腋窝淋巴结继发恶性肿瘤的护理个案

腋窝淋巴结继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，48岁，已婚，育有1子，无业。因“发现右腋窝肿块3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日收入我院肿瘤科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2022年11月因“右侧乳腺癌”在外院行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.5-×2.0-×1.8-，腋窝淋巴结转移0/15，免疫组化：ER（+，强阳性，约90%），PR（+，阳性，约70%），HER-2（2+），Ki-67（约30%）。术后行“AC→P”方案辅助化疗6周期（具体药物及剂量：多柔比星60mg/m²d1，环磷酰胺600mg/m²d1，每21天为1周期，共4周期；后续紫杉醇80mg/m²d1、8、15，每28天为1周期，共2周期），化疗结束后规律口服他莫昔芬片（20mgpoqd）内分泌治疗至今。否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。（二）现病史患者于2024年12月无意间发现右侧腋窝一蚕豆大小肿块，无明显疼痛、红肿、发热等不适，未予重视。后肿块逐渐增大，近1月增长明显，增至鸡蛋大小，伴轻微胀痛，活动后明显，夜间可影响睡眠。2025年3月5日至我院门诊就诊，行右侧腋窝超声检查提示：右侧腋窝可见多个低回声结节，较大者约3.5-×2.2-×1.8-，边界不清，形态不规则，内可见丰富血流信号，考虑转移灶可能。为进一步诊治，门诊以“右侧腋窝淋巴结继发恶性肿瘤（乳腺癌转移可能）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3月下降约5kg。（三）身体评估T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧胸壁可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。右侧腋窝可触及一大小约3.8-×2.5-×2.0-肿块，质地硬，边界不清，形态不规则，活动度差，与周围组织粘连，轻压痛，左侧腋窝及双侧腹gu沟未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化全项：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：CA15-385U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA12520U/ml（正常参考值0-35U/ml）。2.影像学检查：胸部CT平扫+增强：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，右侧胸壁术后改变。腹部CT平扫+增强：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。右侧腋窝超声：右侧腋窝可见多个低回声结节，较大者约3.5-×2.2-×1.8-，边界不清，形态不规则，内可见丰富血流信号，RI0.75。全身骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。3.病理检查：2025年3月8日在超声引导下行右侧腋窝淋巴结穿刺活检术，病理结果提示：（右侧腋窝淋巴结）查见癌细胞，结合病史及免疫组化结果，符合乳腺癌转移。免疫组化：ER（+，强阳性，约85%），PR（+，阳性，约65%），HER-2（3+），Ki-67（约40%）。（五）心理社会评估患者得知病情x后，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安，担心治疗效果及预后，害怕肿瘤进一步扩散。夜间睡眠质量差，常常失眠。患者丈夫及儿子对其关心体贴，家庭支持系统良好，但患者因担心给家庭带来经济负担而存在愧疚感。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取更多关于治疗及护理的信息。（六）护理诊断1.疼痛：与腋窝肿块压迫周围组织及神经有关。2.焦虑：与病情x、担心治疗效果及预后有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。5.有感染的危险：与机体抵抗力下降、可能进行的侵入性操作有关。6.知识缺乏：缺乏腋窝淋巴结继发恶性肿瘤治疗及护理相关知识。7.自我形象紊乱：与疾病及治疗可能导致的身体外观改变有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下，舒适感提高。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动表达内心感受，积极配合治疗。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者睡眠质量得到提高，每晚睡眠时间达到6-8小时。5.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等指标正常。6.患者及家属掌握腋窝淋巴结继发恶性肿瘤治疗及护理相关知识，能正确执行自我护理措施。7.患者能接受疾病带来的身体变化，自我认同感提高。（二）具体护理计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松训练、音乐疗法等。2.心理护理：与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心感受；向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗方案，增强其治疗信心；邀请同病种康复患者进行交流，给予心理支持。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予营养制剂补充。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免浓茶及咖啡等；遵医嘱给予助眠药物，观察药物效果。5.感染预防护理：严格执行无菌操作技术；密切观察患者体温、血常规等指标变化；指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防皮肤感染。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的作用、剂量及不良反应；指导患者进行自我护理，如腋窝肿块的观察、皮肤护理等。7.自我形象护理：与患者沟通，了解其对身体外观改变的感受；鼓励患者积极面对疾病，保持良好的心态；指导患者通过适当的方式改善自我形象，如穿着宽松舒适的衣物等。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉右侧腋窝肿块胀痛，疼痛评分4分（数字评分法），夜间疼痛明显，影响睡眠。责任护士首先对患者进行疼痛评估，详细记录疼痛的部位、性质、程度、发作时间及缓解因素。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h止痛治疗，用药后30分钟评估疼痛评分降至2分，患者表示疼痛明显缓解。为了增强止痛效果，责任护士指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位，避免右侧腋窝受压；教会患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每天早晚各1次，每次15-20分钟。同时，根据患者的兴趣爱好，为其提供舒缓的音乐，如古典音乐、轻音乐等，在患者疼痛时播放，转移其注意力。住院期间，密切观察患者疼痛变化情况，及时调整止痛药物剂量及用药时间，患者疼痛评分始终维持在3分以下，舒适感明显提高。（二）心理护理干预针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，每天至少抽出30分钟时间陪伴患者，倾听其内心的担忧和恐惧。向患者详细讲解腋窝淋巴结继发恶性肿瘤的治疗x及成功案例，告知患者目前的病理类型及免疫组化结果提示对后续治疗敏感，增强其治疗信心。同时，向患者及家属介绍本次治疗方案（拟行“曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗+多西他赛”方案化疗），讲解药物的作用机制、治疗周期及可能出现的不良反应，让患者及家属做到心中有数。邀请同病种康复患者来院与患者交流，分享治疗经验和康复心得，患者表示受到很大鼓舞。此外，与患者家属沟通，鼓励其多给予患者关心和支持，共同营造温馨和谐的家庭氛围。通过一系列心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗。（三）营养支持护理干预患者入院时体重58kg，白蛋白38g/L，食欲稍差。责任护士对患者进行营养评估，制定了个性化的饮食计划。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每天保证摄入足够的热量（约25-30kcal/kg）和蛋白质（约1.2-1.5g/kg）。为了提高患者食欲，鼓励患者家属根据患者的口味喜好准备食物，少食多餐，每天5-6餐。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。同时，指导患者饭后适当活动，促进胃肠蠕动。住院期间，每周监测患者体重及白蛋白水平，患者体重逐渐稳定，出院时体重59kg，白蛋白39g/L，营养状况得到改善。（四）睡眠护理干预为了改善患者的睡眠质量，责任护士首先为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），光线柔和，避免噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，早睡早起，睡前避免观看刺激性电视节目、阅读刺激性书籍，避免饮用浓茶、咖啡等兴奋性饮品。睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。对于患者因疼痛和焦虑导致的失眠，及时给予止痛和心理疏导。经过护理干预后，患者睡眠质量明显提高，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠深，不易醒。（五）感染预防护理干预患者因肿瘤消耗及后续可能进行化疗，机体抵抗力可能下降，存在感染的风险。责任护士严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、抽血等侵入性操作时，严格消毒皮肤。密切观察患者体温变化，每天测量体温4次，如有异常及时报告医生。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，尤其是右侧胸壁手术瘢痕处及腋窝部位，避免抓挠。勤换衣物，保持床单被套清洁平整。鼓励患者多饮水，每天饮水量达到1500-2000ml，促进代谢产物排出。指导患者注意口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，预防口腔感染。住院期间，患者体温正常，血常规指标稳定，无感染发生。（六）健康教育干预责任护士采用多种方式对患者及家属进行健康教育。通过口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等形式，向患者及家属介绍腋窝淋巴结继发恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后。详细讲解化疗药物的作用、剂量、用法及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，并告知应对措施。指导患者正确服用他莫昔芬片，告知其不可自行停药或调整剂量，定期复查妇科超声。指导患者观察腋窝肿块的变化，如大小、质地、活动度等，如有异常及时就医。告知患者化疗期间的注意事项，如定期复查血常规、生化指标，避免去人群密集的场所，预防感染。指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。患者及家属认真学习相关知识，能够正确回答问题，并表示会严格按照医护人员的指导进行自我护理。（七）自我形象护理干预责任护士与患者沟通时，关注其对身体外观改变的感受。患者表示担心化疗后脱发会影响自己的形象，感到自卑。责任护士向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会重新生长，鼓励患者积极面对。为患者提供假发信息，让患者可以提前准备。指导患者穿着宽松舒适的衣物，避免穿着过紧的衣服压迫腋窝肿块，同时也能让患者感觉更舒适。鼓励患者保持良好的心态，注重个人仪表整洁，增强自我认同感。通过护理干预，患者能够接受疾病带来的身体变化，积极面对治疗。（八）化疗期间的护理干预患者于2025年3月15日开始行“曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗+多西他赛”方案化疗。化疗前，责任护士向患者及家属再次强调化疗的注意事项，签署化疗知情同意书。化疗当天，建立外周静脉留置针，严格按照医嘱配置化疗药物，注意药物的配伍禁忌和输注速度。多西他赛输注前30分钟，遵医嘱给予地塞米松5mgiv，苯海拉明20mgim，预防过敏反应。输注过程中，密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、皮疹、心慌、胸闷等。患者在输注多西他赛约1小时后出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mgim，症状缓解。化疗后，指导患者多饮水，促进药物排泄。密切观察患者血常规变化，于化疗后第3天、第7天复查血常规，患者白细胞计数分别为4.0×10⁹/L、3.5×10⁹/L，未出现明显骨髓抑制。指导患者注意休息，避免劳累，加强营养，预防感染。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.疼痛护理及时有效：通过准确评估患者疼痛程度，及时给予止痛药物及非药物止痛措施，患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。2.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如沟通交流、知识宣教、同伴支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。3.营养支持护理个性化：根据患者的营养状况制定了个性化的饮食计划，指导患者合理饮食，患者营养状况得到改善，为后续治疗奠定了良好的基础。4.感染预防措施到位：严格执行无菌操作技术，密切观察患者病情变化，指导患者注意个人卫生，患者住院期间无感染发生。（二）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在化疗不良反应的应对措施、长期自我护理等方面的讲解还不够深入细致，患者及家属对部分知识的掌握还不够牢固。2.对患者心理需求的关注还需进一步提高：在护理过程中，虽然重视了患者的焦虑情绪，但对患者内心深处的恐惧、担忧等情绪的挖掘还不够深入，心理干预的方式还可以更