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文档简介

职业暴露人群血清流行病学监测调查问卷省市县编码□□□□□□血清标本编号一、一般情况1、姓名电话2、性别：①男性②女性3、年龄：周岁4、现住址：5、职业：①幼托儿童②散居儿童③学生（大中小学）④教师⑤保民○○○○○○二、暴露情况（可多选）6、职业暴露人群种类：①散养户②规模化养殖场从业人员③活禽批发市场人员④农贸市场或菜市场活禽交易人员⑤家禽屠宰加工厂人员⑥野生候鸟栖息地接触鸟类人员⑦其他。7、暴露方式：①喂养②清扫禽舍③加工（宰杀、拔毛、洗切、腌制、烹饪）④食用⑤捕杀⑥运输⑦捕捉⑧销售⑨其他。8、如为养殖人员，禽类养殖方式：④鸽子羽1）散养2）圈养⑤其他羽1）散养2）圈养9、近一个月来，接触禽种类：①鸡②鸭③鹅④鸽子⑤野禽⑥其他。10、所接触的禽类是否接种过禽流感疫苗？①是②否③不详11、近一个月以来，是否接触过病死禽？①是②否③不详（1）病死禽种类：①鸡羽②鸭羽③鹅羽④鸽子羽⑤其他羽（2）接触方式为可多选）①喂养②清扫禽舍③加工（宰杀、拔毛、洗切、腌制、烹饪）④食用⑤捕杀⑥运输⑦捕捉⑧其他（3）接触病死禽时是否有防护措施？①是②否③不详如果有，采取的措施有可多选）①戴口罩（N95口罩、过滤口罩、棉纱口罩、一次性外科口罩）②戴面罩③穿防护服（规范、不规范）④防护眼镜⑤手套⑥帽子⑦白大衣⑧其它。（4）接触病死禽的持续时间：天（月日到月日）累计暴露：小时12、近1个月是否出现过发热？①是②否③不详（1）发热起始时间月日，共持续天，最高体温℃（2）发热时是否伴有其它不适症状？①是②否③不详出现症状起始时间月日，共持续天，主要症状有：①头痛②咽痛③鼻塞④肌肉酸痛⑤腹痛⑥腹泻⑦其它13、近1年是否接种过流感疫苗？①是②否③不详调查人员单位：

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