医源性甲状腺功能亢进症的护理个案

医源性甲状腺功能亢进症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，56岁，因“反复心悸、多汗、体重下降1月余，加重伴手抖3天”于2025年7月15日入院。患者既往有“甲状腺功能减退症”病史8年，长期口服左甲状腺素钠片治疗，入院前6个月自行将剂量从50μg/次调整为100μg/次，每日1次口服，未定期监测甲状腺功能。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现心悸，活动后加重，伴多汗、怕热，夜间睡眠时出汗明显，需更换衣物2-3次。同时出现食欲亢进，但体重逐渐下降，1月内下降约5kg。伴有情绪易激动，烦躁不安，记忆力较前减退，注意力不集中。3天前上述症状加重，出现双手不自主震颤，持物时明显，伴腹泻，每日3-4次，为稀水样便，无腹痛、黏液脓血便。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.7pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）32.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），门诊以“医源性甲状腺功能亢进症”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：甲状腺功能减退症病史8年，初始口服左甲状腺素钠片25μg/次，每日1次，后根据甲状腺功能检查结果逐渐调整至50μg/次，每日1次，病情稳定。入院前6个月患者自觉乏力、怕冷症状有所加重，自行将左甲状腺素钠片剂量增加至100μg/次，每日1次，未告知医生及定期复查。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。已婚，配偶及子女均体健。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。家族史：否认家族性遗传病史，否认甲状腺疾病家族史。（四）体格检查T38.2℃，P128次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤潮湿多汗。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。脊柱四肢无畸形，双手平举可见细微震颤，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.甲状腺功能：2025年7月15日门诊查FT38.7pmol/L（3.1-6.8pmol/L），FT432.5pmol/L（12-22pmol/L），TSH0.02mIU/L（0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）120IU/ml（0-115IU/ml），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）85IU/ml（0-34IU/ml）。入院后复查甲状腺功能：FT39.2pmol/L，FT435.1pmol/L，TSH0.01mIU/L。2.血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L（4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（50%-70%），淋巴细胞百分比30%（20%-40%），血红蛋白125g/L（110-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（100-300×10⁹/L）。3.肝肾功能：谷丙转氨酶55U/L（0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（0-40U/L），总胆红素15μmol/L（3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（0-6μmol/L），白蛋白38g/L（35-50g/L），肌酐75μmol/L（44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L）。4.电解质：血钾3.8mmol/L（3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（135-145mmol/L），血氯102mmol/L（96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（2.0-2.75mmol/L）。5.血糖：空腹血糖5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖7.8mmol/L（＜7.8mmol/L）。6.心电图：窦性心动过速，心率130次/分，ST-T段无异常改变。7.心脏彩超：各心腔大小正常，室壁运动协调，心功能EF值65%（50%-70%），未见瓣膜异常。8.甲状腺彩超：甲状腺大小形态正常，实质回声均匀，未见明显结节，CDFI示甲状腺内血流信号稍丰富。9.大便常规+潜血：稀水样便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血阴性。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与甲状腺激素过多导致代谢率增高有关。2.心悸与甲状腺激素过多引起心肌兴奋性增高、心率加快有关。3.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢亢进、营养物质消耗增加有关。4.腹泻与甲状腺激素过多导致胃肠蠕动加快有关。5.有受伤的风险与双手震颤导致肢体活动不协调有关。6.焦虑与疾病导致的身体不适、对疾病认知不足有关。7.知识缺乏与对医源性甲亢的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。8.潜在并发症：甲状腺危象、低钾血症、肝功能损害。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者心悸症状缓解，心率控制在80-100次/分以内。3.患者营养状况改善，体重在1周内停止下降，2周内逐渐增加0.5-1kg。4.患者腹泻症状减轻，大便次数减少至每日1-2次，性状恢复正常。5.患者住院期间无受伤事件发生。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握医源性甲亢的病因、治疗及自我护理知识，能正确遵医嘱服药并定期复查。8.患者住院期间无甲状腺危象、低钾血症、肝功能损害等并发症发生。（三）护理措施框架针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施框架：一是密切监测生命体征及病情变化，重点关注体温、心率、意识状态等；二是做好用药护理，指导患者正确服用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂等，观察药物不良反应；三是加强症状护理，针对高热、心悸、腹泻、震颤等症状采取相应的护理措施；四是提供营养支持，制定合理的饮食计划；五是做好安全护理，预防受伤；六是开展心理护理，缓解患者焦虑情绪；七是进行健康宣教，提高患者及家属的疾病认知和自我护理能力；八是做好并发症的预防和观察护理。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征护理患者入院时体温38.2℃，心率128次/分，存在体温过高和心悸症状。我们将患者安置在安静、通风良好的单人病房，保持室温在22-24℃，避免强光和噪音刺激。每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤。同时，密切观察患者的意识状态、面色、皮肤温度及出汗情况，及时更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。对于心率的监测，除了每4小时测量脉搏外，还给予心电监护，连续监测心率、心律变化。发现患者心率持续在120次/分以上时，及时报告医生，遵医嘱给予普萘洛尔10mg口服，每日3次。用药后密切观察心率变化，记录用药前后的心率数值，评估药物疗效。同时，观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，警惕心律失常的发生。每日复查心电图，对比心率、心律的变化情况。此外，每日监测患者的体重变化，每周测量2次身高、体重，计算BMI，评估营养状况。记录患者的出入量，特别是腹泻患者，准确记录大便次数、性状及量，观察有无脱水迹象，如口唇干燥、尿量减少、皮肤弹性下降等。定期复查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能等指标，及时了解病情变化和治疗效果。（二）用药护理1.左甲状腺素钠片调整：患者因自行增加左甲状腺素钠片剂量导致医源性甲亢，入院后医生立即停用左甲状腺素钠片，待甲状腺功能逐渐恢复后再重新制定合适的剂量。护理人员向患者详细解释停药的原因，强调遵医嘱用药的重要性，避免患者自行再次调整剂量。2.抗甲状腺药物：遵医嘱给予甲巯咪唑10mg口服，每日3次。向患者介绍甲巯咪唑的作用机制、用法用量、常见不良反应及注意事项。常见的不良反应包括皮疹、白细胞减少、肝功能损害等，告知患者如出现皮肤瘙痒、皮疹、发热、咽痛、乏力、食欲减退、黄疸等症状，应及时告知医护人员。用药期间定期复查血常规（每周1次）、肝肾功能（每2周1次），监测药物不良反应。患者服药第5天复查血常规，白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，无明显异常；服药第10天复查肝肾功能，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶42U/L，较入院时有所下降，提示肝功能逐渐恢复。3.β受体阻滞剂：遵医嘱给予普萘洛尔10mg口服，每日3次，用于缓解心悸、手抖等症状。告知患者普萘洛尔的作用是减慢心率、降低心肌兴奋性，服药期间可能出现头晕、乏力、心动过缓等不良反应，如心率低于60次/分，应及时告知医生。用药后密切监测心率变化，患者服药后心率逐渐下降，第3天降至100次/分左右，第7天降至85次/分左右，心悸症状明显缓解。4.其他药物：患者入院时谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，用于保护肝功能。护理人员严格按照医嘱配制药物，控制输液速度，观察患者有无输液反应，如发热、寒战、皮疹等。在用药护理过程中，建立用药清单，每日核对患者的用药情况，确保准确无误。督促患者按时服药，讲解漏服药物的危害，避免漏服或随意停药。同时，加强与患者的沟通，了解患者服药后的感受，及时发现并处理药物不良反应。（三）症状护理1.高热护理：如前所述，患者入院时体温38.2℃，给予物理降温，保持病房通风，调节室温。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失。饮食上给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、菜汤等。密切观察体温变化，记录降温效果。经过3天的护理，患者体温降至37.0℃，并维持稳定。2.心悸护理：除了用药护理外，指导患者卧床休息，减少活动量，避免情绪激动和劳累。保持病房安静，避免不良刺激。告知患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪。饮食上避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，以免加重心悸。患者心悸症状逐渐缓解，住院1周后心率稳定在80-90次/分，能进行轻微活动，如床边散步。3.腹泻护理：患者入院时每日腹泻3-4次，为稀水样便。指导患者饮食清淡，避免食用辛辣、油腻、生冷、粗纤维食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、芹菜等，以免刺激胃肠道，加重腹泻。遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次，保护肠黏膜，减少腹泻次数。同时，注意肛周皮肤护理，每次排便后用温水清洗肛周，轻轻擦干，涂抹氧化锌软膏，防止肛周皮肤破损、感染。经过5天的护理，患者腹泻次数减少至每日1-2次，大便性状恢复为软便。4.震颤护理：患者双手平举可见细微震颤，为防止受伤，将病房内锐利物品（如水果刀、剪刀）收起，放置在患者不易触及的地方。协助患者完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等，避免患者自行使用热水瓶、玻璃杯等物品，以防烫伤或打碎物品导致受伤。指导患者进行手部功能锻炼，如握拳、松拳动作，每日3次，每次10-15分钟，以缓解震颤症状。随着病情的好转，患者双手震颤症状逐渐减轻，住院2周后震颤基本消失，能自主完成日常生活活动。（四）营养支持护理患者因甲状腺激素过多导致代谢亢进，营养物质消耗增加，出现体重下降、食欲亢进等症状。为改善患者的营养状况，我们为患者制定了合理的饮食计划。1.饮食原则：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以满足机体代谢需求。每日热量供给比正常增加50%-70%，约2500-3000kcal。蛋白质每日供给量为1.5-2.0g/kg，选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等。维生素方面，增加新鲜蔬菜和水果的摄入，如橙子、苹果、菠菜、芹菜等，以补充维生素B族、维生素C等。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼、海虾等，以免加重病情。2.饮食指导：指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，每日可进食5-6餐，以减轻胃肠道负担。进食时细嚼慢咽，促进食物消化吸收。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以补充因多汗、腹泻丢失的水分。避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，以免影响睡眠和加重心悸。3.营养监测：每日记录患者的进食量，观察患者的食欲变化。每周测量2次体重，评估营养状况改善情况。定期复查血常规、白蛋白等指标，了解蛋白质摄入和营养状况。经过2周的营养支持护理，患者体重停止下降，从入院时的52kg增加至52.5kg，食欲良好，营养状况逐渐改善。（五）安全护理患者因双手震颤存在受伤的风险，我们采取了一系列安全护理措施。首先，对病房环境进行安全评估和改造，移除病房内可能导致患者受伤的物品，如障碍物、锐利物品等。将常用物品（如水杯、毛巾）放置在患者随手可及的地方，避免患者弯腰或伸手过远取物。病床设置床栏，防止患者坠床。其次，加强对患者的安全宣教，告知患者双手震颤时避免自行活动，如需活动应寻求医护人员或家属的帮助。指导患者穿防滑鞋，避免在湿滑的地面行走，以防跌倒。在患者进行洗漱、进食等活动时，医护人员或家属应在旁协助，确保患者安全。此外，密切观察患者的意识状态和肢体活动情况，及时发现并处理可能导致受伤的危险因素。患者住院期间未发生坠床、跌倒、烫伤等受伤事件。（六）心理护理患者因疾病导致身体不适，如心悸、手抖、腹泻等，加上对医源性甲亢的病因、治疗及预后不了解，出现焦虑、烦躁等情绪。我们针对患者的心理状态，开展了以下心理护理措施。1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，关心患者的病情和感受，耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方法及预后，让患者了解医源性甲亢是由于自行调整药物剂量引起的，经过及时治疗和护理后预后良好，减轻患者的心理负担。2.提供心理疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑、烦躁情绪表示理解和认同。指导患者运用放松技巧，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解紧张情绪。向患者介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.争取家属支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。经过心理护理，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理，主动与医护人员沟通病情变化。（七）健康宣教健康宣教是医源性甲亢护理的重要组成部分，旨在提高患者及家属的疾病认知和自我护理能力，预防疾病复发。我们通过口头讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，对患者及家属进行健康宣教。1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解医源性甲亢的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。强调自行调整甲状腺激素药物剂量的危害，告知患者甲状腺功能减退症需要长期规范治疗，应严格遵医嘱服药，不可随意增减剂量或停药。2.用药知识宣教：详细介绍患者出院后需服用的药物，如左甲状腺素钠片（待甲状腺功能恢复后重新开始服用）、甲巯咪唑（根据甲状腺功能结果逐渐减量）、普萘洛尔（根据心率情况调整剂量）等的作用机制、用法用量、常见不良反应及注意事项。指导患者正确服药，如左甲状腺素钠片应在早餐前半小时空腹服用，甲巯咪唑应饭后服用等。告知患者漏服药物的处理方法，如发现漏服时间较短，可及时补服；如已接近下一次服药时间，则跳过漏服剂量，按原计划服用下一次剂量，不可一次服用双倍剂量。3.复查知识宣教：告知患者定期复查的重要性，出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月各复查一次甲状腺功能，以后每3-6个月复查一次，根据甲状腺功能结果调整药物剂量。同时，定期复查血常规、肝肾功能等指标，监测药物不良反应。4.生活方式宣教：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累和情绪激动。饮食上避免食用含碘丰富的食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但应避免剧烈运动。5.自我监测宣教：指导患者学会自我监测体温、脉搏、体重等指标，观察有无心悸、手抖、多汗、腹泻等症状复发，如出现异常情况应及时就医。通过健康宣教，患者及家属掌握了医源性甲亢的相关知识和自我护理技能，能正确遵医嘱服药并定期复查。（八）并发症预防与护理1.甲状腺危象：甲状腺危象是甲亢的严重并发症，病死率较高，多发生于感染、创伤、手术、药物剂量突然改变等诱因下。我们密切观察患者有无甲状腺危象的先兆症状，如高热（体温超过39℃）、心率加快（超过140次/分）、烦躁不安、意识障碍、恶心呕吐、腹泻等。严格遵医嘱用药，避免药物剂量突然改变。保持病房安静，避免感染、创伤等诱因。如发现患者出现甲状腺危象先兆症状，立即报告医生，配合医生进行抢救，如给予物理降温或药物降温、静脉补液、使用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂、糖皮质激素等。2.低钾血症：患者因腹泻可能导致钾离子丢失，引起低钾血症。我们定期复查电解质，观察患者有无低钾血症的症状，如乏力、腹胀、心律失常、手足抽搐等。指导患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等。如患者出现低钾血症，遵医嘱给予口服或静脉补钾治疗，补钾过程中密切监测血钾浓度和心率变化，防止高钾血症的发生。3.肝功能损害：患者入院时谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，我们定期复查肝肾功能，观察肝功能指标的变化。遵医嘱给予保肝药物治疗，指导患者饮食清淡，避免食用油腻、刺激性食物，减轻肝脏负担。避免使用可能损害肝脏的药物。经过治疗和护理，患者肝功能逐渐恢复正常。患者住院期间未发生甲状腺危象、低钾血症、肝功能损害等并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：在患者住院期间，我们密切监测患者的生命体征、意识状态、症状变化及实验室检查指标，及时发现病情变化并报告医生，为治疗提供了及时准确的依据。例如，通过心电监护及时发现患者心率持续升高，遵医嘱给予β受体阻滞剂后心率逐渐下降，心悸症状缓解。2.用药护理规范到位：建立了用药清单，每日核对患者用药情况，确保准确无误。详细向患者介绍药物的作用、用法、不良反应及注意事项，密切观察药物不良反应，定期复查血常规、肝肾功能等指标，及时发现并处理药物不良反应，保证了用药安全。3.症状护理针对性强：针对患者的高热、心悸、腹泻、震颤等症状，采取了相应的护理措施，如物理降温、卧床休息、饮食指导、肛周皮肤护理、安全防护等，有效缓解了患者的症状，提高了患者的舒适度。4.心理护理与健康宣教并重：关注患者的心理状态，开展了有效的心理护理，缓解了患者的焦虑情绪。同时，加强健康宣教，提高了患者及家属的疾病认知和自我护理能力，为患者出院后的长期治疗和护理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对于甲状腺激素药物调整的具体原理、不同检查指标的意义等内容讲解不够深入，部分患者及家属理解不够透彻。