肾透析拔管的护理

肾透析拔管的护理汇报人:专业流程与临床实践指南肾透析与拔管基础01护理评估要点02问题识别与干预03治疗配合流程04护理质量管控05特殊人群护理06健康教育方案07典型案例分析08目录CONTENTS01肾透析与拔管基础透析概念与类型010203肾透析基本概念肾透析是肾功能衰竭患者替代肾脏功能的主要治疗方式，通过人工手段清除体内代谢废物和多余水分，维持电解质平衡。主要分为血液透析和腹膜透析两种类型，需根据患者病情、生活习惯和医疗条件选择并配合长期健康管理。血液透析血液透析通过体外循环将血液引入透析机，利用半透膜原理过滤毒素和多余水分，每周需进行2-3次，每次4-5小时。建立血管通路（如动静脉瘘或导管），适用于急慢性肾衰竭患者，但对心血管系统有一定负担。腹膜透析腹膜透析利用腹膜作为天然滤膜，通过腹腔置管注入透析液，停留一段时间后排出代谢废物。患者可在家操作，每日需更换3-5次透析液（持续性非卧床腹膜透析）或夜间使用机器（自动化腹膜透析）。对血流动力学影响小，但感染风险需警惕。拔管定义适应症123半永久静脉拔管定义半永久静脉拔管是一种通过手术将导管植入患者体内，建立长期稳定的血管通路，以便于进行血液透析或其他长期输液治疗。该操作减少了频繁穿刺的次数，降低了感染和出血的风险，提高了患者的生活质量。适应症分析半永久静脉拔管适用于需要维持性或长期血液透析的患者，尤其是那些无法快速建立自体动静脉内瘘的患者。此外，对于预期生命有限的终末期肾病患者、患有严重动脉血管病或低血压等患者也适用。禁忌症说明半永久静脉拔管的禁忌症包括严重凝血功能障碍、严重感染、脉管炎以及具有严重心力衰竭等情况。这些禁忌症的存在会增加手术风险，影响患者的康复效果和生存质量。解剖生理基础132肾透析解剖生理基础肾透析是通过机器或人工肾脏清除血液中的废物和多余水分，以维持血液净化。这一过程依赖于良好的血管通路，包括动脉、静脉及连接这些结构的隧道。血管通路类型常见的透析血管通路包括动静脉内瘘、中心静脉导管和半永久静脉拔管。每种通路有其特定的适应症和使用场景，护理人员需根据患者情况选择合适的通路。并发症与风险半永久静脉拔管可能出现感染、出血、血栓等并发症。护理人员需密切监测生命体征、导管通畅度以及局部伤口状况，及时处理异常情况，预防并减少并发症的发生。拔管治疗重要性提高透析效果拔管治疗能够确保透析过程中血液流通顺畅，从而提高透析的效果。通过移除血管通路中的障碍，可以更有效地清除体内代谢废物和毒素，提升患者整体健康水平。减少感染风险拔管操作减少了导管留置时间，从而降低了因长期导管植入导致的感染风险。正确的拔管流程还能进一步减少局部感染的可能性，保障患者的健康安全。降低并发症拔管治疗有助于降低透析过程中的静脉损伤、出血和血栓形成等并发症。通过规范的操作流程，可有效减少拔管时对血管和组织的损伤，提高患者的生活质量。减轻患者痛苦拔管过程可以显著减轻患者因长时间导管植入带来的不适和痛苦。规范化的拔管操作能迅速完成，减少患者在拔管时的疼痛感，增强其舒适度和满意度。02护理评估要点病史心理评估01020304病史采集重要性详细询问患者的病史，包括肾透析治疗前的疾病史、手术史及用药情况。全面了解患者的健康状况和过往经历，有助于评估患者的心理状况和护理需求。心理状态评估通过观察患者的情绪变化、交流方式和行为特征，评估其心理状态。重点关注患者是否存在焦虑、抑郁或其他心理问题，为制定个性化护理计划提供依据。社会支持系统评估了解患者家庭、朋友及其他社会关系的支持情况。评估这些社会资源能否为患者提供必要的情感和实际帮助，以确定是否需要额外的社会支持服务。自我效能感评估评估患者对自身疾病管理和生活能力的信心。通过了解患者的自我效能感，可以帮助医护人员制定提升其自信心的护理策略，增强患者的治疗依从性。导管功能检查导管功能检查重要性导管功能检查是确保透析治疗顺利进行的关键步骤。通过定期检查导管是否通畅，可以预防血液回流、感染等并发症的发生，提高患者的生活质量和安全性。检查方法与工具常用的导管功能检查方法包括视觉检查、听诊法和超声多普勒检测。使用专业的检查工具如压力传感器和流量监测器，可以准确评估导管的通畅性和血流情况。常见问题及处理方法常见的导管问题包括导管堵塞、出血和感染。处理方法包括清洗导管、压迫止血和更换敷料。在检查过程中发现异常应及时报告医生，避免延误治疗。患者配合与护理导管功能检查需要患者的积极配合，护士应详细解释检查过程和重要性，缓解患者的紧张情绪。同时，保持导管周围皮肤清洁干燥，防止感染发生。记录与反馈完成导管功能检查后，护士需详细记录检查结果、时间和患者反应等信息。及时向医护团队反馈任何异常情况，以便采取相应措施，保障患者的安全和治疗效果。生命体征监测01020304生命体征监测重要性生命体征监测在肾透析拔管护理中至关重要，通过持续监控患者的心率、血压、血氧饱和度等指标，能够及时发现并处理潜在的健康问题，确保患者安全。常规生命体征监测频率常规生命体征监测应每30分钟至1小时进行一次，包括测量体温、脉搏、呼吸和血压。这一频率的监测有助于及时发现异常情况，保障患者在透析过程中的安全。异常生命体征识别与处理医护人员需具备敏锐的观察力，及时识别生命体征的异常变化，如低血压、心律失常等。一旦发现异常，应立即采取相应的处理措施，如调整透析参数或给予药物干预。生命体征监测设备使用使用高精度的生命体征监测设备是确保监测数据准确的关键。现代医疗设备，如心电监护仪和血压监测仪，能够实时记录患者的生命体征数据，为医护人员提供可靠的数据支持。风险评估工具1234风险评估量表风险评估量表在肾透析拔管护理中起着重要作用，通过系统化评估患者的感染风险、导管功能及并发症情况，帮助医护人员制定个性化的护理计划，提高护理质量与患者安全。感染风险评估工具感染风险评估工具用于识别和量化患者在拔管过程中的感染风险，包括导管位置、皮肤状态及血液检查结果等，有助于提前采取预防措施，降低感染率。导管功能评估工具导管功能评估工具用于检测和维护透析导管的正常使用状态，包括导管通畅性、位置及有无异常泄漏，确保导管在拔除前处于最佳工作状态，避免并发症。患者生命体征监测工具生命体征监测工具如血压计、心电图仪等，用于持续监控拔管过程中患者的生命体征变化，及时发现异常情况，保障患者拔管过程的安全与稳定。03问题识别与干预感染出血识别感染症状识别感染的症状包括局部红肿、疼痛、发热等，这些症状通常出现在导管口周围。如果患者出现这些症状，应及时检查导管情况，并采取相应的感染控制措施。出血症状识别出血表现为导管口附近皮肤或黏膜发红、肿胀，有时可见血丝，严重时可能出现鲜红色血液渗出。若发现这些症状，需立即评估患者的血压和心率，确保及时处理。感染与出血联合症状感染和出血有时会同时出现，表现为局部明显红肿、温度升高、渗血等症状。此时需要综合考虑感染和出血的原因，进行针对性的处理，避免病情加重。无菌止血操作无菌操作原则在肾透析拔管护理中，无菌操作是预防感染的关键。所有护理人员必须穿戴无菌手套、口罩和帽子，并使用无菌器械和消毒液进行操作，确保环境清洁。局部止血方法拔管后出现出血时，立即用无菌纱布和压迫带对出血部位进行压迫止血。如果出血较多，可同时使用冰袋冷敷，以收缩血管减少出血，保持局部清洁。药物止血应用如出血不止，可在医生指导下使用止血药物，如凝血酶或止血海绵。这些药物能迅速形成血栓，有效控制出血，但需注意用药剂量和频率，避免过量使用。观察与监测拔管后需密切观察患者的出血情况，记录出血量和颜色变化。定期检查血压和脉搏，及时发现异常。若出现大量出血或持续不止，应立即就医处理。术后护理拔管后，患者需卧床休息，避免剧烈运动和重体力劳动。保持伤口干燥清洁，防止感染。定期换药和观察愈合情况，确保伤口无红肿、流脓等感染迹象。导管脱落处理213识别导管脱落迹象密切观察患者的生命体征和局部症状，如渗血、疼痛加剧等。及时识别导管脱落的迹象，有助于早期干预和处理，防止并发症的发生。紧急情况处理措施若发现导管脱落，立即采取压迫止血措施，使用无菌纱布或棉球对拔管部位进行适度压迫，以减少出血。同时通知医生，准备进一步处理。预防性护理策略实施预防性护理策略，包括严格执行无菌操作规程、定期更换敷料、保持穿刺部位清洁干燥。通过这些措施，降低导管脱落的风险，提高患者的护理质量。预防策略实施无菌操作重要性预防性护理策略中，无菌操作至关重要。每次护理前后需严格消毒导管接口及周围皮肤，避免细菌污染。医护人员需佩戴无菌手套，使用无菌技术进行操作，确保透析过程中的无菌环境，降低感染风险。导管固定与维护导管固定是预防拔管的关键步骤。采用专用固定装置将导管牢固地固定在皮肤上，避免牵拉和扭曲。定期检查固定状态，及时调整装置，防止导管移位或脱落。同时，避免过度牵拉导管，以免造成损伤。患者教育与心理支持对患者及其家属进行详细的教育，让他们了解导管护理的重要性和方法。提供心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧感，增强其自我管理能力。通过一对一指导和发放护理手册，使患者掌握必要的自我护理技巧。定期监测与评估定期监测生命体征和导管通畅性，观察局部皮肤状况，发现异常及时处理。通过定期更换敷料、消毒导管接口，保持导管及周围皮肤的清洁干燥。记录护理过程和结果，为后续护理提供参考依据。04治疗配合流程医护团队协作医护团队角色分工肾透析拔管护理需要医护团队密切配合，医生负责治疗方案的制定和紧急情况的处理，护士负责操作执行和日常监测，营养师提供饮食建议，确保患者营养需求。多学科协作机制多学科协作是肾透析拔管成功的关键，通过定期召开跨部门会议，共享患者信息，确保各科室间的沟通顺畅。紧急情况下快速响应，建立完善的应急处理机制。个性化护理计划根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，包括治疗方案、用药指导和康复训练。个性化护理计划有助于提高治疗效果和生活质量，满足患者的特殊需求。患者操作准备心理准备向患者及家属详细说明拔管的过程、可能出现的情况及注意事项，缓解患者的紧张情绪。不同年龄的患者心理反应不同，儿童可能因对手术的恐惧而表现出不安，需通过安抚、解释等方式进行心理疏导；成年患者可能更关注手术的安全性和术后恢复等问题，应针对性地进行沟通。饮食准备一般在取管前需禁食禁水一段时间，具体时间根据手术方式和患者情况而定。例如，通常在取管前6-8小时开始禁食，4小时开始禁水，以防止取管过程中出现呕吐、误吸等情况。环境与设备准备确保操作环境安静、清洁且温度适宜，通常在诊室或手术室进行。准备好必要的消毒材料和工具，如无菌手套、消毒液等，确保整个拔管过程的无菌性，降低感染风险。同时，备好应急设备以应对突发情况。拔管安全配合拔管操作前准备在拔管操作之前，应确保患者已经接受充分的镇静或麻醉，以减轻不适感。同时，需要准备专用工具，如导管夹闭器和止血钳，以确保操作过程顺利进行。拔管操作步骤拔管操作通常包括消毒皮肤周围区域、使用工具轻柔地将导管从体内取出，并立即进行压迫止血。止血后，需清洁伤口并覆盖无菌敷料，定期更换以保持干燥和清洁。拔管后护理与监测拔管后需密切观察伤口愈合情况，注意是否有红肿、渗液等感染迹象。建议定期检查生命体征，避免剧烈运动和重体力劳动，以促进伤口愈合并减少并发症。拔管后饮食与生活调整拔管后的饮食应以清淡为主，避免刺激性食物，增加优质蛋白质摄入有助于伤口愈合。同时，保持充足的水分摄入有助于排出体内毒素，但需根据医生建议控制饮水量。后续护理反馈拔管后护理重要性拔管后的护理是肾透析治疗的重要环节，直接关系到患者的安全和康复。有效的后续护理可以预防感染、减少并发症，确保患者能够顺利过渡到无导管状态。拔管后观察与监测拔管后需密切观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征，以及拔管部位有无出血、渗血、肿胀等情况。记录相关数据，及时处理异常，确保患者平稳过渡。拔管后伤口护理拔管后应保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动和牵拉伤口。定期换药，观察伤口愈合情况，如发现红肿、疼痛加剧或渗液增多，应及时就医处理。拔管后生活护理拔管后，患者需遵循医嘱，控制饮食，避免辛辣刺激食物，多饮水。合理休息，避免过度劳累，进行适当的轻度活动，促进血液循环，有助于身体恢复。05护理质量管控质量标准制定制定质量标准依据质量标准的设定应基于最新的临床指南和护理实践，确保所制定的护理流程与国际及国内权威机构的建议相符，提高护理的科学性和有效性。设立关键指标监测明确设立血管通路感染率、透析充分性（Kt/V）、患者满意度等核心指标，定期进行数据收集和趋势分析，及时发现并改进护理工作中的问题。建立评估与反馈机制定期对护理工作进行内部评估和患者满意度调查，建立完善的反馈系统，及时将评估结果和患者意见反馈给护理团队，促进持续改进。感染满意度监测123感染率监测定期监测透析患者的感染率，记录并分析感染数据。通过比较不同时间段的感染率变化，识别感染高发期和低发期，为制定预防措施提供依据。满意度调查定期进行患者满意度调查，了解患者对护理服务的满意程度。调查内容包括护理操作规范性、无菌操作执行效果、导管护理舒适度等，以收集改进意见。感染控制效果评估结合感染率监测和满意度调查结果，综合评估感染控制措施的效果。分析感染率的变化趋势与患者满意度的关系，确定改进方向，持续优化护理流程。持续改进机制建立质量管理组织设立院科两级护理质量管理组织，定期开展质量分析会和考核，确保护理质量持续改进。通过制定护理质量标准和管理措施，明确各专科护理的达标目标和具体实施方案。定期护理质控检查护理部每周深入病房检查各项工作，发现问题及时纠正，并广泛征求患者意见。针对需求改进工作，确保护理服务满足患者的期望和需求，提高服务质量。执行护士长值班制度实行护士长值班制度，每月总结汇总分析，纳入质量控制内容。通过值班护士长的监督和反馈机制，及时发现和解决护理工作中的问题，保障护理质量持续提升。护理服务满意度调查每月发放护理服务满意度调查表，了解患者对护理服务的满意程度。根据患者的反馈不断改进工作，优化护理流程和服务内容，提高整体护理质量。文档记录管理记录准确性要求护理文档的准确性直接关系到患者的安全和治疗效果。所有记录必须详尽、及时，确保护士能够根据准确的信息进行护理决策，避免因信息错误导致的误判和延误。标准化记录模板采用标准化的记录模板有助于统一和规范文档格式。每个护理环节应使用对应的模板记录，包括时间、操作内容、患者反应等，以确保信息的全面性和一致性。定期审核与修订护理文档需定期进行审核与修订，以及时发现并纠正记录中的错误或不规范之处。通过不断优化文档内容和格式，提高护理记录的完整性和可靠性，保障患者权益。数字化管理与备份采用电子病历系统进行护理文档管理，实现数据的数字化存储和备份。这样不仅提高了记录的准确性和可追溯性，还能有效防止人为因素导致的数据丢失。06特殊人群护理儿童适应策略儿童患者护理适应策略对于儿童患者，拔管护理需要特别关注生理和心理的适应。通过提供温馨、舒适的环境，减少恐惧和焦虑情绪，增强儿童对治疗过程的配合度。同时，定期与儿童沟通，解释治疗步骤，使其了解并配合护理操作。拔管前准备工作在拔管前，确保儿童处于放松状态，避免紧张和恐惧。进行详细的健康教育，让儿童及其家长了解拔管的过程和可能的不适感，以减轻心理压力。同时准备好必要的急救设备和药物，应对可能出现的紧急情况。拔管过程中的护理要点拔管过程中，医护人员需密切观察儿童的生命体征和反应。保持操作轻柔，避免过度刺激儿童的感官。拔管后立即给予适当的镇痛措施，如非处方镇痛药或局部麻醉，以减轻疼痛感。拔管后护理措施拔管后需密切观察儿童的恢复情况，特别是皮肤状况、伤口愈合情况和生命体征。保持伤口清洁干燥，防止感染。避免儿童进行剧烈运动，以免影响伤口愈合。定期复查，确保导管移除后的恢复顺利。老年并发症预防心血管并发症预防老年患者拔管后容易出现心血管系统并发症，如心律失常和低血压。护理中需密切监测生命体征，确保导管拔除过程中血流稳定。必要时使用血管活性药物，防止血压波动过大。感染风险控制老年患者的免疫力较低，拔管后易发生感染。护理中应严格执行无菌操作，定期更换敷料，观察皮肤状况。若出现红肿、热痛等感染迹象，立即采取抗感染治疗，防止感染扩散。疼痛管理与舒适护理老年患者在拔管过程中及之后可能会感到疼痛，影响其舒适度。护理中需给予充分的镇痛措施，如使用适当的止痛药，并配合温和的按摩和热敷，减轻患者的不适感，提高生活质量。营养支持与饮食管理老年患者在拔管后需要充足的营养支持，以促进伤口愈合和身体恢复。护理人员应根据患者具体情况制定个性化的饮食计划，提供高蛋白质、高维生素的食物，避免过于油腻或刺激性的食物。心理支持与情绪管理老年患者在拔管过程中可能会产生焦虑、恐惧等负面情绪。护理中应提供心理支持，通过沟通和安慰缓解患者的心理压力。必要时可请心理咨询师介入，帮助患者调整心态，积极面对康复过程。糖尿病合并护理糖尿病基本知识肾透析患者常合并糖尿病，需了解糖尿病基础知识，包括类型、症状、诊断标准等。这有助于护理人员更好地识别和管理与糖尿病相关的并发症。血糖控制重要性对于肾透析患者，血糖控制至关重要。高血糖会加速肾功能恶化，增加感染风险。因此，定期监测血糖，合理调整饮食和药物治疗，是护理重点。饮食管理策略合理的饮食管理对肾透析合并糖尿病患者尤为重要。应采用低糖、低脂、高纤维的饮食方案，避免高糖、高盐食物，确保营养均衡，同时控制血糖和血压。运动与康复适度的运动有助于改善患者的身体素质和心理健康。根据患者具体情况，制定个性化的运动计划，如散步、瑜伽等，可以提高身体耐力，降低并发症风险。心理支持与健康教育肾透析合并糖尿病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题。提供心理支持，增强患者信心，同时加强健康教育，提高其自我管理能力，有助于改善生活质量。文化敏感方法尊重患者信仰与价值观在护理过程中，应尊重患者的宗教信仰和价值观，确保护理措施符合其文化背景。例如，避免在特定宗教节日进行血液抽取或提供特殊饮食要求。适应不同文化沟通方式不同文化背景的患者对沟通方式有不同的期望。医护人员应使用非语言交流如目光接触、手势等，并尽量使用简单、直接的语言，以适应患者的沟通习惯。考虑文化礼仪与禁忌了解并遵守特定文化的礼仪和禁忌，如某些文化中禁止触摸头部或身体的某些部位。医护人员应避免触犯这些禁忌，以免引起患者的不适或不满。提供个性化护理计划根据患者的文化需求制定个性化护理计划，包括饮食习惯、生活照顾和心理支持等方面。通过满足患者的文化需求，提高其治疗依从性和满意度。教育家属支持角色对患者的家属进行教育，让他们了解患者的文化需求和护理重点。家属的支持和配合有助于患者在家庭环境中继续得到适合的护理和关怀。07健康教育方案自我护理技巧导管口护理每日清洁导管口，防止感染。使用温和的消毒剂，避免用力擦拭。保持导管口干燥，避免潮湿环境。若发现红肿、疼痛或渗出，及时就医。日常监测定期检查血压、体重和体温，记录变化情况。观察导管周围皮肤状态，发现异常及时报告医生。注意血液回流量，确保导管通畅无阻。饮食与水分控制根据医嘱控制饮食中的盐分、蛋白质和磷的摄入。透析患者需限制水分摄入量，避免水肿和低血压。记录每日的饮食和饮水情况，保证均衡营养。心理调适透析治疗可能带来心理压力，患者需保持积极心态。进行适当放松活动，如深呼吸、冥想等。家人和朋友的支持对心理健康至关重要，鼓励患者积极面对疾病。指导手册应用手册内容概述护理指导手册通常包含详细的操作步骤、注意事项和常见问题处理方案，为护理人员提供全面的指导。手册内容包括患者全面评估、导管功能及感染风险评估、生命体征监测与工具应用等。拔管操作流程拔管操作手册详细描述了拔管前的准备、操作步骤及术后处理。操作步骤包括常规消毒、局部麻醉、分离缝合线、剪断固定缝线、压迫止血等，确保操作规范、安全，并有效减少并发症。感染控制措施手册强调了感染控制的重要性，提供了严格的无菌操作流程，如器械消毒、皮肤消毒、导管冲洗等。此外，还介绍了预防性护理策略，如导管部位压迫止血、定期更换敷料等，以降低感染风险。紧急情况应对手册中包含了拔管过程中可能出现的紧急情况处理方案，如导管脱落、出血、血肿等情况。详细描述了相应的应急处理措施，包括压迫止血、紧急使用急救器械、通知医生等，以确保紧急情况下的处理及时有效。家属支持角色教育与培训对家属进行护理知识和技能的培训，包括如何监测患者的生命体征、如何处理紧急情况以及日常护理注意事项。通过系统培训，提高家属的护理能力和信心。心理支持肾透析患者的心理状态对治疗效果有直接影响，因此家属需提供积极的心理支持。通过倾听患者的心声，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪，提升治疗的积极性和依从性。生活辅助家属需帮助患者完成日常生活中的各项活动，如协助进食、穿衣、如厕等。这些生活辅助不仅能减轻患者的身体负担，还能增强其对生活的自信心和独立性。沟通桥梁家属在医护人员与患者之间起到重要的沟通桥梁作用。及时向医护人员反映患者的身体状况和需求变化，同时传达医护人员的建议和指导，促进医患之间的有效沟通。效果动态评估透析效果评估指标评估透析效果的常用指标包括血尿素氮、血钾、血清白蛋白等。血尿素氮应显著下降，血钾浓度维持在安全范围内，血清白蛋白水平应保持在正常高值。这些指标能够反映透析对毒素和代谢产物的清除情况。实验室检测与监测定期进行血液和尿液检测，评估透析效果和患者状态。血液检测包括肾功能指标、电解质水平、血红蛋白含量等，尿液检测则关注蛋白质、红细胞等指标。这些数据为调整透析方案提供依据。临床表现观察观察患者的临床症状变化，如食欲、体力状况和血压控制等。透析充分且效果良好的患者通常表现为食欲旺盛、体力充沛，无明显不适感。同时需注意有无尿毒症症状及并发症的出现。生活质量评估评估透析治疗对患者生活质量的影响，包括营养状况、心理状态和日常活动能力。良好的透析效果应能改善患者的营养状态，缓解心理压力，并提高其生活和工作能力。综合评估与反馈综合实验室数据和临床表现，定期评估透析效果，并与医生和患者沟通反馈。根据评估结果调整透析方案和护理措施，确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。08典型案例分析成功流程解析0304050102患者全面评估在拔管护理流程中，首先进行全面的患者评估，包括病史、心理状态以及导管功能和感染风险的详细检查。这一步骤是确保操作安全和成功的关键。拔管操作准备拔管前需要进行细致的操作准备，包括消毒手术区域、准备所需的工具和设备。医护人员需熟悉操作步骤，确保每一个细节都得到妥善处理。拔管过程执行拔管过程需要严格按照操作规范进行，从导管的逐步剥离到最终的拔除，每一步都要精确控制，以减少并发症的发生。医护人员需保持冷静，确保操作顺利。术后按压与固定拔管后需立即进行按压止血和导管口的封闭处理，防止出血和感染。同时，对导管口进行适当固定，确保导管拔除后的伤口