胰颈恶性肿瘤的护理个案

胰颈恶性肿瘤的护理个案胰颈恶性肿瘤是胰腺癌中较为常见的类型，由于其位置特殊，早期症状隐匿，确诊时多已处于中晚期，治疗和护理难度较大。本个案通过对一名胰颈恶性肿瘤患者的全程护理，探讨临床护理中的重点、难点及有效干预措施，旨在为胰颈恶性肿瘤患者的护理提供实践参考，提高患者的治疗依从性和生活质量。一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，退休教师，因“上腹部隐痛伴食欲减退2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。（二）主诉上腹部隐痛伴食欲减退2月余，加重1周。（三）现病史患者2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射性疼痛，疼痛程度较轻，VAS评分3分，未引起重视。同时出现食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。1周前上述腹痛症状加重，VAS评分升至6分，进食后疼痛明显加剧，伴乏力、消瘦，近1周体重下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：胰颈部可见一大小约3.5-×2.8-的低回声结节，边界不清，形态不规则，考虑恶性肿瘤可能。门诊以“胰颈占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量较差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时；大小便正常。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI：20.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，呈慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。肾功能：BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L。血糖：5.6mmol/L。肿瘤标志物：CA19-9856U/ml（参考值0-37U/ml），CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12532U/ml（参考值0-35U/ml）。2.影像学检查：腹部增强CT：胰颈部可见一大小约3.8-×3.0-的不规则软组织肿块，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；肿块侵犯胰周脂肪间隙，与肠系膜上血管关系密切，肠系膜上静脉*局部受压变窄；肝内外胆管无扩张，胆囊大小正常；胰腺体尾部未见明显异常；腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见腹水。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。3.病理检查：超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）：胰颈肿块穿刺组织病理提示：腺癌，中分化。免疫组化：CK7（+），CK19（+），CEA（+），Vimentin（-），Ki-67x约30%。（六）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，出现焦虑、恐惧心理，担心治疗效果及预后。与家属沟通了解到，患者平时性格较为内向，退休后社交活动较少，家庭经济状况良好，家属对患者的治疗意愿强烈，愿意积极配合医护人员进行护理，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的认知误区。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与胰颈肿瘤侵犯周围组织及神经有关。2.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗增加有关。3.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、治疗效果及治疗过程中的不适有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。5.知识缺乏：与对胰颈恶性肿瘤疾病知识、治疗方案及护理措施不了解有关。6.潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、胃肠道吻合口瘘等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者睡眠质量得到改善，每日睡眠时间达到6-8小时。5.患者及家属掌握胰颈恶性肿瘤相关疾病知识、治疗方案及自我护理措施。6.患者未发生明显并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施计划针对上述护理问题，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；密切观察患者疼痛变化情况，及时调整护理措施。2.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化营养方案；指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持；定期监测患者体重、白蛋白等营养指标。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理疏导和情感支持；指导患者采用放松技巧缓解焦虑情绪。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免饮浓茶和咖啡等；遵医嘱给予助眠药物（必要时）；观察患者睡眠情况，及时调整护理措施。5.健康教育：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，如口头讲解、发放宣传资料、一对一指导等；内容包括疾病知识、治疗过程中的注意事项、自我护理方法、并发症的预防及观察等；定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时补充讲解。6.并发症预防及护理：密切观察患者生命体征、意识状态及病情变化；加强切口护理，保持切口清洁干燥；观察引流液的颜色、性质和量；指导患者进行适当活动，预防肺部感染和深静脉血栓形成；遵医嘱使用抗生素预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时上腹部疼痛VAS评分为6分，遵医嘱给予口服盐酸曲马多缓释片100mg，每12小时一次。用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至4分。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐，每次30分钟，每日2次。通过综合护理干预，患者疼痛逐渐缓解，术前VAS评分稳定在2-3分。2.营养支持护理：入院后评估患者营养状况，BMI20.2kg/m²，白蛋白38g/L，提示营养中等。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，少量多餐，每日5-6餐。避免食用油腻、辛辣、刺激性食物。每日监测患者进食量，评估患者营养摄入情况。术前1周，患者白蛋白水平维持在37-38g/L，体重无明显下降。3.心理护理：患者入院后情绪较为焦虑，担心手术风险及预后。责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细讲解胰颈恶性肿瘤的治疗x、手术方式及术后护理措施，介绍科室同类手术成功案例。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合术前检查和准备。4.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，光线柔和。指导患者养成规律作息习惯，每日晚上10点前入睡，早上6点左右起床。睡前避免观看刺激性电视节目，可温水泡脚15-20分钟。患者睡眠质量逐渐改善，术前每日睡眠时间达到6-7小时。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部CT等。指导患者进行术前呼吸道准备，如有效咳嗽、咳痰、深呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟。术前1日进行皮肤准备，范围包括上腹部、下胸部及会阴部，备皮后清洁皮肤。术前12小时禁食，4小时禁饮。术前晚遵医嘱给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予肌内注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年3月15日在全麻下行“胰颈癌根治术（胰十二指肠切除术）”，手术历时4小时，术中出血约300ml，输注红细胞悬液2U。术后返回ICU监护，给予心电监护、吸氧（3L/min）。密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录一次。术后6小时患者生命体征平稳，T：37.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，SpO₂：98%。术后24小时转入普通病房，继续给予心电监护，每1小时监测生命体征一次，平稳后改为每4小时一次。2.切口及引流管护理：患者术后带有胃管、胰管、胆管、腹腔引流管及导尿管。妥善固定各引流管，标明引流管名称，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。胃管引流液术后当天为暗红色血性液，量约200ml，术后第2天转为淡黄色胃液，量逐渐减少，术后第5天遵医嘱拔除胃管。胰管引流液为无色透明液体，术后当天量约50ml，术后第3天开始逐渐减少，术后第7天经医生评估后夹闭胰管，观察24小时无腹痛、腹胀等不适，术后第8天拔除胰管。胆管引流液为金黄色胆汁，术后当天量约150ml，术后一周左右量逐渐稳定在80-100ml/天，术后2周经T管造影显示胆道通畅，遵医嘱拔除胆管引流管。腹腔引流管术后当天为淡红色血性液，量约150ml，术后第2天转为淡黄色渗出液，量逐渐减少，术后第10天引流液量少于10ml/天，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管术后第3天拔除，患者能自行排尿，无尿潴留。切口敷料保持清洁干燥，每日更换一次，观察切口有无红肿、渗血、渗液等感染迹象。术后第7天切口换药时，发现切口*局部有少量淡黄色渗液，取渗液进行细菌培养，结果为阴性，遵医嘱加强切口换药，给予红外线照射切口，每日2次，每次20分钟，术后第10天切口愈合良好，无渗液。3.疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，VAS评分为7分，遵医嘱给予静脉泵入盐酸哌替啶500mg+生理盐水50ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。用药后患者疼痛明显缓解，VAS评分降至3分。密切观察患者疼痛变化情况及药物不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。术后第3天患者疼痛减轻，遵医嘱改为口服盐酸曲马多缓释片100mg，每12小时一次，VAS评分维持在2-3分。术后第5天停用镇痛药物，患者无明显疼痛不适。4.营养支持护理：术后早期给予肠外营养支持，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养物质，保证患者每日能量摄入。术后第3天患者胃肠功能开始恢复，肛门排气后，遵医嘱给予肠内营养支持，经鼻饲管输注肠内营养制剂（如能全力），初始剂量为500ml/天，速度为20ml/h，逐渐增加剂量和速度，一周后达到1500ml/天，速度为50ml/h。密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等肠内营养不耐受症状，患者未出现明显不适。术后第5天拔除胃管后，指导患者开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。饮食原则为少量多餐，循序渐进，给予高热量、高蛋白、易消化的食物。术后2周患者白蛋白水平升至40g/L，体重较术后略有增加，达到63kg。5.并发症预防及护理：（1）胰瘘：胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症之一。密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，监测胰管引流液的淀粉酶含量。术后第3天监测胰管引流液淀粉酶为800U/L（参考值0-96U/L），遵医嘱给予生长抑素（奥曲肽）0.1mg，每8小时皮下注射，抑制胰液分泌。同时加强营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。术后第7天胰管引流液淀粉酶降至200U/L，术后第10天降至正常范围，未发生胰瘘。（2）感染：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g，每日一次静脉滴注，预防感染。密切观察患者体温变化，监测血常规、C反应蛋白等炎症指标。术后第2天患者体温升至38.5℃，血常规提示WBC12.5×10⁹/L，N78%，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），多饮水，体温逐渐降至正常。术后一周复查血常规及C反应蛋白均正常，未发生感染并发症。（3）深静脉血栓形成：指导患者术后早期活动，卧床期间进行双下肢踝泵运动、屈膝伸腿运动，每2小时一次，每次10-15分钟。术后第2天协助患者床上坐起，术后第3天在医护人员协助下下床站立，逐渐增加活动量。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U，每日一次皮下注射，预防深静脉血栓形成。术后未发生双下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的迹象。6.心理护理：术后患者因切口疼痛、引流管较多等原因，情绪出现波动，表现为烦躁、焦虑。责任护士及时与患者沟通，向患者解释术后疼痛及引流管的必要性，告知患者病情恢复情况，鼓励患者积极配合护理。家属给予患者充分的关心和支持，陪伴在患者身边。通过心理疏导，患者情绪逐渐稳定，能主动参与自我护理。（三）化疗期间护理患者术后病理提示胰颈中分化腺癌，侵犯胰周脂肪组织，肠系膜上静脉癌栓形成，术后恢复良好，于2025年4月5日开始行术后辅助化疗，化疗方案为吉西他滨联合顺铂（GP方案）：吉西他滨1000mg/m²，静脉滴注，d1、d8；顺铂75mg/m²，静脉滴注，d1-3；每21天为一个周期，共6个周期。1.化疗前护理：向患者及家属详细介绍化疗方案、化疗药物的作用及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、胃肠道反应等。协助患者完成化疗前各项检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗条件。备好止吐、保肝、护胃等药物，预防化疗不良反应。2.化疗中护理：严格按照医嘱配置化疗药物，注意药物的配伍禁忌和输注速度。吉西他滨输注时间控制在30分钟内，顺铂输注时注意避光。化疗过程中密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、心慌、胸闷等。患者在化疗第1天出现恶心、呕吐，VAS评分4分，遵医嘱给予静脉推注盐酸昂丹司琼8mg，30分钟后症状缓解。化疗期间定期监测患者血常规、肝肾功能，化疗第3天复查血常规：WBC5.0×10⁹/L，N55%，Hb120g/L，PLT200×10⁹/L；肝肾功能正常。3.化疗后护理：（1）骨髓抑制护理：化疗后7-10天为骨髓抑制高峰期，密切监测患者血常规变化，每周复查2-3次血常规。患者在第一个化疗周期后第8天出现白细胞降低，WBC2.5×10⁹/L，N1.2×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg，每日一次皮下注射，连用3天。同时指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，避免去人群密集的场所，预防感染。化疗后第12天复查血常规：WBC6.8×10⁹/L，N4.5×10⁹/L，恢复正常。（2）胃肠道反应护理：化疗后患者仍有轻微恶心，无呕吐，指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。遵医嘱给予口服甲氧氯普胺片10mg，每日3次，缓解恶心症状。患者胃肠道反应逐渐减轻，饮食恢复正常。（3）脱发护理：化疗后2周患者出现脱发，告知患者脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐再生，减轻患者的心理负担。指导患者佩戴假发或帽子，保护头皮，避免头皮暴晒。（4）疲劳护理：化疗后患者出现明显疲劳感，指导患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间达到7-8小时。合理安排活动和休息，避免过度劳累。鼓励患者进行适当的轻度活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，逐渐增加活动量，缓解疲劳症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的综合护理干预措施，有效控制了患者术前、术后及化疗期间的疼痛，提高了患者的舒适度。在疼痛评估中，及时根据患者VAS评分调整镇痛方案，确保镇痛效果。2.引流管护理方面：对患者术后多根引流管进行了妥善固定和严密观察，准确记录引流液的颜色、性质和量，及时发现并处理了切口少量渗液的问题，未发生引流管相关并发症，促进了患者的康复。3.并发症预防方面：针对胰十二指肠切除术后可能出现的胰瘘、感染、深静脉血栓形成等严重并发症，制定了详细的预防和护理措施，通过密切观察、早期干预，成功预防了并发症的发生，提高了手术治疗的成功率。4.心理护理方面：贯穿患者整个治疗过程，根据患者不同阶段的心理状态进行针对性的心理疏导和情感支持，有效缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，增强了患者治疗的信心和依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识和护理措施的讲解，但在化疗期间不良反应的自我管理、出院后的