3多囊卵巢综合征医学课件

多囊卵巢综合征

引言

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合症,持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是育龄期妇女月经紊乱最常见的原因，也是引起不排卵性不孕的主要原因。

本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为Stein-Leventhal综合征。从60年代改称之为PCOS。

PCOS集合了一组多样的，多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，多数病人只突出表现其中几种，是目前没有统一诊断标准的主要原因。

遗传学说

PCOS呈家族群居现象,家系分析得出以常染色体显性和X连锁显性等不同遗传方式的结论

非遗传学说

宫内环境影响成年个体内分泌状态；青春期患有贪食的女性常发生PCOS；

PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病

一

、病因（一）促性腺激素分泌异常—LH/FSH比值增大

LH/FSH>2~3，目前认为是PCOS病人下丘脑GnRH脉冲发生器对雌、孕激素反馈不敏感所致

二、发病机理

过去一直是LH过多引起最近体内外实验表明，是PCOS病人卵泡膜细胞的P450c17α酶活性异常增高

PCOS病人的颗粒细胞体外实验也同样显示分泌亢进（二）雄激素生物合成途径缺陷—雄激素过多、雌酮过多

PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体后信号传导途径缺陷。发生机制不清楚

Dunaif等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷（三）胰岛素信号转导途径缺陷-胰岛素抵抗与高胰岛素血症三、病理卵巢变化--可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。切面见卵巢白膜均匀增厚，可见大小不等的囊性卵泡，直径小于1cm，镜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无排卵。子宫内膜变化—子宫内膜单纯增生、复杂增生、不典型增生，甚至有癌变的趋向。

较多样化典型表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和LH/FSH比值增高还可不同程度地表现月经异常如稀发、量少、闭经、功血；不孕、多毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发四、临床表现五、辅助检查根据病史及临床表现疑似PCOS者，可行下列检查：基础体温测定表现为单相。B型超声检查子宫可小于正常3）诊断性刮宫--于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫，年龄>35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。腹腔镜检查--可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象。激素测定血清FSH值正常或偏低而LH值升高，LH/FSH>2～3。血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。脱氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻度升高。尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。17-羟皮质类固醇反映皮质醇的水平。血清雌激素测定为正常值或稍高，其水平恒定，无周期性变化，El／E2>1。其他检查肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTF）、空腹胰岛素水平（正常<20μg／mL）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常<150μg／mL）。（一）月经改变（二）LH/FSH>2~3或T高；和或A高。

E2水平相当于中卵泡期水平（三）B型超声可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵泡，≧10个，其直径2-8mm,间质回声增强

从严格诊断标准，应具备以上三项异常

五、诊断六、鉴别诊断卵泡膜细胞增殖症肾上腺皮质增生或肿瘤当血清脱氢表雄酮硫酸盐>18.2μmol/L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对ACTH兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率≤0.70；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。卵巢男性化肿瘤、睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量雄激素。男性化肿瘤多为单侧性、实性，进行性增大明显，可作B超、CT或MRI定位。七、治疗一般治疗

加强锻炼和饮食控制。体重下降10kg可减少胰岛素水平40％，减少睾酮水平3.5％；并有可能恢复排卵。药物治疗调节月经周期—口服避孕药和孕激素后半周期疗法降低血雄激素水平---①糖皮质激素，地塞米松。②醋酸环内孕酮（CPA）达英-35，共3~6个月。③螺内酯改善胰岛素抵抗—二甲双呱（三)

促排卵药物的应用

1．克罗米酚2．HMG3．纯FSH制剂的应用

4．促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a）抑制LH峰，避免细胞过早黄素化，与HMG合用，促使卵泡发育，改善卵细胞质量，提高妊娠率

5.体外受精、胚胎移植

(四)手术治疗

1.卵巢楔形切除术（ovarianwedgeresection,WR）1956年Stein报道，取得了很好效果，但可引起盆腔粘连。

2.腹腔镜手术

1967年Palmen和Brux首先报道。现多采用激光将看到的卵泡给以气化和引流。

治疗PCOS的新途径

改善胰岛素抵抗

胰岛素增敏剂

metformin胰岛素抵抗高胰岛素血症改变类固醇激素代谢多囊卵巢综合征痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕治疗PCOS的新途径常规目标治疗PCOS新的目标治疗PCOS改变脂蛋白和胆固醇代谢增加脂肪储存Metformin美迪康双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗近几年用于PCOS高胰岛素血症的治疗

改善PCOS患者胰岛素敏感性,降低胰岛素浓度,促进排卵,改善高雄激素血症,调节月经周期，降低糖尿病和心血管疾病的发生,改善PCOS患者异常的脂代谢

一般剂量为1500mg/日。低剂量逐渐增量法(减轻副作用):

500mg，Qd，3-4天500mg，Bid，

3-4天500mg，Tid，3-4天1000mg，Bid。用餐时服

美迪康缓释片500mg/片,全天的剂量在晚饭时用,最初500mg/日,最大剂量2000mg/日剂量PCOS患者的随访PCOS与“代谢综合征

高血脂症、高血压、II型糖尿病、心肌梗死（发生率为正常妇女的7.4倍）