Ⅱ期压疮肩胛部的护理个案

Ⅱ期压疮肩胛部的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，78岁，因“右侧gu骨颈骨折术后1月，肩胛部皮肤破损3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制，血压控制尚可；2型糖尿病史10年，长期皮下注射胰岛素（早12U、晚10U），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；脑梗死病史5年，遗留左侧肢体活动不利，肌力3级，日常生活部分依赖。否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。（二）入院原因与主诉患者1月前因不慎摔倒致右侧gu骨颈骨折，在外院行“右侧人工全髋关节置换术”，术后卧床休息，由家属协助翻身。3天前家属发现患者肩胛部皮肤发红，触之疼痛，未予特殊处理，后皮肤逐渐出现水疱，遂来我院就诊，门诊以“Ⅱ期压疮（肩胛部）、右侧人工全髋关节置换术后、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、脑梗死后遗症”收入我科。（三）压疮*局部评估入院时查看肩胛部压疮：位于右侧肩胛冈处，创面呈椭圆形，大小约3.0-×4.0-，创面基底潮红，可见2个张力性水疱，较大者直径约1.5-，较小者直径约0.8-，水疱壁完整，无渗液，创面周围皮肤轻度红肿，范围约5.0-×6.0-，皮温稍高，触痛明显。采用压疮分期标准（NPUAP/EPUAP/PPPIA2014）判定为Ⅱ期压疮，Braden评分10分（感知能力2分、潮湿程度2分、活动能力1分、移动能力1分、营养状况2分、摩擦力和剪切力2分），属于高风险压疮患者。（四）全身状况评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg。2.意识与精神状态：神志清楚，精神欠佳，表情略显痛苦，言语清晰，定向力正常。3.营养状况：身高155-，体重42kg，体重x（BMI）17.6kg/m²，属于消瘦。血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白105g/L（正常范围115-150g/L），血清总蛋白58g/L（正常范围60-80g/L），提示存在轻度营养不良。4.循环与感觉运动：双侧足背动脉搏动良好，皮温正常。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，左侧肢体痛觉、触觉稍迟钝，右侧肢体感觉正常。5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围40-75%）；空腹血糖7.8mmol/L；糖化血红蛋白6.8%（正常范围4-6%）；肝肾功能、电解质均在正常范围内。6.其他：患者因术后疼痛及肢体活动不利，卧床时间较长，每日卧床时间约20小时，自主翻身困难，需家属协助。大小便基本正常，饮食以流质、半流质为主，每日进食量约300-400ml，食欲欠佳。二、护理计划与目标（一）护理目标1.整体目标：患者压疮创面愈合，全身营养状况改善，压疮风险等级降低，无新发压疮及其他并发症发生，患者及家属掌握压疮预防与护理相关知识。2.*局部目标：入院1周内，肩胛部压疮水疱吸收，创面红肿消退，疼痛缓解；2周内创面肉芽组织生长良好，创面缩小至2.0-×3.0-以内；3周内创面基本愈合，上皮组织覆盖。（二）护理计划1.体位护理计划：每1-2小时协助患者翻身1次，避免右侧肩胛部持续受压。翻身时采用30°侧卧法，使用翻身枕支撑身体，在肩胛部、髋部等骨隆突处放置软枕减压。制定翻身记录单，记录翻身时间、体位及皮肤情况。2.创面护理计划：根据创面情况选择合适敷料，保持创面湿润环境，促进创面愈合。每日评估创面情况，观察水疱变化、渗液量、创面基底及周围皮肤情况，及时调整护理措施。3.营养支持计划：联合营养科制定个性化营养方案，增加蛋白质、维生素及热量摄入，改善营养不良状况。每日监测患者进食量，定期复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。4.感染预防计划：保持创面清洁干燥，严格执行无菌操作。密切观察患者体温、创面情况及血常规变化，警惕感染发生。加强皮肤清洁护理，保持床单位整洁干燥。5.功能锻炼计划：在医生指导下，协助患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环，增强肢体肌力，减少卧床时间。根据患者耐受情况，逐渐增加锻炼强度和时间。6.健康指导计划：向患者及家属讲解压疮发生的原因、预防措施及护理方法，指导家属正确协助患者翻身、更换体位及皮肤护理。发放压疮护理健康手册，定期评估患者及家属掌握情况。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天护理干预1.体位护理：严格按照翻身计划，每1小时协助患者翻身1次，采用左侧卧位、右侧卧位（肩胛部垫软枕悬空）、平卧位（肩胛部垫气圈减压）交替进行。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用翻身枕支撑患者背部和腿部，保持肢体舒适体位。每日检查翻身记录单，确保翻身措施落实到位。2.创面护理：入院当天，在无菌操作下，用生理盐水清洁创面及周围皮肤，然后用无菌注射器在水疱低位处抽出水疱内液体，保留水疱壁，避免水疱破裂。抽液后用碘伏消毒创面及周围皮肤，待干后覆盖水胶体敷料（3M透明敷料），敷料大小超出创面边缘2-。每日更换敷料1次，更换时观察创面情况：第2天，水疱壁完整，无渗液，周围皮肤红肿较前减轻，触痛缓解；第3天，水疱逐渐吸收，创面基底仍潮红，周围皮肤红肿基本消退。3.营养支持：请营养科会诊，根据患者情况制定营养方案：每日热量摄入目标为25kcal/kg，蛋白质摄入目标为1.5-2.0g/kg。给予肠内营养制剂（能全力）500ml/d，分2次鼻饲（若患者拒绝鼻饲，则改为口服）；同时指导患者进食高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等，每日保证2个鸡蛋、100g鱼肉、200g蔬菜。每日评估患者进食量，第1天进食量约350ml，第2天约400ml，第3天约450ml，食欲较前改善。4.病情观察：每日监测生命体征，体温均在36.5-37.0℃之间；监测空腹血糖，分别为7.5mmol/L、7.2mmol/L、7.0mmol/L，遵医嘱调整胰岛素剂量，将晚餐前胰岛素调整为11U；观察创面有无渗液、红肿加重等感染迹象，创面无异常变化；观察患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，第1天疼痛评分5分，第2天4分，第3天3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）口服止痛，疼痛得到有效控制。5.功能锻炼：协助患者进行左侧肢体被动活动，包括肩关节屈伸、肘关节屈伸、腕关节旋转、髋关节屈伸、膝关节屈伸等，每个动作重复10-15次，每日2次；指导患者进行右侧肢体主动活动，如抬手、抬腿等，每日2次，每次15分钟。患者锻炼时耐受良好，无明显不适。（二）入院第4-7天护理干预1.体位护理：患者皮肤耐受性较前提高，将翻身间隔时间调整为每2小时1次，继续采用30°侧卧法，使用翻身枕和软枕减压。翻身时观察肩胛部皮肤情况，无新发红点出现。2.创面护理：第4天更换敷料时，水疱完全吸收，水疱壁干燥，创面基底出现少量肉芽组织，呈淡红色，无渗液。改用泡沫敷料（康惠尔渗液吸收贴）覆盖创面，敷料大小超出创面边缘3-，每3天更换1次。第6天更换敷料时，创面肉芽组织生长良好，创面缩小至2.5-×3.5-，创面周围皮肤正常。3.营养支持：患者进食量逐渐增加，每日进食量约500-600ml，肠内营养制剂调整为600ml/d。复查血清白蛋白33.5g/L，血红蛋白110g/L，较前有所升高。指导患者家属制作肉末粥、豆腐脑等食物，增加蛋白质摄入，患者食欲良好。4.病情观察：生命体征稳定，体温36.8-37.1℃；空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L；疼痛评分维持在2-3分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，患者疼痛可耐受；实验室检查：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，无感染迹象。5.功能锻炼：增加功能锻炼强度，左侧肢体被动活动每个动作重复20次，每日2次；右侧肢体主动活动时间延长至每次20分钟，每日2次；指导患者进行床上坐起训练，每日2次，每次10分钟，患者坐起时无头晕、乏力等不适。6.健康指导：向患者及家属讲解翻身的重要性和正确方法，现场演示翻身操作，让家属进行实操练习，直至掌握；指导家属观察皮肤情况的方法，如出现皮肤发红、疼痛等异常及时告知医护人员。（三）入院第8-14天护理干预1.体位护理：继续每2小时翻身1次，患者可在协助下自行调整体位，右侧肩胛部受压时间明显减少。使用气垫床辅助减压，气垫床压力调整为20-25mmHg，保持气垫床充气良好。2.创面护理：第8天更换泡沫敷料时，创面肉芽组织饱满，呈鲜红色，创面缩小至2.0-×3.0-，无渗液。继续使用泡沫敷料，每3天更换1次。第12天更换敷料时，创面边缘开始出现上皮组织生长，创面缩小至1.5-×2.5-。第14天更换敷料时，创面上皮组织覆盖面积约1/2，创面干燥，无红肿及渗液。3.营养支持：患者已能正常进食，每日进食量约700-800ml，停用肠内营养制剂。饮食以高蛋白、高维生素、易消化为主，如鸡肉汤、蔬菜粥、水果泥等。复查血清白蛋白35.5g/L，血红蛋白120g/L，营养状况明显改善，达到正常水平。4.病情观察：生命体征平稳，体温36.5-36.8℃；空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L；疼痛评分1-2分，患者无明显疼痛主诉；患者精神状态良好，睡眠质量改善。5.功能锻炼：指导患者进行床上站立训练，在床旁安装扶手，协助患者从坐位过渡到站立位，每日2次，每次15分钟；左侧肢体肌力恢复至4级，可进行主动活动，如自行抬臂、抬腿等，每日2次，每次20分钟。6.健康指导：向患者及家属讲解压疮愈合后的皮肤护理要点，如避免摩擦、保持皮肤清洁干燥、加强营养等；指导患者进行日常活动时的注意事项，避免再次发生压疮。（四）入院第15-21天护理干预1.体位护理：患者可在协助下下床活动，卧床时间减少至每日12小时左右，翻身间隔时间根据患者活动情况灵活调整，一般每3-4小时翻身1次，右侧肩胛部无受压发红情况。2.创面护理：第15天更换敷料时，创面上皮组织覆盖面积约3/4，创面大小约1.0-×1.5-。改用透明敷料覆盖创面，促进上皮组织生长，每2天更换1次。第18天更换敷料时，创面基本愈合，仅遗留少量色素沉着，创面大小约0.5-×0.8-。第21天创面完全愈合，上皮组织完整覆盖，无红肿、渗液及疼痛。3.营养支持：患者饮食正常，每日进食量约800-900ml，营养均衡，继续保持高蛋白、高维生素饮食。复查血清白蛋白36g/L，血红蛋白125g/L，营养状况稳定。4.病情观察：生命体征正常，空腹血糖控制在5.8-6.3mmol/L；患者精神状态佳，活动能力明显改善，可自行进行简单的日常活动。5.功能锻炼：患者可独立下床行走，行走时间逐渐增加至每日2次，每次30分钟；左侧肢体肌力恢复至4+级，肢体活动灵活。6.出院指导：告知患者及家属出院后继续保持良好的体位习惯，避免长时间卧床或久坐；加强营养，合理饮食；坚持功能锻炼，促进肢体功能恢复；定期复查，如有皮肤异常及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化体位护理：根据患者压疮部位、肢体活动能力及耐受情况，制定了灵活的翻身计划，从最初每1小时翻身1次到后期根据活动情况调整间隔时间，同时合理使用翻身枕、软枕和气垫床等减压工具，有效避免了压疮部位的持续受压，为创面愈合创造了良好条件。2.精准创面护理：根据创面不同阶段的特点选择合适的敷料，初期使用水胶体敷料促进水疱吸收，后期使用泡沫敷料吸收渗液、保护肉芽组织，最后使用透明敷料促进上皮组织生长，敷料选择针对性强，有效促进了创面愈合。3.多学科协作：及时请营养科会诊，制定个性化营养方案，通过调整饮食和使用肠内营养制剂，改善了患者的营养不良状况，为压疮愈合提供了充足的营养支持。4.全程健康指导：从入院开始就对患者及家属进行压疮护理相关知识的指导，包括翻身方法、皮肤观察、营养支持等，通过现场演示、实操练习等方式，提高了患者及家属的护理能力，为出院后的持续护理奠定了基础。（二）护理不足1.初期营养评估不够全面：入院时仅评估了血清白蛋白、血红蛋白等常规营养指标，未对患者的饮食结构、进食习惯等进行详细评估，导致初期营养方案制定不够精准，后期通过营养科会诊才完善了营养评估。2.功能锻炼计划调整不够及时：在患者病情好转、肢体肌力恢复过程中，功能锻炼计划的调整稍显滞后，如在患者左侧肢体肌力恢复至3+级时，未及时增加主动锻炼的强度和时间，一定程度上影响了肢体功能恢复的速度。3.疼痛管理不够细化：初期仅采用数字疼痛评分法评估疼痛，未结合患者的表情、肢体语言等进行综合评估，止痛药物的使用也仅根据疼痛评分调整，缺乏个体化的疼痛管理方案。（三）改进措施1.完善营养评估体系：在今后的护理工作中，对于压疮患者，除了监测常规营养指标外，还应详细评估患者的饮食结构、进食量、消化吸收功能、体重变化等，采用主观全面评定法（SGA）或微型营养评定法（MNA）进行综合营养评估，制定更加精准的营养支持方案。2.动态调整功能锻炼计划：建立患者肌力监测当案，每日评估患者肢体肌力变化情况，根据肌力恢复程度及时调整功能锻炼的内容、强度和时间，采用循序渐进的方式，促进患者肢体功能尽快恢复。同时，加强与康复科