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文档简介

船舶搁浅事故案例分析报告目录TOC\o"1-3"\h\u29736船舶搁浅事故案例分析报告 146971.1案例概况 16191.2故障树理论基础模型符合性分析 184411.3基于故障树理论的船舶搁浅事故模型验证 2196981.4基于故障树理论的船舶搁浅事故模型验证以及定量分析 4302851.4.1基本事件发生概率qi 5260731.4.2顶上事件发生概率Q 5148591.4.3概率重要度I(qi) 6255691.4.4定量分析 616141.5对于本次苏伊士运河船舶搁浅事故原因分析 91.1案例概况2021年3月23日,长荣海运旗下大型集装箱船“EVERGIVEN”轮,在驶入苏伊士运河后不久搁浅,致使苏伊士运河双方向交通阻塞。对于搁浅原因,长荣海运发布的媒体声明称,“长赐号”轮于埃及时间3月23日上午8时左右从红海北向进入苏伊士运河时,在河口南端6海里处疑似遭受瞬间强风吹袭,最终造成船身偏离航道,意外触底搁浅[22]。根据气象技术公司ClimaCell的分析,“长赐号”搁浅时遭遇了时速超过35到40英里每小时的强风。首席科学家丹尼尔·罗森伯格在一封电子邮件中说,这一情况可能使船员操控船只时面临困难,而强风扬起的风沙进一步降低了能见度[21]。1.2故障树理论基础模型符合性分析船舶事故并非由单一因素所造成,实质是由于复杂的各类型操作失误以及技术故障所导致[1]。2.2.3节中所介绍的船舶搁浅事故的基本模型中影响因素分为人为因素以及技术因素,结合本次苏伊士运河搁浅事故,截止至2021年5月6日,事故各方仍未对该事件承担主要责任,本文可以分析此次船舶故障的产生是由于人为因素、环境因素、技术因素三者结合所导致。但是目前对于现有资料中事故各方均站在自己的角度给出的事故初步结论大多是将事故归咎于某一方面的因素,如1.1节中气象公司认为强风导致船舶偏离航道触底搁浅,可以将其看作是为了推脱自身责任的自说自话。因此,需要一个整体性,系统性,直观性的研究方法对此次事件进行分析。故障树建立的过程就是对船舶搁浅事故的整体过程进行逐层分解的过程,在对事件结构分析的基础上找出引起搁浅事故的根本原因,理清事故整体的各个单位事件之间的逻辑关系,最终建立系统故障树。若要建立一个合理有效的故障树,就需要对搁浅事故的发生经过和驾驶原理进行深入分析了解。船舶驾驶相关技术系统庞大、结构复杂,对各操作部分的变化引起的船舶航行状况异常进行分析是十分不易的,这时可以将一些模块作为底事件进行实际分析,本文前一章节对故障树应用到分析船舶驾驶事故的具体可能的原因内容进行了详细的介绍,在此基础上以“船舶搁浅事故"为顶事件,按一定的逻辑门关系对船舶驾驶内容建立相应的故障树。1.3基于故障树理论的船舶搁浅事故模型验证船舶搁浅技术因素人为因素沙尘暴疲劳驾驶舵机故障操纵不当未遵守船舶航行规则环境因素航行过失船舶搁浅技术因素人为因素沙尘暴疲劳驾驶舵机故障操纵不当未遵守船舶航行规则环境因素航行过失+疲劳驾驶图1.1基于故障树模型的苏伊士运河搁浅事故故障树分析疲劳驾驶通过对苏伊士运河搁浅事故分析得出,可能导致事故发生的原因有6种危险因素:X1为“操纵不当”,表示值班驾驶员因为过分自信,疏忽等一系列原因对船舶当下状况进行误判;X2为“判断,瞭望不当”,表示船舶在进行航行时,值班驾驶员没有保持正规的瞭望;X3为“疲劳驾驶”,表示值班驾驶员由于心理或者生理不能保持在一定正常水平的情况驾驭船舶;X4为“未遵守船舶航行规则”,表示船舶在航行过程中,值班驾驶员忽视相关法律法规对船舶安全航行的要求;X5为“沙尘暴”,表示恶劣天气影响;X6为“舵机故障”,表示船舶操舵系统受损,不能完成常规操作。1)人为因素根据现有的事故报告分析[21],人为因素包括了操作不当、瞭望不当、未遵守驾驶规则、疲劳驾驶这几项主要原因。船舶操作不正确的主要表现方式是船舶驾驶员船艺不佳,导致船舶航行状况不佳,从而埋下安全隐患。瞭望不当的主要结果是导致船舶与岸边没有留下足够的安全空间,如果船舶与岸边的空间预留较少的话,在遇到紧急情况的时候则失去了适当避让的机会。未遵守驾驶规则与疲劳驾驶这几项可以视为船舶驾驶员的基本安全意识缺乏,也是导致船舶搁浅事故发生的重要隐患原因之一。2)环境因素根据船公司方面的报告[22],当时的环境是有着沙尘暴的。沙尘暴会直接影响驾驶员视野,并且风力也导致了船舶失控的时候更难有效掌控船舶方向。3)技术因素根据保险方的报告,船舶的舵机系统存在故障可能。如果被证实存在船舶舵机失控,那么这个事故的较大责任会降落到舵机部分上。1.4基于故障树理论的船舶搁浅事故模型验证以及定量分析进行故障树分析前,本文将故障树中底端事件用上行法来表示最小割集,即为各个底端事件积之和的形式。T=A1+A2+A3=B1+B2+B3=X1·X2·X3+X4+X5+X6[14](1)整理得顶上事件对应的最小割集:{X1,X2,X3}、{X4}、{X5}。1.4.1基本事件发生概率qi从对历年来船舶搁浅事故的调查以及相应统计结果可以看到,搁浅风险主要受四大类因素影响较大,其中,船舶航行设备不良因素占21.8%,开行前准备不充分因素占20.2%,船舶航行操作不当因素占25.5%,应对恶劣天气措施不当因素占30.5%。[11]同时,本文根据中华人民共和国交通部海事局官网公布的2015-2020年各类事故调查报告整理后得出如下所示的饼图。据统计,2015至2020年,我国一共发生657起事故,搁浅事故共15起,占到了所有事故的2%。因疲劳驾驶而发生的事故件数达到391起,其中有165件的直接原因由于值班驾驶员的疲劳引起,占总体事故的42%。我国作为航运大国,官方记录的案例多,发生事故的概率具有普遍性,因此,本文将“船舶航行设备不良”船舶航行设备不良因素归为本次分析中“舵机故障”;“开行前准备不充分”归于本次分析中“未遵守船舶航行规则”,“船舶航行操作不当因素”归为本次分析中“不正当操作”;“应对恶劣天气措施不当”归为“沙尘暴”影响因素。将以上数据带入到下文中列各式中进行运算。图1.2因疲劳驾驶引发的事故概率1.4.2顶上事件发生概率Q根据布尔代数式,顶上事件发生的概率公式:Q=1-(1-qA1)(1-qA2)(1-qA3)[14](2)其中,qA1,qA2,qA3代表直接原因事件人为因素,环境因素,技术因素发生的概率。1.4.3概率重要度I(qi)利用顶上事件发生概率Q是一个多重线性函数这一性质,对自变量qi求一次偏导数,得出该基本事件的概率重要度系数:I(qi)=∂Q/∂qi[14](3)1.4.4定量分析根据以上分析,我们可以通过计算出本次事故中各事件的概率重要度,结构重要度,相对概率重要度,以及仿真顶事件发生概率。1)概率重要度衡量每个底事件的发生概率产生变化时,每个底事件的发生概率会对顶上事件发生概率会产生多大的改变,概率重要度数值越大,则该底事件对顶上事件越重要。2)结构重要度衡量每个底事件对顶上事件的重要程度的大小,结构重要度数值越大,则越重要。3)相对概率重要度横向比较各个底事件的重要程度,该数值越大,则在各个底事件的重要度中占比越大。4)仿真顶事件发生概率基于各个重要度综合考量顶上事件的真实发生情况。图1.3结构重要度图1.4概率重要度图1.5相对概率重要度图1.6仿真顶事件发生概率具体数据如下表所示:表1.1结构重要度数值要素名称结构重要度未遵守船舶航行的规则0.0625不正当操作0.0625疲劳驾驶0.0625沙尘暴0.4375舵机故障0.4375表1.2概率重要度数值要素名称概率重要度未遵守船舶航行的规则0.56719不正当操作0.071844疲劳驾驶0.04362沙尘暴0.73564舵机故障0.670958表1.3相对概率重要度数值要素名称结构重要度未遵守船舶航行的规则0.37485不正当操作0.37485疲劳驾驶0.37485沙尘暴0.459088舵机故障0.32674表1.4仿真顶事件发生概率数值影响因素名称结构重要度船舶搁浅0.48873人为因素0.034593航行过失0.034593环境因素0.305技术因素0.2381.5对于本次苏伊士运河船舶搁浅事故原因分析如上图所示,按概率重要度大小排列各个底端事件的重要度排序为:X4>X5>X2>X1>X3,即,各个底端事件的重要度排序为:沙尘暴,舵机故障,不正当操作,未遵守交通规则,疲劳驾驶。1.5.1主观方面根据上图1.3结构重要度和图1.4概率重要度所示,不难看出虽然造成此次事件的主要原因是沙尘暴侵袭,但是船舶舵设备故障造成的影响也不能忽略。舵设备的在此次事故中的结构重要度和沙尘暴相同都达到了0.4375,都远超疲劳驾驶(0.0625)等;概率重要度(0.6709568)虽然略低于沙尘暴(0.73564),但是这说明平时船舶进行坞修时,负责船舶设备的修造人员未对舵设备进行有效的保养和维护。此外,虽然值班驾驶员的不正当操船的行为,以及未遵守交通规则,甚至存在疲劳驾驶,这些情况不容小觑。这次事故可以将责任推卸给恶劣天气影响,但是只要有人的因素存在,就会犯错。因此,本文认为,在可预见的未来,航运应该减少人为因素对航行影响,这就需要加快无人船舶的研究,

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