肩回旋套肌肉或肌腱损伤的护理个案

肩回旋套肌肉或肌腱损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，42岁，公司职员，因“右侧肩部疼痛伴活动受限3天”于2025年10月15日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平时喜好羽毛球运动，每周运动2-3次，每次约1小时。（二）主诉与现病史患者3天前在进行羽毛球双打比赛时，为救一个高空球突然发力挥臂，当即感觉右侧肩部有“撕裂样”疼痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，随后出现肩部活动受限，尤其是外展和后伸动作困难。受伤后自行休息并*局部冷敷，疼痛稍有缓解（VAS评分6分），但肩部活动度无明显改善。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行肩部超声检查提示“右侧冈上肌肌腱部分撕裂（Ⅱ度），肩峰下滑囊少量积液”，遂以“右侧肩回旋套损伤”收入院。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，右侧肩部无明显肿胀及皮下淤血，肩峰下及大结节处压痛明显，主动外展肩关节至60°时疼痛加剧，被动外展可达120°，Neer征阳性，Hawkins试验阳性，Jobe试验弱阳性。夜间因疼痛影响睡眠，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）缓解疼痛，睡眠质量评分为3分（采用PSQIx，总分0-21分，分数越低睡眠质量越好）。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，规律进行羽毛球运动5年，近期无过度运动史。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，右侧肩部情况如主诉。2.专科检查：右侧肩部外观无明显肿胀、畸形，肩峰下、肱骨大结节处压痛（++），喙突下压痛（±）。肩关节活动度：主动前屈90°，被动前屈150°；主动外展60°（疼痛弧30°-60°），被动外展120°；主动后伸30°，被动后伸45°；主动内旋可触及腰3棘突，被动内旋可触及腰1棘突；主动外旋30°，被动外旋60°。Neer征（+）：将患者肩关节置于最大限度内旋位，然后被动前屈上举，患者诉肩峰下疼痛；Hawkins试验（+）：患者肩关节前屈90°，肘关节屈曲90°，前臂旋前，检查者将患者前臂向躯干方向旋转，患者诉肩前部疼痛；Jobe试验（±）：患者肩关节外展90°，前屈30°，前臂旋前，拇指向下，检查者给予阻力，患者能完成动作但感觉力量较对侧减弱，疼痛不明显。（五）辅助检查1.X线检查：右侧肩关节正位片示：肩关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨折、脱位征象，肩峰形态正常（TypeⅠ型），肩峰下间隙约9mm（正常参考值8-10mm）。2.超声检查：右侧肩关节超声示：冈上肌肌腱起止点处可见部分纤维连续性中断，断端回声不均匀，可见低回声区，范围约0.8-×0.4-，CDFI示断端血流信号稍增多；肩峰下滑囊内可见少量液性暗区，深度约0.3-；冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱回声均匀，连续性好，未见明显异常。3.MRI检查：右侧肩关节MRI示：冈上肌肌腱在肱骨大结节附着处可见部分撕裂，T2WI呈高信号，撕裂范围约0.9-×0.5-×0.4-，未累及肌腱全层；肩峰下滑囊内可见条状长T2信号影，提示少量积液；肩胛下肌、冈下肌、小圆肌肌腱形态及信号未见明显异常；肩关节腔未见明显积液；肱骨头及关节盂骨质信号正常，未见骨髓水肿征象。（六）护理评估1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分6分，夜间疼痛明显，影响睡眠。疼痛性质为胀痛、刺痛，活动时加重，休息后稍缓解。2.肢体功能评估：采用Constant-M-ey肩关节功能评分x评估，入院时评分为45分（总分100分），其中疼痛15分（总分40分）、日常活动10分（总分20分）、活动度10分（总分20分）、力量10分（总分20分），提示肩关节功能中度受损。3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS评分为48分（标准分≥50分为有焦虑倾向），SDS评分为45分（标准分≥53分为有抑郁倾向），患者因肩部疼痛和活动受限担心影响工作和运动，存在轻度焦虑情绪。4.睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估，总分为12分（总分0-21分，≥8分为睡眠质量差），患者因夜间疼痛频繁醒来，睡眠潜伏期延长，睡眠效率降低。5.知识水平评估：通过问卷方式评估患者对肩回旋套损伤的病因、治疗方法、康复锻炼及注意事项的了解程度，得分25分（总分100分），提示患者对疾病相关知识严重缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与肩回旋套肌腱撕裂、肩峰下滑囊积液有关。2.躯体活动障碍与肩部疼痛、肌腱损伤导致肩关节活动受限有关。3.焦虑与担心疾病预后、影响工作和运动有关。4.睡眠形态紊乱与夜间肩部疼痛有关。5.知识缺乏与对肩回旋套损伤的疾病知识、康复锻炼方法不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期制动、*局部压迫有关。（二）预期目标1.短期目标（入院1周内）：患者肩部疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下，夜间无需服用止痛药即可入睡，PSQI评分降至8分以下。肩关节被动活动度改善，主动外展可达90°，前屈可达120°，后伸可达40°。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至45分以下。患者掌握肩回旋套损伤的基本知识及正确的体位摆放方法。2.长期目标（出院时）：患者肩部疼痛基本消失，VAS评分降至1分以下，睡眠质量良好，PSQI评分降至5分以下。肩关节主动活动度明显改善，外展可达120°，前屈可达150°，后伸可达50°，内旋可触及胸12棘突，外旋可达45°，Constant-M-ey评分升至70分以上。患者焦虑情绪消失，SAS、SDS评分均在正常范围内。患者熟练掌握各阶段康复锻炼方法，能够独立完成，并知晓注意事项。患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤情况发生。（三）护理措施1.疼痛管理：体位护理：指导患者采取舒适体位，避免患侧卧位，仰卧位时在患侧肩部下方垫一薄枕，使肩关节处于轻度外展（30°）、前屈（15°）位，减少肌腱张力；坐位时可将患侧上肢置于体侧垫枕或胸前支架上，避免肩部悬空。物理治疗：遵医嘱给予冷疗（入院48小时内）和热疗（48小时后）。冷疗采用冰袋外敷，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤；热疗采用红外线照射，温度38-40℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者饭后服用以减少胃肠道刺激。放松疗法：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，通过放松全身肌肉缓解疼痛。2.功能锻炼指导：根据患者病情及恢复情况，分阶段制定康复锻炼计划。第一阶段（入院1-3天，制动期）：以被动活动为主，避免主动用力。指导患者在护士协助下进行肩关节被动前屈、外展、后伸及旋转训练，每个动作重复10-15次，每日2次，动作轻柔缓慢，以不引起明显疼痛为宜。同时进行腕关节、肘关节主动屈伸训练及握拳、松拳训练，每个动作重复20次，每日3次，促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩。第二阶段（入院4-7天，初步活动期）：在被动活动基础上逐渐增加主动辅助活动。指导患者使用健侧手辅助患侧肩关节进行前屈、外展训练，如双手交叉上举、爬墙训练（从低位置开始，逐渐升高），每个动作重复10-15次，每日2-3次。同时进行肩胛骨稳定性训练，如靠墙站立，双肘屈曲90°贴墙，缓慢前后移动肩胛骨，重复15次，每日2次。第三阶段（入院2周内，活动强化期）：逐渐过渡到主动活动，增强肩周肌肉力量。指导患者进行哑铃渐进式抗阻训练（从0.5kg开始），如侧平举、前平举、后伸抬臂等，每个动作重复12-15次，每日2次；进行弹力带训练，如外旋、内旋训练，每个动作重复15次，每日2次。注意训练强度循序渐进，避免过度用力。3.心理护理：建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其心理需求，给予情感支持和安慰，增强患者信任感。疾病知识宣教：向患者详细讲解肩回旋套损伤的病因、治疗方案、康复过程及预后，展示成功康复案例，减轻患者对疾病的担忧。放松训练：指导患者进行听音乐、冥想等放松活动，转移注意力，缓解焦虑情绪。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和鼓励，共同参与患者的康复过程，增强患者康复信心。4.睡眠护理：创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁，调节适宜的温度（22-24℃）和湿度（50%-60%），光线柔和。睡前护理：指导患者睡前用温水泡脚，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可听舒缓音乐放松心情。疼痛控制：确保睡前疼痛得到有效缓解，必要时遵医嘱调整止痛药服用时间。体位指导：协助患者采取舒适的睡眠体位，如仰卧位时肩部垫薄枕，避免患侧受压。5.健康宣教：疾病知识：采用图文并茂的方式向患者讲解肩回旋套的解剖结构、损伤机制、常见诱因（如过度运动、姿势不良、年龄增长等）。治疗配合：告知患者遵医嘱用药、按时完成物理治疗和康复锻炼的重要性，强调制动期避免肩部过度用力和剧烈活动。日常生活指导：指导患者日常生活中避免提重物、长时间抬臂、剧烈运动等，注意肩部保暖，避免受凉；穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时相反；洗漱、进食等动作尽量用健侧完成，必要时使用辅助工具。复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月按时复查，复查项目包括肩关节超声或MRI、功能评分等，以便医生根据恢复情况调整康复计划。6.皮肤护理：定期翻身：指导患者定时更换体位，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。皮肤观察：每日观察患侧肩部及上肢皮肤情况，注意有无红肿、破损、压疮等迹象。皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，出汗后及时擦拭，更换宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天患者入院后，责任护士首先进行自我介绍，带领患者熟悉病房环境，介绍主管医生、护士长及医院相关规章制度。完成入院护理评估，包括基本资料、主诉、现病史、体格检查、辅助检查及心理、睡眠、知识水平等方面的评估，建立护理病历。疼痛管理：患者入院时VAS评分6分，遵医嘱给予冰袋外敷右侧肩部，每次20分钟，每日3次。协助患者采取仰卧位，在患侧肩部下方垫一薄枕，指导其进行深呼吸放松训练。晚餐后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察患者用药后反应，无胃肠道不适等不良反应。夜间巡视时，患者诉疼痛有所缓解，VAS评分降至4分，能够入睡，但易醒。功能锻炼：指导患者进行腕关节、肘关节主动屈伸训练及握拳、松拳训练，每个动作重复20次，患者能够配合完成。告知患者制动期避免主动用力活动肩关节，如需活动需在护士协助下进行被动活动。心理护理：与患者沟通时发现其担心损伤难以恢复，影响后续羽毛球运动，表现出焦虑情绪。向患者详细讲解肩回旋套损伤的治疗方案和康复过程，告知其Ⅱ度撕裂通过保守治疗和规范康复锻炼大多可恢复良好，展示了2例类似患者的康复案例，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至46分。健康宣教：向患者发放肩回旋套损伤健康宣教手册，讲解疾病的基本知识、体位护理方法及注意事项，患者表示基本理解。（二）入院第2-3天疼痛管理：患者VAS评分维持在4分左右，入院48小时后改为红外线照射右侧肩部，温度38℃，每次20分钟，每日2次。继续遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，夜间VAS评分降至3分，睡眠质量有所改善，PSQI评分降至10分。功能锻炼：在护士协助下进行肩关节被动前屈、外展、后伸及旋转训练，每个动作重复10-15次，每日2次。训练过程中动作轻柔，患者无明显疼痛不适。指导患者进行肩胛骨稳定性训练，靠墙站立，双肘屈曲90°贴墙，缓慢前后移动肩胛骨，患者刚开始训练时动作不协调，经过指导后逐渐掌握要领，能够完成15次训练。心理护理：继续与患者沟通，了解其心理状态，患者表示对康复过程更有信心，焦虑情绪进一步减轻。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。睡眠护理：调整病房光线和温度，指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓音乐，患者夜间入睡较前容易，醒来次数减少。皮肤护理：观察患者右侧肩部及上肢皮肤情况，无红肿、破损等异常。（三）入院第4-7天疼痛管理：患者肩部疼痛明显缓解，VAS评分降至2-3分，停止口服布洛芬缓释胶囊。继续红外线照射治疗，患者诉照射后肩部舒适感增加。夜间能够安稳入睡，PSQI评分降至7分。功能锻炼：逐渐增加主动辅助活动，指导患者使用健侧手辅助患侧肩关节进行前屈、外展训练，如双手交叉上举至头顶，保持5秒后放下，重复15次；进行爬墙训练，患者面对墙壁站立，患侧手指贴墙，缓慢向上爬行至疼痛耐受位置，标记后缓慢放下，重复12次，每日2次。训练过程中患者主动活动度逐渐改善，主动外展可达80°，前屈可达110°，后伸可达35°。同时进行哑铃抗阻训练（0.5kg），如侧平举至90°，保持3秒后放下，重复12次，患者能够完成训练，无明显不适。心理护理：患者看到自身肩关节活动度改善，心情愉悦，焦虑情绪基本消失，SAS评分降至42分，SDS评分40分，能够积极配合康复训练。健康宣教：向患者详细讲解康复锻炼的重要性及各动作的要领，指导患者如何根据自身情况调整训练强度，避免过度训练。告知患者日常生活中注意事项，如避免提重物、注意肩部保暖等。皮肤护理：每日观察皮肤情况，患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤。（四）入院第2周疼痛管理：患者肩部疼痛基本消失，VAS评分降至1分以下，仅在进行较大幅度活动时偶有轻微胀痛，无需特殊处理。停止红外线照射治疗，指导患者自行进行肩部热敷，每日2次，每次15分钟。功能锻炼：加强主动活动和力量训练，指导患者进行弹力带外旋、内旋训练，患者取坐位，弹力带一端固定于前方，患侧手握弹力带另一端，缓慢外旋肩关节至最大范围，保持3秒后复位，重复15次；内旋训练方法类似，重复15次，每日2次。哑铃重量增加至1kg，进行前平举、后伸抬臂训练，每个动作重复15次，每日2次。患者肩关节主动活动度明显改善，外展可达110°，前屈可达140°，后伸可达45°，内旋可触及胸12棘突，外旋可达40°，Constant-M-ey评分升至68分。心理护理：患者对康复效果满意，情绪积极乐观，能够主动与护士交流康复心得，帮助同病房其他患者进行简单的康复训练指导。健康宣教：再次强调出院后康复锻炼的持续性和规范性，指导患者制定出院后的训练计划，告知患者复查时间和项目。向患者讲解如何预防肩回旋套损伤复发，如运动前充分热身、避免突然发力、加强肩周肌肉力量训练等。睡眠护理：患者睡眠质量良好，PSQI评分降至5分以下，能够每晚连续睡眠7-8小时。（五）出院前1天对患者进行全面护理评估，患者肩部疼痛消失，VAS评分0分；肩关节主动活动度：外展120°，前屈150°，后伸50°，内旋触及胸11棘突，外旋45°，Constant-M-ey评分升至75分；SAS评分40分，SDS评分38分，心理状态良好；睡眠质量良好，PSQI评分4分；患者能够熟练掌握各阶段康复锻炼方法，知晓日常生活注意事项及复查时间；皮肤完整，无任何皮肤损伤。责任护士为患者整理出院资料，包括出院小结、康复锻炼计划、用药指导（如出院后若出现疼痛可短期服用布洛芬缓释胶囊）等，再次向患者及家属强调出院后的注意事项，解答患者提出的疑问。患者及家属对护理工作表示满意，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理效果总结本案例患者为右侧肩回旋套Ⅱ度损伤，经过2周的规范护理和康复训练，患者肩部疼痛明显缓解至消失，肩关节功能显著改善，心理状态良好，睡眠质量提高，掌握了疾病相关知识和康复锻炼方法，顺利出院。出院时各项评估指标均达到预期目标，护理效果满意。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理个体化：根据患者损伤急性期和恢复期的不同特点，合理选择冷疗、热疗、药物治疗及放松疗法等多种疼痛管理措施，并根据患者疼痛评分及时调整治疗方案，有效缓解了患者疼痛。2.康复锻炼分阶段化：结合患者病情恢复情况，分制动期、初步活动期、活动强化期制定详细的康复锻炼计划，训练内容由被动到主动、由简单到复杂、由低强度到高强度循序渐进，既保证了康复效果，又避免了过度训练导致损伤加重。3.心理护理及时有效：在患者入院初期即发现其焦虑情绪，通过疾病知识宣教、展示成功案例、家庭支持等多种方式进行心理干预，帮助患者缓解焦虑，增强康复信心，积极配合治疗和护理。4.健康宣教多样化：采用发放手册、口头讲解、动作示范等多种方式进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗配合、日常生活指导及复查指导等方面，确