医院培训课件：《肝硬化》

肝硬化肝硬化是一种常见的慢性肝病。可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。1999年，WHO报告当年全世界死于肝硬化的人数已达91万。在我国，肝硬化占肝病的16.0%，本病发病年龄以21-50岁多见，占85%左右，男女比例为4-8:1，其中以中年男性患肝硬化最为突出。【病因及发病机制】引起肝硬化的病因很多，也很复杂。我国以病毒性肝炎最为常见，欧美国家以酒精中毒多见。研究证明，两种病因完成后或同时作用于肝脏，更易产生肝硬化。1、病毒性肝炎主要是乙型肝炎，其次为丙型肝炎或乙型加丁型重叠感染，其发病机制主要与肝炎病毒所造成的免疫损失有关，经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎演变而来，故称为肝炎后性肝硬化。2、日本血吸虫病反复或长期感染血吸虫的患者，由于虫卵及其毒性产物后肝脏汇管区的刺激，引起汇管区结缔组织增长所致，称为血吸虫性肝硬化。3、酒精中毒长期大量饮酒者，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）直接损害肝细胞，长期酗酒所致的营养失调等所致，称为酒精性肝炎。4、其他药物及化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、代谢障碍、营养失调等。临床表现肝硬化的病程进展多缓慢，早期症状并不明显。最新资料显示，50%肝硬化患者发现都是在晚期肝硬化或者肝癌，所以这也是肝硬化死亡率高的原因之一。临床上根据病人肝脏功能的代偿状况将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。1、代偿期肝硬化病人代偿期症状不突出，部分病人可无任何不适。多少病人会有以下表现：（1）全身症状主要有乏力、易疲劳、体力减退。（2）慢性消化不良症状腹胀或伴便秘、腹泻、劳累后更明显。（3）面部表现1/3以上的肝硬化患者，其面部、眼眶皮肤较前变的暗黄黑，少数病人可出现脸部色素沉着，肝功能减退导致黑色素沉着增多的原因。（4）其他也有少数患者出现蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，脾脏可正常或轻度脾大。2、失代偿期主要是肝功能减退和门静脉高压所致的临床表现。肝功能减退的表现（1）全是症状一般情况差，有不规则低热、消瘦、乏力、皮肤干枯粗糙、精神萎靡、面色灰暗黝黑（肝病面容）表现，还有浮肿、夜盲症等表现。（2）消化道症状食欲不振是常见的肝硬化晚期症状。营养状况较差，进食后即感到上腹不适和饱胀、恶心、甚至呕吐，肝硬化晚期对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻。肝硬化患者因腹水和胃肠积气而感到腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠。（3）出血倾向和贫血皮肤紫癜、鼻出血、牙龈出血和胃肠出血等，女性常出现月经量过多。出血主要是因为肝脏合成凝血因子减少，肝功能亢进。贫血与出血、营养不良、脾功能亢进等有关。（4）内分泌失调肝硬化失代偿期，肝脏的功能衰退更加明显，导致对雌激素的灭活性减少，男性患者会有乳房发育、性欲减退等表现，女性患者会有月经失调甚至闭经。患者还会出现肝掌和蜘蛛痣。门静脉高压的表现（1）脾大（2）侧支循环的建立和开放①食管和胃底静脉曲张②腹壁静脉曲张③痔静脉扩张（3）腹水3、肝脏触诊早期肝脏表面尚平滑，质硬；晚期肝脏缩小，呈结节状，表面不光滑，质硬，多无压痛。4、并发症（1）上消化道出血上消化道出血为常见的并发症，多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血。除呕鲜血及血块外，常伴有柏油样便。其中门脉高压性内因素有六种，以食管胃底曲张静脉劈裂出血多见。（2）感染。（3）肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。上消化道出血是最常见的诱因。（4）原发性肝癌。（5）肝肾综合征。（6）电解质酸碱平衡紊乱。【辅助检查】一般病情稳定的慢性肝病患者，每3-6个月至少要进行一次肝脏的全面检查。如为乙肝患者，则包括肝功能、乙肝病原学检查、甲胎蛋白定量和肝脏B超，可疑的病人还要进行肝脏增强CT扫描。如果发现有异常表现，需要到正规的医疗部门进行诊疗。1、肝功能检查代偿期肝功能正常或轻度异常，失代偿期则多有异常，一般以ALT（GPT）增高较显著，血清白蛋白下降，球蛋白可增高，白蛋白\球蛋白的比值降低或倒置。凝血酶原时间有不同程度的延长。2、血常规代偿期多正常，失代偿期时可有不同程度贫血，脾功能亢进时全血细胞减少。3、尿常规并发肝肾综合征时可有蛋白、管型、、红细胞尿。4、腹水检查一般应为漏出液。5、食管X线吞钡检查可见食管下段或胃底静脉曲张。【治疗原则】目前尚无特效治疗方法。关键是早期诊断和早期对因治疗。失代偿期的治疗主要是对症治疗、改善肝功能及处理并发症。1、一般治疗代偿期适当进行活动；失代偿期以休息为主。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免粗糙、坚硬的食物，肝功能严重损害者限制蛋白质的摄入，腹水患者限制钠水的摄入。2、药物治疗目的没有特效药物治疗肝硬化，可适当使用保肝药物。3、腹水治疗限制钠水的摄入：限制水1000ml/d左右。限制1-2g/d；增加钠水的排出；可使用利尿剂、导泻剂及腹腔穿刺放腹水。4、手术治疗通过各种分流、断流和脾切除术等，降低门静脉压力和消除脾功能亢进。肝移植是进年发展的治疗肝硬化的方法。【护理问题】1、营养失调低于机体所需要量与食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、有皮肤完整性受损的危险与水肿和长期卧床等有关。3、体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关。4、活动无耐力与肝功能减退有关。【护理措施】1、给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化食物。2、保持患者床铺的平整干燥，衣物的柔软透气，臀部、阴囊等水肿部位可用棉垫托起；遵医嘱给以利尿剂。3、休息、避免聚增、出入量监测、用药护理。4、代偿期患者可参加轻体力活动，避免过度劳累‘失代偿期患者绝对卧床休息，有利于肝细胞恢复和再生。【健康指导】1、保持良好心情。2、按时正确服药。3、正确指导患者生活规律、注意劳逸结合。中医护理方案：1、湿热内阻证：饮食宜偏凉，宜食清热利湿类的食品，如西瓜、梨子、冬瓜、赤小豆、黄瓜等。2、肝脾血瘀证：饮食宜稀软，宜食理气活血化瘀的食品，如金桔、柚子、橙子、萝卜等。3、肝郁脾虚证：宜食疏肝健脾的食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆等。4、脾虚湿盛证：宜食健脾利湿的食品，如红枣、山药、莲子、赤小豆、鲫鱼等。5、肝肾阴虚证：宜食滋补肝肾的食品、如百合、枸杞、栗子、木耳、木耳等。6、脾肾阳虚证：宜食温补脾肾的食品、如韭菜、山药、羊肉、牛肉、鸡肉等。7、气滞湿阻者，可多食理气健脾之品：寒湿困脾者，可食健脾利水之品。饮食原则：清淡、易消化低脂半流饮食，富营养。不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、粗硬之品，禁烟酒。并发肝性脑病者予低蛋白饮食，禁食动物蛋白；高血氨时禁用高蛋白食物；长期使用