NOS慢性粒单核细胞白血病的护理个案

NOS慢性粒单核细胞白血病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“反复乏力、低热3月余，加重伴皮肤瘀斑1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴间断低热，体温波动于37.5-38.0℃，夜间明显，自行服用“感冒药”后症状无缓解。1周前上述症状加重，同时发现双下肢皮肤散在瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治来我院就诊，门诊血常规提示：白细胞计数18.5×10⁹/L，单核细胞比例32%，血红蛋白92g/L，血小板计数65×10⁹/L，遂以“白细胞异常增高查因”收入血液内科。患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，已戒酒3年。（二）入院体格检查体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在直径2-5mm的瘀斑，压之不褪色。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，牙龈无出血、肿胀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数（WBC）18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）45%，淋巴细胞比例（LYMPH%）18%，单核细胞比例（MONO%）32%，单核细胞计数（MONO#）5.92×10⁹/L，血红蛋白（Hb）92g/L，红细胞压积（HCT）27.5%，平均红细胞体积（MCV）82fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）25pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）305g/L，血小板计数（PLT）65×10⁹/L，网织红细胞比例1.2%。2.血涂片检查（2025-03-10）：可见大量成熟单核细胞，占35%，可见少量幼稚单核细胞（3%），中性粒细胞可见轻度核左移，红细胞大小不均，中心淡染区扩大，血小板散在分布，数量减少。3.骨髓穿刺检查（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，粒系占68%，单核系明显增生，占25%，其中原始单核细胞3%，幼稚单核细胞8%，成熟单核细胞14%；红系占15%，中晚幼红细胞为主，可见轻度巨幼样变；巨核系增生受抑，全片见巨核细胞8个，血小板生成减少。骨髓活检提示：骨髓增生明显活跃，单核细胞弥漫性浸润，免疫组化：CD14（+）、CD68（+）、CD34（-）、MPO（-）、TdT（-）。4.生化检查（2025-03-11）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）12.3μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，尿酸（UA）480μmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均在正常范围，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，β₂-微球蛋白2.8mg/L。5.凝血功能检查（2025-03-11）：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原（FIB）2.3g/L，D-二聚体0.5mg/L。6.细胞遗传学检查（2025-03-13）：染色体核型分析：46，XY[20]，未见明显异常核型。7.分子生物学检查（2025-03-14）：JAK2-V617F（-），CALR（-），MPL（-），FLT3-ITD（-），NPM1（-）。8.影像学检查（2025-03-11）：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显实变影；腹部B超示肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常；心脏彩超示心内结构及功能未见明显异常。（四）诊断与病情分级根据患者临床表现、血常规、血涂片、骨髓穿刺及活检结果，结合细胞遗传学和分子生物学检查，诊断为：慢性粒单核细胞白血病（-ML），NOS型（按照WHO2022造血与淋巴组织肿瘤分类标准）。病情分级：根据-ML国际预后评分系统（-SS--ML），患者年龄58岁（＜65岁），WBC18.5×10⁹/L（＜20×10⁹/L），Hb92g/L（≥80g/L），PLT65×10⁹/L（≥50×10⁹/L），染色体正常，无高危基因突变，评分为低危组。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与白细胞功能异常、中性粒细胞比例相对降低有关。2.活动无耐力：与贫血导致机体组织供氧不足、乏力有关。3.有出血的风险：与血小板数量减少有关。4.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降有关。5.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、治疗及自我护理知识。7.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤瘀斑、长期卧床活动减少有关。（二）护理目标1.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），血常规中白细胞及中性粒细胞比例稳定。2.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动（如洗漱、进食、如厕），活动后无明显乏力、心悸、气促。3.患者住院期间无严重出血事件发生，皮肤瘀斑无增多或逐渐消退，无鼻出血、牙龈出血、消化道出血等。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复至正常范围（35-50g/L），食欲好转。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点，能够正确识别感染、出血等并发症的早期征象。7.患者皮肤保持完整，无新发皮肤损伤，原有瘀斑逐渐吸收。（三）护理计划要点针对上述护理诊断和目标，制定以下护理计划：①感染预防护理：落实保护性隔离措施，加强口腔、皮肤、肛周等重点部位护理，监测体温及感染征象；②贫血护理：指导患者合理休息与活动，遵医嘱输注红细胞悬液，观察贫血改善情况；③出血护理：密切观察出血征象，指导患者避免诱发出血的因素，遵医嘱输注血小板悬液；④营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，必要时给予营养制剂补充；⑤心理护理：采用倾听、沟通、心理疏导等方式缓解患者焦虑情绪；⑥健康教育：通过多种形式向患者及家属传授疾病知识、治疗注意事项及自我护理方法；⑦皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、受压，观察皮肤瘀斑变化。三、护理过程与干预措施（一）感染预防与控制护理患者白细胞功能异常，中性粒细胞比例相对降低（45%），存在感染风险，因此将其安置在单人病房，保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病房地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次。严格执行无菌操作技术，各项侵入性操作（如静脉穿刺、导尿等）前严格消毒皮肤。加强口腔护理：指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温开水或漱口液（0.9%生理盐水+康复新液）漱口，每日4次。观察口腔黏膜有无溃疡、出血、白斑等情况，发现异常及时处理。住院期间患者口腔黏膜保持完整，无口腔感染发生。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日协助患者温水擦浴1次，更换宽松、柔软的棉质衣物，避免皮肤摩擦受损。指导患者避免抓挠皮肤，尤其是双下肢瘀斑部位。观察皮肤有无红肿、破损、渗液等感染征象，每日记录皮肤状况。肛周护理：指导患者保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致肛周皮肤破损。每日用温水清洗肛周1-2次，排便后及时清洗，必要时用碘伏消毒肛周皮肤。患者住院期间未发生肛周感染。体温监测：每日监测体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，体温超过37.5℃时每2小时监测1次，并记录体温变化趋势。遵医嘱定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染指标。入院第3天患者体温降至37.2℃，之后持续维持在正常范围，血常规中白细胞计数逐渐降至12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例升至52%。严格限制探视人员，探视者需佩戴口罩、帽子，洗手后进入病房，避免与有上呼吸道感染、发热等症状的人员接触。指导患者注意保暖，避免受凉，防止呼吸道感染。（二）贫血护理干预患者入院时血红蛋白92g/L，存在中度贫血，表现为乏力、精神萎靡。根据患者贫血程度及活动能力，制定个性化的休息与活动计划：急性期指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免突然改变体位，防止体位性低血压；病情稳定后鼓励患者逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走逐步过渡，每次活动时间以患者不感到疲劳为宜。遵医嘱于入院第4天输注红细胞悬液2U，输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血不良反应，输注后监测生命体征及血红蛋白变化。输注后第2天复查血常规：血红蛋白升至105g/L，患者乏力症状明显改善，能够自行下床活动。指导患者合理饮食，增加富含铁、蛋白质、维生素B₁₂及叶酸的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏、蛋黄、菠菜、黑木耳、新鲜蔬菜水果等，促进血红蛋白合成。避免饮用浓茶、咖啡，以免影响铁的吸收。观察患者贫血相关症状的改善情况，如面色、睑结膜苍白程度，活动后心悸、气促情况等，每日评估患者活动耐力，及时调整活动计划。住院第10天复查血红蛋白升至115g/L，患者活动耐力显著提高，可独立完成室内活动及日常生活事项。（三）出血预防与护理患者血小板计数65×10⁹/L，存在出血风险，密切观察患者有无出血征象：每日检查皮肤瘀斑的数量、大小、颜色变化，观察有无鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等。指导患者避免剧烈运动、碰撞、外伤，防止皮肤损伤；避免用力擤鼻、挖鼻，保持鼻腔湿润，必要时用生理盐水滴鼻；刷牙时使用软毛牙刷，避免牙龈损伤；进食温凉、细软食物，避免辛辣、刺激性及坚硬食物，防止消化道黏膜损伤。遵医嘱定期复查血小板计数，入院第7天血小板计数降至52×10⁹/L，患者双下肢新增2处小瘀斑，无其他部位出血。遵医嘱输注血小板悬液1U，输注后血小板计数升至78×10⁹/L，新增瘀斑无扩大。告知患者及家属出血的危险信号，如皮肤瘀斑迅速增多、鼻出血不止、呕血、黑便等，一旦出现需立即告知医护人员。准备好止血药物及急救物品，如止血敏、维生素K₁、凝血酶原复合物等，做好应急处理准备。住院期间患者未发生严重出血事件，原有瘀斑逐渐变淡、缩小。（四）营养支持护理入院时评估患者营养状况：白蛋白32g/L，略低于正常范围，患者食欲欠佳，每日进食量约为正常的2/3。与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉、新鲜蔬菜沙拉等。创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，避免在患者进食时进行护理操作。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，以减轻胃肠道负担，提高食物摄入量。对于患者不喜食的食物，及时与食堂沟通调整，增加食物的色香味，提高患者食欲。遵医嘱给予肠内营养制剂（如白蛋白粉）口服，每日2次，每次10g，用温开水冲服，补充蛋白质摄入。定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。住院第12天复查白蛋白升至36g/L，患者食欲明显好转，每日进食量恢复正常，体重较入院时增加1.5kg。指导患者出院后继续保持良好的饮食习惯，避免偏食、挑食，保证营养均衡。（五）心理护理干预患者入院后因对疾病不了解，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰，建立良好的护患关系。采用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知患者目前病情属于低危组，通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，缓解其对疾病的恐惧。向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，让患者感受到家人的关爱。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、阅读等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。通过心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第5天开始主动与医护人员交流病情，积极配合治疗护理，睡眠质量明显改善，能够按时入睡，睡眠时间达到7-8小时/天。（六）健康教育实施采用多种形式对患者及家属进行健康教育：①口头讲解：每日利用护理查房、治疗间隙，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗药物的作用、用法、不良反应及注意事项；②发放健康教育手册：为患者及家属提供-ML疾病宣传手册，内容包括疾病概述、治疗方法、自我护理要点、并发症预防等；③示范操作：对于口腔护理、皮肤护理等自我护理技能，进行现场示范，指导患者及家属掌握正确的操作方法。重点教育内容包括：①疾病知识：告知患者-ML是一种慢性骨髓增殖性肿瘤，需要长期治疗和随访，定期复查血常规、骨髓穿刺等检查的重要性；②治疗护理：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药，如出现药物不良反应（如恶心、呕吐、脱发等）及时告知医护人员；③感染预防：出院后注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止呼吸道感染；注意饮食卫生，避免食用生冷、不洁食物，防止消化道感染；④出血预防：避免剧烈运动、外伤，保持大便通畅，如出现皮肤瘀斑增多、鼻出血等及时就医；⑤营养与休息：保持均衡饮食，保证充足睡眠，避免过度劳累；⑥定期随访：告知患者出院后每周复查血常规1次，每月复查骨髓穿刺1次，根据病情调整治疗方案。通过提问、回示教等方式评估患者及家属的健康教育掌握情况，患者及家属能够正确回答疾病相关问题，掌握自我护理要点及并发症预防措施。（七）皮肤护理措施患者双下肢有散在瘀斑，为防止皮肤完整性受损，加强皮肤护理：保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑，避免皮肤摩擦受压。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。每日观察皮肤瘀斑的变化，记录瘀斑的数量、大小、颜色，评估瘀斑吸收情况。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤衣物刺激皮肤。保持皮肤清洁，温水擦浴时水温控制在38-40℃，避免水温过高或过低刺激皮肤。住院第15天，患者双下肢瘀斑明显消退，皮肤保持完整，无新发皮肤损伤。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染预防护理到位：通过落实保护性隔离措施、加强重点部位护理、密切监测感染指标等综合护理干预，患者住院期间未发生感染，体温持续维持在正常范围，白细胞及中性粒细胞比例逐渐恢复稳定，有效降低了感染风险。2.个性化护理方案有效：针对患者贫血、出血、营养失调等问题，制定了个性化的护理计划，如根据贫血程度调整休息与活动量，根据血小板计数变化及时采取输血措施，结合患者食欲情况制定饮食计划等，使患者各项生理指标逐渐改善，症状明显缓解。3.心理护理与健康教育相结合：在心理护理过程中，将疾病知识教育融入其中，既缓解了患者的焦虑情绪，又提高了患者对疾病的认知水平，增强了其治疗信心和自我护理能力，实现了心理护理与健康教育的协同作用。（二）护理不足1.健康教育形式不够丰富：目前主要采用口头讲解和发放手册的方式进行健康教育，形式较为单一，患者及家属可能存在理解不透彻或记忆不牢固的情况，对于文化程度较低的患者，健康教育效果可能不够理想。2.出院后延续性护理计划不完善：患者出院后需要长期治疗和随访，但本次护理个案中对出院后的延续性护理计划制定较为简单，缺乏具体的随访方式、内容及家庭护理指导细节，可能导致患者出院后自