阿片类物质依赖早期完全缓解的护理个案

阿片类物质依赖早期完全缓解的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，38岁，初中文化，无业，因“反复使用海洛因6年，戒断症状发作3天”于2025年8月15日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约250ml，已戒酒3年。家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，无精神疾病及物质依赖家族史。（二）主诉与现病史患者缘于6年前因朋友引诱开始吸食海洛因，初始剂量约0.1g/次，每周1-2次，后逐渐增加剂量至0.5g/次，每日1-2次，主要吸食方式为烫吸。曾自行尝试戒毒3次，最长戒断时间约1个月，均因戒断症状明显及心理渴求再次复吸。3天前患者停止吸食海洛因后出现全身乏力、肌肉酸痛、关节疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、失眠、烦躁不安等症状，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“阿片类物质依赖”收入院。（三）体格检查T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重60kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC11.5×10⁹/L，N75.2%，L20.3%，Hb130g/L，PLT250×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（±），胆红素（-），白细胞（-），红细胞（-）。肝功能：ALT58U/L，AST45U/L，TBIL15.2μmol/L，DBIL5.8μmol/L，IBIL9.4μmol/L，ALB40g/L，GLO25g/L。肾功能：BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，UA350μmol/L。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L。血糖：5.5mmol/L。血脂：TC5.2mmol/L，TG1.8mmol/L，HDL-C1.2mmol/L，LDL-C3.5mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L。心肌酶谱：CK180U/L，CK-MB25U/L，LDH220U/L，HBDH180U/L。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超：肝实质回声稍增粗，胆囊壁毛糙，胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。心电图：窦性心动过速，心率102次/分，各导联ST-T段未见明显异常。3.特殊检查：尿吗啡定性试验（+）。汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分：22分，提示中度焦虑。汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分：18分，提示中度抑郁。匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分：15分，提示睡眠质量差。（五）护理评估1.生理评估：患者存在明显的阿片类物质戒断症状，如全身乏力、肌肉酸痛、关节疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、失眠等；体温轻度升高，心率加快，肠鸣音活跃；肝功能轻度异常（ALT、AST升高），考虑与长期吸食海洛因对肝脏的损害有关；睡眠质量差，PSQI评分15分。2.心理评估：患者精神萎靡，烦躁不安，存在中度焦虑（HAMA22分）和中度抑郁（HAMD18分）情绪；对戒毒缺乏信心，担心戒断症状难以忍受，害怕再次复吸；因无业，对未来生活感到迷茫。3.社会评估：患者初中文化，无业，家庭经济条件一般；与父母关系尚可，但父母对其吸毒行为感到失望和痛心；朋友多为吸毒人员，缺乏健康的社交圈子；社会支持系统薄弱，缺乏戒毒后的就业指导和心理支持资源。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.舒适受损：与阿片类物质戒断引起的全身乏力、肌肉酸痛、关节疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状有关。2.体温过高：与阿片类物质戒断反应有关。3.睡眠形态紊乱：与阿片类物质戒断引起的失眠、烦躁不安有关。4.焦虑：与戒断症状、对戒毒缺乏信心、担心未来生活有关。5.抑郁：与长期吸毒导致的心理压力、社会支持不足有关。6.知识缺乏：与对阿片类物质依赖的危害、戒毒过程、复吸的预防等知识不了解有关。7.有复吸的风险：与心理渴求、缺乏应对心理渴求的技巧、不良社交圈子有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者戒断症状明显缓解，全身乏力、肌肉酸痛、关节疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状减轻或消失。体温恢复正常（36.3-37.2℃），心率恢复至正常范围（60-100次/分）。睡眠质量改善，PSQI评分降至10分以下。焦虑、抑郁情绪有所缓解，HAMA评分降至14分以下，HAMD评分降至10分以下。患者能了解阿片类物质依赖的危害、戒毒过程及复吸的预防等基本知识。2.长期目标（入院8-21天）：患者戒断症状完全缓解，无明显不适。肝功能指标恢复正常（ALT、AST在正常范围）。睡眠质量良好，PSQI评分降至7分以下。焦虑、抑郁情绪基本消失，HAMA评分降至7分以下，HAMD评分降至7分以下。患者能掌握应对心理渴求的技巧，自觉远离吸毒圈子，建立健康的生活方式。患者及家属能积极参与戒毒康复过程，社会支持系统得到加强。（三）护理措施1.生理护理：密切观察患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及意识状态，每4小时测量1次，记录于体温单上。如体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温或药物降温；心率持续过快时，遵医嘱给予减慢心率的药物。观察患者戒断症状的变化，如全身乏力、肌肉酸痛、关节疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状的严重程度及持续时间，及时报告医生，遵医嘱给予对症治疗药物，如镇痛药、止吐药、止泻药等。给予患者舒适的住院环境，保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50-60%。指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。饮食护理：给予清淡、易消化、营养丰富的食物，如米粥、面条、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、油腻、刺激性食物，少量多餐，避免暴饮暴食。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进毒素排出。皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，勤换衣物和床单被套。对于腹泻患者，每次便后用温水清洗肛周皮肤，涂抹护臀膏，防止肛周皮肤破损。睡眠护理：建立良好的睡眠习惯，指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。2.心理护理：建立良好的护患关系：护理人员以真诚、热情、关心的态度对待患者，主动与患者沟通交流，倾听患者的心声和感受，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰。认知行为疗法：向患者讲解阿片类物质依赖的病因、机制、危害及戒毒的必要性和可行性，帮助患者正确认识自己的疾病，改变错误的认知观念。引导患者学会应对压力和负面情绪的方法，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法、积极的自我暗示等。支持性心理治疗：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的积极行为和进步给予及时的肯定和表扬，增强患者的自信心和戒毒的决心。帮助患者分析复吸的危险因素，制定应对复吸的策略和计划。家庭心理干预：邀请患者家属参与护理过程，向家属讲解阿片类物质依赖的相关知识，指导家属如何关心、支持和帮助患者戒毒。鼓励家属与患者多沟通交流，营造良好的家庭氛围，减少患者的心理压力。3.健康宣教：采用个别宣教和集体宣教相结合的方式，向患者及家属讲解阿片类物质依赖的危害，如对身体各系统的损害、对家庭和社会的影响等。向患者介绍戒毒的过程和方法，包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等，让患者了解戒毒的长期性和艰巨性，做好充分的心理准备。指导患者掌握复吸的预防知识和技巧，如避免接触吸毒人员和吸毒场所、学会应对心理渴求的方法、保持健康的生活方式等。向患者介绍戒毒后的康复资源，如社区戒毒康复机构、心理咨询机构、就业指导机构等，为患者出院后的康复提供帮助。4.社会支持系统构建：与患者的家属、朋友、社区工作人员等建立联系，共同为患者提供社会支持。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾。帮助患者寻找健康的社交圈子，鼓励患者参加一些有益的社会活动，如体育锻炼、文化娱乐活动等，转移患者对毒品的注意力。为患者提供就业指导和职业技能培训信息，帮助患者提高就业能力，解决就业问题，增强患者的社会适应能力。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院时戒断症状明显，T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，主诉全身乏力、肌肉酸痛、关节疼痛、恶心、呕吐（2次/日，为胃内容物）、腹痛、腹泻（4-5次/日，为稀水样便）、失眠、烦躁不安。护理人员立即为患者安排床位，测量生命体征，建立静脉通路，遵医嘱给予盐酸丁丙诺啡舌下片0.4mg舌下含服，每6小时1次；甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日2次；蒙脱石散3g口服，每日3次；布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。密切观察患者的生命体征变化，每4小时测量1次，发现体温波动在37.5-37.8℃之间，心率在98-105次/分之间，及时报告医生，遵医嘱继续目前治疗方案。观察患者戒断症状的变化，患者恶心、呕吐症状在用药后2小时有所缓解，腹痛、腹泻症状在用药后4小时减轻，腹泻次数减少至2-3次/日。肌肉酸痛、关节疼痛症状略有缓解，但仍感明显乏力。给予患者清淡易消化的流质饮食，如米汤、稀粥等，鼓励患者少量多次饮用，每日饮水量约1500ml。协助患者做好个人卫生，保持皮肤清洁干燥。患者夜间失眠明显，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，患者入睡时间约30分钟，睡眠时间约4小时，睡眠质量较差。心理护理方面，护理人员主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，向患者讲解戒毒的过程和目前治疗方案的有效性，给予患者心理支持和安慰。患者表示对戒毒有一定的信心，但担心戒断症状难以忍受。护理人员向患者介绍了深呼吸放松法，指导患者在感到烦躁不安时进行练习，患者能基本掌握。健康宣教方面，向患者及家属发放阿片类物质依赖的健康宣教手册，讲解阿片类物质依赖的危害和戒毒的基本知识。家属表示会积极配合治疗，关心支持患者。（二）入院第4-7天患者生命体征逐渐平稳，T36.8-37.2℃，P85-95次/分，R18-20次/分，BP125-135/80-85mmHg。戒断症状明显缓解，全身乏力、肌肉酸痛、关节疼痛症状基本消失，恶心、呕吐症状消失，腹痛、腹泻症状消失，大便恢复正常，每日1次。失眠症状有所改善，夜间能入睡5-6小时，遵医嘱将地西泮片剂量减至2.5mg口服，每晚1次。遵医嘱将盐酸丁丙诺啡舌下片剂量调整为0.2mg舌下含服，每6小时1次。复查血常规、电解质、肝功能，结果显示：WBC8.5×10⁹/L，N65.2%，L25.3%；K⁺4.0mmol/L，Na⁺140mmol/L，Cl⁻103mmol/L；ALT45U/L，AST38U/L，肝功能指标较入院时有所改善。饮食方面，患者食欲明显好转，能进食普通饮食，每日3餐，每餐食量约200g，鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和矿物质。心理护理方面，患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，能主动与护理人员沟通交流，讲述自己的戒毒经历和感受。护理人员采用认知行为疗法，帮助患者分析复吸的危险因素，如不良社交圈子、心理压力等，制定了应对复吸的策略，如避免接触吸毒人员和场所、遇到压力时及时向家人和朋友倾诉等。患者表示会努力遵守。健康宣教方面，组织患者参加集体健康宣教活动，邀请医生讲解复吸的预防知识和技巧，患者积极参与讨论，提问踊跃。社会支持方面，患者的朋友（非吸毒人员）来院探视，给予患者鼓励和支持，患者感到非常开心。护理人员与社区戒毒康复机构联系，为患者出院后的康复做好准备。（三）入院第8-14天患者生命体征稳定，T36.5-37.0℃，P75-85次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-80mmHg。戒断症状完全缓解，无明显不适。睡眠质量良好，夜间能入睡7-8小时，遵医嘱停用地西泮片。遵医嘱逐渐减少盐酸丁丙诺啡舌下片剂量，入院第8天剂量为0.2mg舌下含服，每8小时1次；第10天剂量为0.1mg舌下含服，每8小时1次；第12天剂量为0.1mg舌下含服，每12小时1次；第14天剂量为0.1mg舌下含服，每日1次。复查肝功能、心肌酶谱，结果显示：ALT35U/L，AST30U/L，肝功能指标恢复正常；CK120U/L，CK-MB15U/L，心肌酶谱指标正常。尿吗啡定性试验（-）。汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分：8分，提示轻度焦虑；汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分：6分，提示无明显抑郁；匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分：6分，提示睡眠质量良好。心理护理方面，患者情绪稳定，自信心明显增强，对未来生活充满希望。护理人员帮助患者制定了出院后的生活计划，包括规律作息、适当运动、合理饮食、避免接触吸毒人员和场所等。患者表示会严格按照计划执行。健康宣教方面，向患者详细介绍了出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、保持健康的生活方式、及时寻求心理支持等。为患者提供了社区戒毒康复机构的联系x和心理咨询热xian电hua。家庭护理方面，再次与患者家属沟通，强调家庭支持的重要性，指导家属如何帮助患者维持戒毒成果，如x患者服药、观察患者情绪变化、鼓励患者参加有益的活动等。家属表示会全力支持患者，帮助患者顺利康复。（四）入院第15-21天患者病情稳定，无戒断症状复发，精神状态良好，食欲正常，睡眠良好。遵医嘱于入院第18天停用盐酸丁丙诺啡舌下片，停药后患者无明显不适反应。复查各项指标均正常，尿吗啡定性试验持续阴性。汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分：5分，提示无焦虑；汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分：5分，提示无抑郁；匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分：5分，提示睡眠质量良好。护理人员协助患者做好出院准备，整理病历资料，为患者办理出院手续。出院前，护理人员再次与患者及家属进行沟通交流，叮嘱患者出院后要坚持健康的生活方式，远离毒品，定期到医院复查，如有不适及时就诊。患者及家属对护理工作表示非常满意，感谢护理人员的关心和帮助。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的阿片类物质戒断症状得到了有效缓解，入院21天后戒断症状完全缓解，无明显不适。患者的生命体征稳定，肝功能、心肌酶谱等各项指标恢复正常，尿吗啡定性试验持续阴性。患者的焦虑、抑郁情绪明显改善，睡眠质量良好，掌握了复吸的预防知识和应对心理渴求的技巧，建立了健康的生活方式，对未来生活充满信心。患者及家属对护理工作满意度较高，家庭支持系统得到加强，为患者出院后的康复奠定了良好的基础。（二）存在的问题1.心理干预的深度和广度有待加强：虽然患者的焦虑、抑郁情绪得到了缓解，但在护理过程中，对患者深层心理问题的挖掘不够深入，如患者吸毒的根本原因、内心的创伤等，心理干预的方法和技巧还可以进一步丰富和完善。2.社会支持系统的构建不够完善：虽然与社区戒毒康复机构建立了联系，但对患者出院后的社会支持跟踪服务还不够到位，缺乏与社区、就业指导机构等的长期合作机制，患者出院后可能面临的就业、社交等问题还没有得到充分的解决。3.健康宣