐渐出现红肿、隐痛，自行外敷“草药”后症状无明显缓解。近3个月来左前臂红肿范围扩大，出现质地较硬的结节，伴间断性刺痛，夜间明显，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊以“左前臂软组织异物肉芽肿”收入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史主诉：左前臂皮肤红肿、疼痛伴硬结6个月余，加重3个月。现病史：患者6个月前田间劳作时被生锈铁丝划伤左前臂中下段掌侧，伤口长约2-，深约0.5-，出血不多，自行清水冲洗后涂抹红霉素软膏，未行破伤风抗毒素注射。伤后3天伤口表面结痂，1周后痂皮脱落，*局部遗留轻微红肿。此后红肿逐渐加重，范围扩大至约3-×4-，伴持续性隐痛，活动时疼痛加剧。2个月前自行在当地诊所予“头孢类抗生素”口服（具体药名及剂量不详）1周，红肿稍减轻，但仍有疼痛。近3个月来左前臂红肿区域出现直径约2-的硬结，质地坚硬，边界不清，压痛明显，间断出现刺痛，夜间疼痛VAS评分可达6-7分，影响睡眠。为求进一步诊治来我院，门诊行左前臂超声检查提示：左前臂皮下软组织内可见一大小约1.8-×1.2-×0.8-的低回声结节，边界欠清，内部回声不均匀，可见少许强回声光点，考虑异物肉芽肿可能。门诊以“左前臂软组织异物肉芽肿”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史；否认吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；适龄结婚，配偶及子女均健康。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：左前臂中下段掌侧可见一约4-×5-的红肿区域，皮肤温度稍高于周围正常皮肤，触之质韧，边界不清。红肿中央可触及一大小约2-×1.5-的硬结，质地坚硬，压痛（+），活动度差，与周围组织粘连明显。*局部皮肤无破溃、渗液，未见窦道形成。左前臂活动轻度受限，握拳时疼痛加剧。桡动脉搏动良好，手指感觉、运动及血运正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）：8.5mg/L；红细胞沉降率（ESR）：15mm/h；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见异常。2.影像学检查：左前臂超声（2025年3月10日）：左前臂皮下软组织内可见一大小约1.8-×1.2-×0.8-的低回声结节，边界欠清，内部回声不均匀，可见少许强回声光点（考虑异物残留），结节周边可见条状血流信号。左前臂X线片：左前臂骨骼未见明显异常，皮下软组织内可见散在点状高密度影。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者为农民，文化程度初中，对疾病认知不足，担心病情反复及治疗效果，害怕手术疼痛及术后恢复情况。因长期疼痛影响睡眠，导致情绪焦虑，入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。家庭经济条件一般，配偶及子女对其关心体贴，能给予一定的心理支持，但患者仍担心治疗费用问题。（七）护理诊断1.急性疼痛：与软组织异物肉芽肿炎症刺激及组织粘连有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及治疗费用有关。3.有感染的风险：与异物残留、*局部炎症反应及可能的手术操作有关。4.知识缺乏：与患者文化程度低、对软组织异物肉芽肿的疾病知识及治疗护理方法不了解有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑情绪有关。6.肢体活动受限：与*局部疼痛及硬结形成有关。二、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间疼痛得到有效缓解，焦虑情绪减轻，未发生感染等并发症，掌握疾病相关知识及自我护理方法，睡眠质量改善，肢体活动功能恢复正常，顺利出院并按时随访。（二）具体护理计划与目标1.疼痛护理护理措施：（1）评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（VAS）每日早晚各评估1次，并记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）指导患者采取舒适体位，避免左前臂受压及过度活动。（3）给予*局部冷敷或热敷，急性期（红肿明显时）给予冷敷，每次15-20分钟，每日3次；缓解期给予热敷，促进*局部血液循环，减轻疼痛。（4）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid），观察药物疗效及不良反应。（5）采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感知。护理目标：患者住院1周内疼痛VAS评分降至3分以下，活动时疼痛明显减轻。2.焦虑护理护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因及程度。（2）向患者及家属详细讲解软组织异物肉芽肿的疾病知识、治疗方案（如手术治疗的必要性、手术过程、术后恢复时间等），发放健康宣教手册，解答患者疑问。（3）介绍同病种治愈患者的案例，增强患者治疗信心。（4）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。护理目标：患者住院期间焦虑自评x（SAS）评分降至50分以下，情绪稳定，能积极配合治疗护理。3.感染预防护理护理措施：（1）密切观察患者左前臂*局部红肿、疼痛及硬结变化情况，注意有无皮肤破溃、渗液及发热等感染征象。（2）保持*局部皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦患处。（3）遵医嘱术前给予抗生素预防感染（如头孢呋辛钠1.5givgttq8h），严格执行无菌操作技术。（4）指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。（5）监测患者体温变化，每日测量4次体温，如有异常及时报告医生。护理目标：患者住院期间未发生*局部及全身感染征象，体温维持在正常范围。4.知识缺乏护理护理措施：（1）采用通俗易懂的语言，分阶段向患者及家属讲解疾病相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、预后及并发症的预防等。（2）示范术后伤口护理方法，如伤口换药的步骤、观察要点等，让患者及家属回示教，确保其掌握。（3）指导患者合理饮食，增加富含蛋白质、维生素的食物摄入，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。（4）告知患者术后康复锻炼的方法及注意事项，如循序渐进地进行左前臂活动锻炼。（5）定期提问患者及家属相关知识，了解其掌握情况，及时补充讲解。护理目标：患者出院前能复述软组织异物肉芽肿的相关知识及术后自我护理要点，家属能正确进行伤口换药操作。5.睡眠护理护理措施：（1）创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈活动及情绪激动。（3）睡前协助患者进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。（4）遵医嘱给予镇痛药物，确保患者疼痛缓解后再入睡。（5）观察患者睡眠情况，记录睡眠时长及质量，如有异常及时调整护理措施。护理目标：患者住院期间睡眠时长每日达到7-8小时，睡眠质量良好，无夜间痛醒情况。6.肢体活动护理护理措施：（1）评估患者左前臂活动受限程度，制定个性化的康复锻炼计划。（2）术前指导患者进行左前臂适度的屈伸、旋转活动，避免过度活动加重疼痛，每次活动10-15分钟，每日3次。（3）术后根据伤口愈合情况，逐渐增加活动量，术后第1天可进行手指屈伸活动；术后第3天可进行腕关节屈伸活动；术后1周可进行肘关节屈伸及前臂旋转活动。（4）活动过程中密切观察患者反应，如有疼痛加剧立即停止，调整活动强度。（5）给予*局部按摩，促进血液循环，缓解肌肉紧张，改善肢体活动功能。护理目标：患者术后2周内左前臂活动功能恢复正常，能完成日常生活活动。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年3月10日-3月12日）1.疼痛管理：患者入院时左前臂疼痛VAS评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛VAS评分降至4分。指导患者采取左侧卧位，避免左前臂受压，给予*局部冷敷（冰袋外包毛巾），每次15分钟，每日3次。每日早晚评估疼痛情况，3月11日疼痛VAS评分降至3分，3月12日降至2分。2.焦虑干预：入院后主动与患者沟通，了解到其主要担心手术疼痛及术后恢复时间。向患者详细讲解手术过程（采用*局部麻醉，手术时间约30分钟）、术后恢复情况（术后10-14天拆线，1个月左右可完全恢复），并介绍同病种患者治愈的案例。发放健康宣教手册，耐心解答患者提出的“手术会不会留疤”“术后多久能干活”等问题。鼓励家属多陪伴患者，患者情绪逐渐稳定，3月11日SAS评分降至55分，3月12日降至48分。3.感染预防：密切观察左前臂*局部情况，红肿范围无扩大，皮肤温度正常，无破溃渗液。监测体温，每日4次，均在36.5-36.8℃之间。遵医嘱术前给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，确保药物按时按量输入，严格执行无菌操作。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等，结果均未见异常。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前备皮（左前臂手术区域），更换手术衣，测量生命体征，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gim）。5.知识宣教：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮的目的、备皮的意义等；示范术后伤口护理方法，如如何观察伤口有无渗血渗液、如何保持伤口清洁等，患者及家属均能理解并掌握。（二）术后护理（2025年3月13日-3月20日）1.病情观察：患者于3月13日上午在*局部麻醉下行“左前臂软组织异物肉芽肿切除术+异物取出术”，手术过程顺利，历时35分钟，术中取出约0.5-×0.3-大小的生锈铁丝异物及肉芽肿组织，术后安返病房。回病房后监测生命体征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，神志清楚，精神状态良好。密切观察伤口情况，伤口敷料整洁，无渗血渗液，左前臂末梢血运良好，手指感觉、运动正常。术后每2小时监测生命体征1次，平稳后改为每日4次。2.疼痛护理：术后患者左前臂伤口疼痛VAS评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛VAS评分降至2分。指导患者采取平卧位，左前臂抬高约30°，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛。术后24小时内给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次；24小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速伤口愈合。3月14日疼痛VAS评分降至1分，3月15日基本无疼痛。3.伤口护理：术后第1天（3月14日）更换伤口敷料，严格执行无菌操作，观察伤口愈合情况：伤口边缘整齐，无红肿、渗液，肉芽组织新鲜。术后每3天更换伤口敷料1次，3月17日更换敷料时见伤口愈合良好，无感染征象。指导患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，不要自行更换敷料。4.感染预防：遵医嘱术后继续给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日3次，共使用3天。监测体温变化，术后体温均在36.5-37.0℃之间。复查血常规（3月15日）：白细胞计数5.9×10⁹/L，中性粒细胞比例58.2%，CRP：3.2mg/L，均恢复正常。5.康复锻炼：术后第1天指导患者进行手指屈伸活动，每次5-10分钟，每日3次，患者能顺利完成。术后第3天（3月16日）指导患者进行腕关节屈伸活动，每次10分钟，每日3次，活动时无明显疼痛。术后第5天（3月18日）指导患者进行肘关节屈伸及前臂旋转活动，初始活动幅度较小，逐渐增加，患者配合良好。6.睡眠护理：术后患者疼痛缓解，睡眠质量明显改善。创造良好的睡眠环境，病房安静，光线柔和。患者每日睡眠时长达到7-8小时，无夜间痛醒情况。7.饮食护理：指导患者术后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、瘦肉粥、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。患者食欲良好，能遵医嘱合理饮食。（三）出院前护理（2025年3月21日-3月22日）1.病情评估：患者左前臂伤口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液，*局部硬结消失，疼痛完全缓解。左前臂活动功能恢复正常，能完成握拳、屈伸、旋转等动作。精神状态良好，睡眠质量佳，焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至40分。2.出院指导：（1）伤口护理：出院后继续保持伤口清洁干燥，避免搔抓、摩擦伤口，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况及时就诊。（2）康复锻炼：继续进行左前臂功能锻炼，逐渐增加活动量，1个月内避免重体力劳动。（3）饮食指导：保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，促进身体完全恢复。（4）复查时间：出院后1个月来院复查，如有不适随时就诊。（5）疾病预防：告知患者今后在田间劳作或日常生活中注意安全，避免异物划伤，若发生异物损伤应及时到正规医院处理，注射破伤风抗毒素，避免自行处理导致病情延误。3.心理支持：再次与患者及家属沟通，肯定患者的治疗效果，鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活。患者及家属对治疗护理效果满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度及病情变化，及时调整疼痛护理措施，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。术前根据疼痛急性期与缓解期的不同特点，分别给予冷敷和热敷，术后合理抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛，使患者疼痛VAS评分迅速降至3分以下，提高了患者的舒适度。2.心理干预及时有效：针对患者的焦虑情绪，深入了解其焦虑原因，采取针对性的心理干预措施，如疾病知识宣教、案例分享、家属支持等，帮助患者缓解了焦虑情绪，SAS评分从入院时的65分降至出院时的40分，患者能积极配合治疗护理，为手术顺利进行及术后康复奠定了良好的心理基础。3.康复锻炼循序渐进：根据术后不同时间段制定了详细的康复锻炼计划，从手指屈伸到腕关节活动，再到肘关节及前臂旋转活动，逐渐增加活动强度和范围，避免了过度活动导致伤口裂开或疼痛加剧，促进了患者肢体活动功能的顺利恢复。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不足：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在宣教过程中，对于软组织异物肉芽肿的发病机制、异物残留的危害等内容讲解不够深入，部分内容患者及家属理解不够透彻。此外，对于术后长期康复锻炼的具体方法和注意事项，缺乏详细的书面指导材料，患者出院后可能会出现锻炼方法不当的情况。2.疼痛评