血脂异常及药物治疗现状专家讲座

血脂异常及药品治疗现实状况阜外心血管病医院第1页血脂异常是血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白—胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超出正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下。高脂血症是指TC或（和）LDL-C或（和）TG增高。血脂异常在动脉粥样硬化（AS）发生发展及其引发心血管事件（CVE）中起非常主要作用。第2页

关于血脂异常一些共识：第3页①冠心病人即使总胆固醇水平在“正常”范围，仍可从降脂治疗获益。②从二级预防角度看，冠心病人可能需要将LDL-C降至更低。

第4页降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩。第5页大量资料已无可争辩地证实TC（或）LDL-C升高是冠心病最主要独立危险原因之一，而各种治疗干预，尤其是他汀类对降低TC或LDL-C，对降低冠心病患病率，病死率及粥样斑块回缩含有必定疗效。第6页从流行病学及多项研究荟萃分析必定了TG升高为冠心病一项独立危险原因。第7页

美国Framingham心脏研究发觉冠心病相对危险性在LDL-C水平固定情况下,伴随HDL-C水平下降冠心病危险性增加,HDL-C水平增加冠心病危险性下降。第8页临床上血脂异常可分为4种类型<1>高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血症分型中ⅡA亚型。<2>高甘油三酯血症：相当于Ⅳ型。<3>混合型高脂血症：相当于ⅡB型。<4>低高密度脂蛋白血症。第9页按原因可分为：<1>原发性高脂血症（或血脂异常）：即未找到系统性疾病引发血脂异常，往往因为遗传原因或后天环境原因，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。<2>继发性高脂血症（或血脂异常）：是指继发于系统性疾病，如：糖尿病、甲状腺功效低下、肾病综合征等。第10页凡有血脂异常人，从预防冠心病观点看，都需要调脂（降脂），如一级预防。已经有冠心病及其它动脉粥样硬化患者应该是调脂重点对象。如二级预防。第11页PTCA或其它介入治疗及CABG术后患者也要进行调脂治疗。

第12页调脂（降脂）目标水平冠心病一级预防及二级预防，调脂目标水平不一样，我国《血脂异常防治提议》要求：1）无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子者：TC<5.72mmol/L(220mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C<3.64mmol/L(140mg/d1)。第13页2）无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因子者：TC<5.2mol/L(200mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C<3.12mmol/L(120mg/d1)。3）有动脉粥样硬化性疾病或冠心病者,属于冠心病二级预防：TC<4.68mmol/L(180mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C<2.60mmol/L(100mg/d1)。第14页

HDL-C目标值是越高越好，普通认为最少应>40mg/d1，TG暂定为<1.70mmol/L(150mg/d1)对于冠心病患者二级预防当前国际上对要求LDL-C目标值为2.60mmol/L(100mg/d1),尚在探索最正确水平。

第15页血脂异常何时开始药品治疗血脂异常治疗包含非药品治疗及药品治疗。不论是冠心病一级预防或二级预防都需要非药品治疗何时开始药品治疗要视患者发生冠心病或冠心病事件危险程度及其基础血脂异常水平。

第16页一级预防，按国内提议：无冠心病危险因子：TC>6.24mmol/L(240mg/d1),LDL-C>4.16mmol/L(160mg/d1)；有冠心病危险因子：TC>5.72mmol/L(220mg/d1),LDL-C>3.64mmol/L(140mg/d1)。

第17页当前主张在ACS患者中越早用调脂药品越好。第18页

调脂药品种类很多，西药及中药都有不少品种，临床试验证实较为有用西药有4大类：1）HMG-COA还原酶抑制剂，即他汀类。其作用机理是抑制体内胆固醇合成酶即HMG-COA还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏LDL受体合成。LDL受体加速合成，数量增加，活性增强，能够加速血中LDL及VLDL残粒去除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。第19页现有6种他汀类，即洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀及西伐他汀，还有以洛伐他汀为主要成份血脂康。他汀类普通惯用剂量可使LDL-C降低10%--60%，TG降低10%--50%，HDL-C升高5—10%。但要注意，假如大剂量应用可使少数病人肝转氨酶升高，引发肌痛及肌炎。若与贝特类适用需尤其小心，以防肌炎及横纹肌溶解发生急性肾功效衰竭。

第20页2）贝特类（贝丁酸类）：其作用机理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR）增强脂蛋白酶作用，使血中富含TG乳糜微粒（CM）、VLDL加速降解，降低血中TG水平。进而降低SLDL水平。惯用剂量可使TG降低40%--50%，HDL-C升高20%。对轻中度升高LDL-C也有所下降。

第21页国内惯用贝特类有微粒化非诺贝特（力平脂），苯扎贝特（必降脂），吉非罗齐（诺衡）。这类药品常有副作用为胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下降及较氨酶升高。贝特类药品主要适合用于TG升高为主患者。3）烟酸：国人往往难以忍受，应用不多，从略。4）酸酸鳌合剂（膈置剂）国内实用极少，从略。第22页血脂异常药品治疗调脂治疗应在非药品治疗基础上，依据血脂异常类型及程度；患者疾病种类、危险因子；药品作用机理与副作用；以及调脂治疗目标来选择用药。

第23页1．高胆固醇血症（ⅡA型）：TG、HDL-C正常，则首选他汀类药品。惯用剂量为洛伐他汀10—80mg/d，辛伐他汀5—40mg/d，普伐他汀5—40mg/d，氟伐他汀20—80mg/d，阿伐他汀10—80mg/d，西伐他汀0.3—0.8mg/d，血脂康0.3-0.6g/d。第24页

2．混合型高脂血症（IIB型）：现有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。<1>TG升高<3.4—4.5mmol/L(<300—400mg/d1)，而TC或LDL-C很高，则首先他汀类。他汀类现有强力降低TC、LDL-C作用，也有轻度降低TG作用。<2>TG显著升高，如>5.65mmol/L(500mg/d1)以上，TC或LDL-C轻中度增高，有诱发急性胰腺炎危险，

第25页则应首选贝特类，降低TG，改变SLDL，升高HDL-C，从而改进致动脉粥样硬化表型。<3>假如TC或LDL-C升高不显著，TG升高也不严重，二者尽管都显著超出正常，则选他汀类或者贝特类都能够。假如病人是冠心病或其它动脉动粥样硬化患者，则他汀类更加好些。第26页3．高甘油三酯血症：首先强调非药品治疗，包含控制饮食、减轻体重，降低饮酒尤其应戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L（360mg/d1）以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其它心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L(150mg/d1)以下。第27页4．低高密度脂蛋白症（HDL-C低下）：单纯HDL-C低下应以非药品治疗为基础。他汀类、贝特