肺动脉高压的非药物治疗2025

肺动脉高压的非药物治疗2025在近期举行的一场心血管专业会议上，阜外华中心血管病医院、河南省人民医院心脏中心的程江涛教授以“肺动脉高压（PH）的非药物治疗”为题，进行了系统性的梳理与分享。PH的定义及分类PH是指肺循环系统压力增高，静息时右心导管检查（RHC）测定平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高血压。肺循环中任何部位病变引起的肺动脉压力增高均可称为PH。肺高血压是一组以PAP增高为特征，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的疾病，可引起右心功能衰竭甚至死亡。PH根据血流动力学不同可分为三类，根据肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）将PH分为毛细血管前性PH、单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH三类。肺动脉高压血流动力学分类肺动脉压按临床分类分为5类，见下图。左肺动脉高压的治疗药物治疗：一般药物治疗和靶向药物治疗。特殊非药物治疗：肺动脉内膜剥脱术（PEA）、肺动脉球囊扩张术（BPA）、右心辅助装置（如：体外膜肺氧合）、球囊扩张房间隔造口术、经导管Potts分流术、肺动脉去神经术、肺或心肺联合移植，肺动脉高压的干细胞治疗。先天性心脏病相关肺动脉高压手术治疗推荐以PVR及Qp/Qs比值作为判断标准，指南推荐如下：慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）——肺动脉内膜切除术（PEA）PEA仍然是CTEPH的主要治疗选择，而且是唯一可以治愈的手段。适用于中心型CTEPH患者，累及中央肺动脉，包括主肺动脉、叶肺动脉和段肺动脉。主要过程是清除肺动脉内梗阻的血栓栓塞样物质，手术清除肺动脉分支后血流动力学会恢复正常，复杂手术需要外科专业技术，并且最好在有经验的肺动脉高压中心进行。约1/3的患者在手术后会出现残留或者持续的肺动脉高压。部分CTEPH患者可通过PEA达到临床治愈效果，术后患者长期生存率高。国际注册登记研究显示，PEA术后患者的长期预后优于未手术患者，生存率高达90%以上。BPA治疗经皮肺动脉球囊成形术（BPA）是一种微创血管介入技术，其基本原理是利用导管造影对肺动脉狭窄/闭塞病变进行定位，再经导丝通过病变部位，然后用球囊扩张病变改善血流或开通阻塞血管，以达到改善肺血流灌注，降低右心室后负荷的目的。经多学科讨论不适合行PEA治疗的CTEPH患者，推荐行BPA治疗，PEA术后残余或复发PH的CTEPH患者，建议行BPA治疗。BPA策略显著改善患者心功能、运动功能和血流动力学。BPA策略首次治疗后的3年生存率达95%。肺动脉去神经术（PADN）肺动脉去神经术（PADN）是一种经皮肺动脉介入治疗技术，由南京市一院陈绍良教授国际首创，利用特定的导管将射频能量传递到肺动脉外膜的交感神经，使得神经髓鞘消失、轴突融合，从而抑制交感神经活性、增加心排出量、降低肺动脉压力、抑制肺动脉病理性重构、改善患者运动耐力和心脏功能，进而实现一次微创手术长期获益的效果。机制：肺高压患者存在神经激素轴调节失衡，肺交感神经过度激活。1、肺动脉周围含有丰富的交感神经，PH可以通过多种途径兴奋交感神经系统。2、肺交感神经激活后会释放多种神经激素，这些神经激素与肺血管及右心室上相应的受体结合，导致肺动脉管壁增厚肺动脉平滑肌细胞增殖和抵抗凋亡、内皮功能紊乱、炎症免疫反应等肺动脉的重构改变。3、长期交感神经过度激活会致使成纤维细胞增殖和心肌细胞肥大，从而导右心室肥大和重构，右心功能紊乱直至衰竭。PADN-CFDA研究是一项多中心、假手术对照、单盲、随机试验。纳入128例年龄在18~70岁且病情稳定的第一大类肺动脉高压患者（至少30天未接受靶向药物治疗），且右心导管检查证实平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，肺血管阻力（PVR）>3WUs，肺动脉楔压（PAWP）<15mmHg。54.7%的患者为特发性肺动脉高压患者。其中63例纳入PADN组，65例纳入假手术组。结果显示术后1年，PADN组显著优于假手术组（p=0.02）从基线到术后1年，PADN组6分钟步行距离（MWD）的中位变化为54±102m，假手术组6MWD的中位变化为-9±127m；从基线到术后1年的6MWD变化的组间校正平均差为81.2m（p<0.001）。术后6个月PADN治疗的患者与假手术患者相比，PVR下降27%，NT-proBNP下降59%。对于中-高风险受试者，PADN组术后6个月相较于基线，NT-proBNP的下降58.3%，改善情况更为显著；与基线相比，PADN组PVR下降6.1±0.6WUs，显著优于假手术组。PADN组临床恶化率更低，临床满意反应率更高。PADN组最常见的不良事件是轻微胸痛，且不需要镇痛治疗；两组均未发生重大手术并发症。球囊房间隔造口术（BAS）BAS通过建立心房内右向左分流降低右心的压力，增加左室前负荷和心输出量，降低了动脉血氧饱和度。荟萃分析显示BAS术后右房压明显降低，心输出量增加，术后48h内、30d内和>30d死亡率分别为4.8%、14.6%和37.7%。建议BAS可作为经充分内科治疗效果不佳等待肺移植的桥接治疗。BAS造口时机选择建议RAP在10-20mmHg区间，适当早干预效果可能更好。需要注意的是，终末期患者右房平均压>20mmHg且在呼吸空气静息状态下氧饱和度<85%时，不能行BAS。BAS治疗重度PAH相对安全，具有良好的血流动力学效应。研究显示，BAS显著改善了重要的血流动力学参数，即右房压（RAP）、LAP和心脏指数，同时导致Sa02降低。Potts分流在左肺动脉与降主动脉之间建立连接，与房间隔造口手术相比，其造成致死性反常栓塞的风险更低。对于内科治疗无效，没有移植选择的患者可行Potts分流术。姑息性Potts分流术可以延长患儿的生存期，并显著、持久地改善危重、耐药PAH患儿的功能。Potts分流术可以被认为是治疗严重、耐药PAH患儿首选治疗措施。肺或心肺联合移植下列强化药物治疗无效的患者应尽早考虑转诊到心肺移植中心治疗。尽管强化药物联合治疗，但仍然对治疗反应不佳；中高或高死亡风险（危险分层工具估计的1年死亡率>10%）；PVOD和PCH对药物治疗反应不佳，应在诊断同时进行肺移植评估；PAH肺移植术后5年生存率为45%~50%，生活质量明显提高。目前大多数患者接受的是双侧肺移植，心肺联合移植适用于合并其他不可纠正的心脏疾病的患者。指南推荐移植评估标准PAH肺移植术后5年生存率为45%~50%，生活质量明显提高。因此当初始联合治疗仍然疗效不佳时应尽快进行肺移植术前评估。右心机械支持治疗体外膜肺氧合（ECMO）可以作为一种过渡性治疗，以便在进行其他诊断或药物治疗时能够稳定心输出量。对于伴有肺血管疾病的RVF患者，ECMO可作为急性期恢复的过渡性治疗。它可以作为稳定和增加肺动脉高压靶向治疗的过渡性治疗。推荐V-AECM0用于重症PAH过渡到肺移植或恢复。应避免在尚未接受肺移植评估的患者中使用ECMO，除非存在恢复的可能，如既往病情稳定，存在右心衰竭可逆病因（如心律失常或感染）的患者，或迄今未经治疗或新诊断PAH药物治疗尚不充分的患者。孤立性右室辅助装置（RVAD）在PAH的应用仅有个别报道。研究表明，静脉-动脉ECM0可用于清醒终末期PH患者的肺移植桥接，能减少肾功能衰竭等围术期并发症、减少血制品的应用，于手术麻醉前应用可避免血流动力学不稳定。延长ECM0支持时间可预防肺移植术后早期移植物失功。干/祖细胞干/祖细胞通过趋化、迁移至损伤血管替换受损