IDH突变型弥漫性星形细胞瘤的护理个案

IDH突变型弥漫性星形细胞瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，42岁，已婚，育有一子（16岁，在读高中），职业为小学教师。因“反复头痛3个月，加重伴右侧肢体乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无神经系统肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头痛，以额顶部胀痛为主，呈间歇性，疼痛VAS评分4-5分，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前头痛频率增加，每周发作3-4次，VAS评分升至6分，伴恶心，无呕吐，自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解。1周前头痛明显加重，呈持续性胀痛，VAS评分8-9分，伴右侧肢体乏力，持物不稳，行走时右下肢拖沓，无抽搐、意识障碍、言语不清及大小便失禁。为求进一步诊治，就诊于我院神经内科，行头颅MRI检查提示：左侧额叶见类圆形稍长T1、稍长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，大小约3.5-×4.0-×3.8-，边界欠清，增强扫描呈轻度不均匀强化，周围脑组织见片状水肿带，中线结构稍向右侧移位。门诊以“左侧额叶占位性病变”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠质量下降，体重较前减轻约3kg，二便正常。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重54kg。意识清楚，精神萎靡，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视及眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理征未引出。感觉系统检查未见明显异常。共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验右侧稍欠稳准，左侧正常。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9等）均阴性；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，INR1.05，均正常。2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强（2025年3月8日）：左侧额叶见类圆形稍长T1、稍长T2信号影，FLAIR呈高信号，DWI序列弥散受限不明显，大小约3.5-×4.0-×3.8-，边界欠清，增强扫描病灶呈轻度不均匀强化，可见条索状强化影，周围脑组织见片状水肿带，范围约5.0-×4.5-，中线结构稍向右侧移位约0.3-，左侧侧脑室前角受压变窄。头颅MRS检查：病灶区Cho峰升高，NAA峰降低，Cho/NAA比值约2.8，提示肿瘤性病变。3.病理检查：患者入院后于2025年3月15日行立体定向脑肿瘤活检术，术后病理回报：（左侧额叶）弥漫性星形细胞瘤，WHOII级，IDH1突变型（R132H阳性），Ki-67增殖x约5%，p53阴性，ATRX阳性。（五）疾病诊断IDH突变型弥漫性星形细胞瘤（WHOII级，左侧额叶）（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在持续性剧烈头痛，VAS评分8-9分，右侧肢体肌力4级，存在躯体活动障碍；食欲减退，睡眠障碍，体重下降；无吞咽困难、饮水呛咳等问题。2.心理状态评估：患者为小学教师，性格开朗，但确诊肿瘤后出现明显焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及手术风险，害怕术后影响工作和家庭生活，对治疗方案存在疑虑。采用焦虑自评x（SAS）评分65分，抑郁自评x（SDS）评分58分，提示中度焦虑、轻度抑郁。3.社会支持系统评估：患者丈夫为企业职员，态度积极，愿意全程陪同照顾；儿子虽在读高中，但懂事体贴，经常电hua关心；同事及亲友给予较多安慰和支持；家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。4.知识缺乏评估：患者及家属对IDH突变型弥漫性星形细胞瘤的疾病知识、治疗方案（手术、放化疗）、术后护理及康复训练等了解较少，存在较多认知误区，如认为“脑瘤就是绝症”“手术风险极大”等。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与肿瘤占位引起颅内压增高及肿瘤刺激周围脑组织有关。2.躯体活动障碍：与肿瘤压迫右侧锥体束导致右侧肢体肌力下降有关。3.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。4.知识缺乏：与对IDH突变型弥漫性星形细胞瘤的疾病知识、治疗及护理相关知识不了解有关。5.营养失调：低于机体需要量，与头痛、食欲减退及肿瘤消耗有关。6.睡眠形态紊乱：与剧烈头痛、心理焦虑有关。7.潜在并发症：颅内压增高、癫痫发作、术后出血、感染、脑水肿、神经功能缺损加重等。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动（如穿衣、进食、行走等）。3.患者焦虑情绪得到改善，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗和护理。4.患者及家属能够掌握IDH突变型弥漫性星形细胞瘤的相关知识、治疗方案及护理要点，能够正确进行术后康复训练。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。6.患者睡眠质量得到提高，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深度增加。7.患者未发生颅内压增高、癫痫发作、术后出血、感染等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察头痛的性质、部位、程度及持续时间；遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）、止痛药（如曲马多）；指导患者采取舒适体位，避免剧烈转头、低头等动作；创造安静、舒适的休息环境，减少不良刺激。2.躯体活动障碍护理：评估患者肢体肌力变化情况；协助患者进行肢体功能训练，如被动关节活动、主动肌力训练等；提供辅助器具（如助行器），保障患者活动安全；指导患者正确的体位摆放，预防压疮和肢体挛缩。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的倾诉；向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及成功案例，减轻其心理负担；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等缓解焦虑情绪。4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属进行疾病知识、治疗及护理相关知识的宣教；定期组织病友交流活动，分享治疗和康复经验；针对患者及家属的疑问及时给予解答。5.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；少食多餐，避免辛辣、油腻等刺激性食物；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。6.睡眠护理：评估患者睡眠情况，分析影响睡眠的因素；创造适宜的睡眠环境，如调节室温、光线、减少噪音等；指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免饮浓茶、咖啡等；必要时遵医嘱使用助眠药物。7.并发症预防及护理：密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，及时发现颅内压增高、癫痫发作等并发症的先兆；遵医嘱按时使用抗癫痫药物（如丙戊酸钠）、抗生素等；做好术后伤口护理，保持伤口敷料清洁干燥；加强引流管护理，确保引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：患者入院时头痛剧烈，VAS评分8分，遵医嘱立即给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，q8h，同时给予曲马多缓释片50mg口服，q12h。用药后30分钟评估头痛程度，VAS评分降至5分；2小时后再次评估，VAS评分降至4分。护理过程中密切观察患者用药后的反应，未出现甘露醇所致的电解质紊乱、肾功能损害及曲马多所致的恶心、呕吐等不良反应。指导患者采取半坐卧位，头偏向一侧，避免剧烈转头动作，保持病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少声光刺激。每日定时评估头痛情况，记录疼痛变化趋势。2.躯体活动护理：患者右侧肢体肌力4级，行走时需家属搀扶。护理人员每日协助患者进行右侧肢体被动关节活动训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，每日2次。同时指导患者进行主动肌力训练，如右手握力球训练，每次10分钟，每日3次。为患者病房内设置防滑标识，清理障碍物，提供助行器，确保患者活动安全。每日评估肢体肌力变化，记录训练效果。3.心理干预：患者入院后因担心手术风险及疾病预后，焦虑情绪明显。护理人员主动与患者沟通，每日安排30分钟的交流时间，倾听患者的担忧和恐惧。向患者详细讲解IDH突变型弥漫性星形细胞瘤的特点，告知其该类型肿瘤恶性程度相对较低，预后较IDH野生型好，手术切除是主要治疗手段，术后结合放化疗可有效延长生存期。同时分享本院类似病例的成功治疗案例，增强患者的治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练，具体方法为：取舒适体位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气，使腹部膨胀，然后用口缓慢呼气，重复10-15次，每日3次。通过心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天SAS评分降至55分，能够主动与医护人员交流治疗相关问题。4.健康教育：术前向患者及家属进行术前宣教，内容包括手术方式（左侧额叶肿瘤切除术）、手术时间、术前准备事项（如禁食禁水时间、备皮、导尿等）、术后可能出现的情况及配合要点。发放图文并茂的健康教育手册，讲解术前各项检查的目的和注意事项。针对患者及家属提出的“手术会不会影响语言功能”“术后多久能恢复工作”等问题，耐心给予解答，消除其认知误区。5.营养与睡眠护理：患者食欲减退，每日进食量约为正常的1/2。护理人员根据患者口味制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、鸡汤等，少食多餐，每日5-6餐。同时鼓励患者家属带来患者平时喜爱的食物，增加食欲。每日监测患者体重变化，入院第5天体重较入院时增加0.5kg。睡眠方面，患者因头痛和焦虑，每晚睡眠时间约4小时。护理人员调整病房作息时间，白天适当安排患者进行活动，如散步、听音乐等，避免白天睡眠过多；夜间保持病房安静，关闭不必要的灯光，拉上窗帘。遵医嘱给予佐匹克隆片7.5mg口服，qn，用药后患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。6.术前准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸部X线片、肺功能等；术前1天进行皮肤准备，剃除头部毛发，范围为前额至枕后，两侧至耳后；术前12小时禁食，4小时禁水；术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，预防麻醉意外。（二）术后护理干预患者于2025年3月20日在全麻下行“左侧额叶肿瘤切除术”，手术历时4小时，术中出血约300ml，未输血，术后安返神经外科ICU病房，带回头部引流管1根，留置导尿管1根。1.病情观察：术后严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待病情稳定后改为每1小时测量一次。密切观察意识状态，采用GCS评分评估，术后返回ICU时GCS评分为13分（睁眼4分，语言3分，运动6分），术后2小时GCS评分升至15分。观察瞳孔变化，每30分钟观察一次，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。观察肢体活动情况，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，较术前右侧肌力略有下降，考虑与术后脑水肿有关。观察头部引流管情况，引流管固定牢固，通畅无阻，引流液为淡红色血性液体，术后6小时内引流量约80ml，之后引流量逐渐减少。记录24小时出入量，维持水电解质平衡。2.体位与活动护理：术后6小时内给予去枕平卧位，头偏向健侧（右侧），防止呕吐物误吸。6小时后改为头高位，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。术后第1天协助患者在床上进行轻微的翻身活动，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。术后第2天根据患者病情，协助患者坐起，在床边站立，右侧肢体肌力恢复至3+级，行走时需护理人员搀扶。术后第3天拔除头部引流管后，指导患者进行床边行走训练，每次5-10分钟，每日2次。术后第5天右侧肢体肌力恢复至4级，能够独立在病房内行走。3.伤口与引流管护理：保持头部伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，观察伤口有无渗血、渗液。头部引流管护理严格遵守无菌操作原则，引流袋高度低于侧脑室水平10-15-，防止引流液逆流引起感染。每日更换引流袋一次，记录引流液的颜色、性质和量。术后第3天，引流液颜色转为淡黄色清亮液体，引流量约10ml，遵医嘱拔除头部引流管，拔除后按压伤口5-10分钟，观察有无渗血。留置导尿管护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换导尿管一次，保持导尿管通畅，观察尿液颜色、性质和量。术后第4天患者意识清楚，自主排尿功能恢复，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者排尿正常，无尿潴留。4.并发症预防与护理：（1）颅内压增高：术后遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，q6h，呋塞米20mg静脉注射，qd，以减轻脑水肿，降低颅内压。密切观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的表现，术后第2天患者出现轻度头痛，VAS评分3分，遵医嘱增加甘露醇用量至250ml，q8h，用药后头痛症状缓解。（2）癫痫发作：术后遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5g口服，q12h，预防癫痫发作。告知患者及家属癫痫发作的先兆症状（如头晕、恶心、肢体麻木等）及发作时的急救措施（如平卧、头偏向一侧、解开衣领、防止舌咬伤等）。术后患者未发生癫痫发作。（3）感染：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，预防感染。监测体温变化，术后前3天患者体温波动在37.5-37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至正常。术后第4天体温恢复至36.5-37.0℃，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例均正常，遵医嘱停用抗生素。5.营养与饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后给予少量温开水，无呕吐、腹胀等不适后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤）、半流质饮食（如粥、烂面条），术后第3天过渡到软食，术后第5天恢复普通饮食。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为原则，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。每日评估患者进食情况，记录进食量，术后第7天患者体重恢复至入院时水平。6.心理护理：术后患者因担心手术效果及恢复情况，仍存在一定的焦虑情绪。护理人员及时向患者及家属反馈手术情况，告知肿瘤切除顺利，病理结果为IDH突变型，预后较好。鼓励患者积极配合术后康复训练，告知其肢体肌力会逐渐恢复。每日与患者交流，了解其内心感受，给予情感支持。术后第5天患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显改善，能够主动参与康复训练。（三）放化疗期间护理干预患者术后恢复良好，于2025年4月10日出院，出院时右侧肢体肌力4+级，能够独立完成日常生活活动。出院后1个月（2025年5月10日）返院行同步放化疗。放疗方案：采用调强放疗技术，照射范围为肿瘤术后瘤床区+水肿区，总剂量54Gy，分27次完成，每周5次，每次2Gy。化疗方案：替莫唑胺同步化疗，剂量为75mg/m²，每日一次，连服42天。1.放疗不良反应护理：（1）皮肤反应：放疗前向患者讲解皮肤护理要点，指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦照射部位皮肤；保持照射部位皮肤清洁干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；避免阳光直射照射部位皮肤。放疗第10次后，患者左侧额部照射区域出现轻度红斑，伴瘙痒，给予比亚芬乳膏外涂，每日2次，指导患者避免搔抓皮肤。放疗第20次后，红斑加重，出现少量干性脱屑，继续使用比亚芬乳膏，同时增加涂抹次数至每日3次，避免皮肤破损。放疗结束后1周，皮肤反应逐渐消退。（2）疲劳综合征：放疗期间患者出现明显疲劳感，活动耐力下降。护理人员指导患者合理安排作息时间，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时；适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，每次15-20分钟，每日2次，避免过度劳累；给予营养支持，增加富含蛋白质和维生素的食物摄入。同时告知患者疲劳是放疗常见的不良反应，放疗结束后会逐渐缓解，减轻其心理负担。（3）脑水肿：放疗期间遵医嘱给予地塞米松片4mg口服，qd，预防脑水肿。密切观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等脑水肿症状，每周复查头颅MRI一次，监测脑水肿情况。放疗期间患者未出现明显脑水肿。2.化疗不良反应护理：（1）胃肠道反应：替莫唑胺易引起恶心、呕吐等胃肠道反应。化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，预防呕吐。化疗期间指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。化疗第3天患者出现轻度恶心，无呕吐，给予维生素B6片10mg口服，tid，症状缓解。整个化疗期间未出现严重胃肠道反应。（2）骨髓抑制：每周复查血常规一次，监测白细胞、血小板、血红蛋白等指标。化疗第2周血常规检查提示白细胞3.2×10⁹/L，血小板150×10⁹/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，qd，连续3天。化疗第3周血常规检查白细胞恢复至5.6×10⁹/L，之后每周复查血常规均在正常范围。（3）肝功能损害：每2周复查肝功能一次，化疗期间肝功能指标（ALT、AST、胆红素等）均在正常范围，未出现肝功能损害。3.心理与健康教育：放化疗期间患者因治疗周期长、不良反应多，容易出现情绪波动。护理人员定期与患者沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持。向患者及家属讲解放化疗的目的、不良反应及应对措施，让其做好心理准备。指导患者定期复查，监测病情变化，如出现异常及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前剧烈头痛，采用甘露醇联合曲马多的镇痛方案，并根据疼痛评分及时调整用药剂量，同时结合体位护理和环境干预，有效缓解了患者的头痛症状，提高了患者的舒适度。2.康复训练循序渐进：术后根据患者肢体肌力恢复情况，制定了从被动关节活动到主动肌力训练、再到行走训练的循序渐进的康复计划，通过每日评估和调整训练强度，患者右侧肢体肌力恢复良好，出院时已能独立完成日常生活活动。3.心理干预贯穿全程：从患者入院到术后康复、放化疗期间，始终注重心理护理，通过沟通交流、知识宣教、成功案例分享等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使其能够积极配合治疗和护理。4.并发症预防及时有效：术后严密观察病情变化，针对可能出现的颅内压增高、癫痫发作、感染等并发症，提前采取预防措施，如使用脱水剂、抗癫痫药物、抗生素等，同时密切监测并发症的先兆症状，确保并发症未发生或发生后得到及时处理。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病知识和护理要点的