ASCVD一级预防：筛查流程与随访管理

ASCVD一级预防：筛查流程与随访管理演讲人ASCVD一级预防：筛查流程与随访管理01ASCVD一级预防的筛查流程：精准识别高危人群02总结与展望：ASCVD一级预防的“全程管理”理念03目录01ASCVD一级预防：筛查流程与随访管理ASCVD一级预防：筛查流程与随访管理作为心血管临床工作者，我深知动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为我国居民健康的“头号杀手”。数据显示，我国ASCVD患病人数已达3.3亿，每年因ASCVD死亡人数占总死亡构成的40%以上，而其中超过50%的首次事件发生于看似“无症状”的低中危人群。这一残酷现实揭示了一个核心问题：ASCVD的防控必须从“二级预防”向“一级预防”前移，即在疾病尚未发生时，通过科学筛查识别高危人群，并通过系统随访管理干预危险因素，从根本上降低事件风险。本文将结合临床实践经验，从筛查流程与随访管理两大维度，全面阐述ASCVD一级预防的实践策略，以期为同行提供可操作的参考框架。02ASCVD一级预防的筛查流程：精准识别高危人群ASCVD一级预防的筛查流程：精准识别高危人群筛查是ASCVD一级预防的“第一道关口”，其核心目标是“早发现、早识别、早干预”。科学的筛查流程需基于人群特征、风险因素及循证医学证据，通过分层策略实现高危人群的精准锁定。筛查对象的界定：谁需要纳入ASCVD一级预防筛查？并非所有人群均需接受ASCVD筛查，根据《中国心血管健康与疾病报告2022》及《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，筛查对象应聚焦于“具有≥1个危险因素”的成年人群，具体可分为以下三类：筛查对象的界定：谁需要纳入ASCVD一级预防筛查？年龄相关的核心人群-≥40岁者：ASCVD风险随年龄增长呈指数级上升，40岁后动脉粥样硬化进程加速，是筛查的“基础人群”。临床工作中，我曾接诊一名42岁男性，长期吸烟、BMI27kg/m²，自认“年轻体壮”，体检发现LDL-C4.2mmol/L，颈动脉超声显示内膜中层厚度（IMT）增厚至0.9mm（正常<0.8mm），经China-PAR评分评估10年ASCVD风险为17.3%（中危），通过干预后避免了心梗的发生——这一案例印证了40岁人群筛查的必要性。-<40岁但合并多重危险因素者：如男性<55岁、女性<65岁且有早发ASCVD家族史（一级亲属发病年龄<男性55岁、女性65岁），或合并高血压、糖尿病、血脂异常等，即使年龄不足40岁，也应提前启动筛查。筛查对象的界定：谁需要纳入ASCVD一级预防筛查？危险因素叠加人群-传统危险因素：包括高血压（≥140/90mmHg或已接受降压治疗）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%）、吸烟（包括二手烟）、肥胖（BMI≥28kg/m²或腹型肥胖：男性腰围≥90cm、女性≥85cm）、缺乏运动、长期精神紧张等。-新型危险标志物：如高敏C反应蛋白（hs-CRP）>3mg/L、脂蛋白（a）[Lp(a）]>300mg/L、同型半胱氨酸（Hcy）≥15μmol/L等，这些指标可独立预测ASCVD风险，尤其对传统风险评分处于“灰区”（如中危）的人群具有重要鉴别价值。筛查对象的界定：谁需要纳入ASCVD一级预防筛查？特殊疾病人群-慢性肾脏病（CKD）3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m²）：合并CKD的患者ASCVD风险较普通人群增高5-10倍，需将CKD视为“ASCVD等危症”。-多囊卵巢综合征（PCOS）、类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫性疾病：慢性炎症状态可加速动脉粥样硬化，此类人群应纳入筛查范畴。筛查内容的核心模块：从“基础评估”到“精准分层”筛查内容需兼顾“广度”与“深度”，既需覆盖传统危险因素，也需纳入新型标志物及亚临床血管病变评估，以实现风险的精准分层。筛查内容的核心模块：从“基础评估”到“精准分层”传统危险因素评估-血压测量：需规范测量诊室血压（至少2次，间隔1-2分钟，取平均值），对可疑“白大衣高血压”或“隐匿性高血压”者，建议进行24小时动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）。-血脂检测：至少包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、HDL-C，空腹（禁食8-12小时）静脉血检测为金标准。对于已接受他汀治疗的患者，需监测血脂达标情况（如LDL-C较基线降低≥50%或绝对值达标）。-血糖评估：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）是糖尿病筛查的核心，对于空腹血糖受损（IFG：5.6-6.9mmol/L）或糖耐量异常（IGT：OGTT2h血糖7.8-11.0mmol/L）者，需每年复查，预防糖尿病进展。筛查内容的核心模块：从“基础评估”到“精准分层”传统危险因素评估-生活方式评估：采用标准化问卷评估吸烟量（包年）、饮酒频率、运动量（每周中高强度运动≥150分钟为达标）、膳食模式（如高钠、高脂饮食摄入量）及心理状态（采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表筛查）。筛查内容的核心模块：从“基础评估”到“精准分层”新型生物标志物检测-hs-CRP：作为血管炎症的敏感标志物，hs-CRP>3mg/L提示“炎症性高风险”，尤其对代谢综合征、肥胖人群的风险预测价值突出。需注意，感染、创伤等急性炎症状态可暂时升高hs-CRP，需在恢复后复查。01-Lp(a）：Lp(a）水平主要由基因决定，不受生活方式干预影响，其>300mg/L（或75nmol/L）是“独立ASCVD危险因素”，对家族性高胆固醇血症（FH）患者及早发ASCVD家族史者尤为重要。02-Hcy：与叶酸、维生素B12代谢相关，Hcy≥15μmol/L是高同型半胱氨酸血症，可增加动脉粥样硬化及卒中风险，需筛查营养缺乏及遗传因素（如MTHFR基因突变）。03筛查内容的核心模块：从“基础评估”到“精准分层”亚临床血管病变评估-颈动脉超声：通过测量IMT及斑块（IMT≥1.0mm或存在斑块）评估早期动脉粥样硬化。IMT每增加0.1mm，心梗风险增加10-15%，是“亚临床ASCVD”的直观指标。-冠状动脉钙化评分（CACS）：采用多层螺旋CT（MDCT）检测，CACS=0提示ASCVD风险极低，CACS>100（或>75百分位）则10年风险显著升高，尤其对无症状中危人群（如10年风险5%-7.5%）的再分层价值明确。-踝臂指数（ABI）：ABI<0.9提示外动脉疾病（PAD），是ASCVD的“等危症”，对合并糖尿病、老年人群的筛查意义重大。筛查内容的核心模块：从“基础评估”到“精准分层”遗传性因素评估-对早发ASCVD（男性<55岁、女性<65岁）家族史者，需排查家族性高胆固醇血症（FH），可通过基因检测（如LDLR、APOB、PCSK9基因突变）确诊，FH患者LDL-C常≥4.9mmol/L，需尽早启动高强度他汀治疗。筛查流程的实施步骤：从“初筛”到“风险分层”筛查需遵循“标准化、个体化”原则，流程设计需兼顾效率与准确性，具体可分为以下步骤：筛查流程的实施步骤：从“初筛”到“风险分层”第一步：初筛问卷与基础检查-采用标准化问卷收集人口学特征（年龄、性别）、疾病史、家族史、生活方式等信息；同步进行基础检查：身高、体重、腰围、血压、心率。-对于初筛发现“≥1个危险因素”者（如高血压、吸烟、肥胖等），启动第二步深入检查。筛查流程的实施步骤：从“初筛”到“风险分层”第二步：实验室与影像学检查-完成血脂四项、空腹血糖、HbA1c、hs-CRP、Lp(a）、Hcy等实验室检测；-根据风险水平选择亚临床血管病变评估：对40岁以上合并≥2个危险因素者，推荐颈动脉超声；对10年ASCVD风险5%-7.5%者（中危），建议加做CACS；对糖尿病、CKD患者，常规检测ABI。筛查流程的实施步骤：从“初筛”到“风险分层”第三步：风险评估工具应用-采用中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测模型（China-PAR）进行10年ASCVD风险评估，该模型纳入年龄、性别、血压、血脂、吸烟、糖尿病、BMI等11个变量，更适合中国人群。-风险分层标准：-低危：10年风险<5%；-中危：10年风险5%-9.9%；-高危：10年风险≥10%或合并ASCVD等危症（如糖尿病、CKD3-4期、CACS>100）；-极高危：ASCVD病史（如心梗、缺血性卒中）或合并多重严重危险因素（如LDL-C≥4.9mmol/L+高血压+吸烟）。筛查流程的实施步骤：从“初筛”到“风险分层”第四步：筛查结果解读与干预决策-对低危人群：每3-5年复查1次，以生活方式干预为主；-对中危人群：1年内复查，若10年风险升至≥10%，升级为高危管理；-对高危/极高危人群：立即启动药物治疗（如他汀、降压药）+强化生活方式干预，并纳入随访管理。二、ASCVD一级预防的随访管理：从“风险控制”到“长期获益”筛查只是起点，科学的随访管理才是ASCVD一级预防的核心。随访的目标是通过持续监测、动态干预，使各项危险因素达标，最终降低心血管事件风险。随访策略需基于风险分层，体现“个体化、精细化”原则。随访管理的核心目标：危险因素“全面达标”ASCVD一级预防的随访目标不仅是“控制异常指标”，更是“达到理想水平”，以实现最大程度的心血管获益。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》及各指南共识，核心目标值如下：随访管理的核心目标：危险因素“全面达标”血压控制目标-老年（≥65岁）或耐受性差者：<150/90mmHg，可逐步控制至<140/90mmHg。-普通人群：<140/90mmHg；-糖尿病、CKD、合并ASCVD者：<130/80mmHg；随访管理的核心目标：危险因素“全面达标”血脂控制目标-极高危人群：LDL-C<1.4mmol/L且较基线降低≥50%；01-高危人群：LDL-C<1.8mmol/L且较基线降低≥50%；02-中低危人群：LDL-C<3.4mmol/L。03随访管理的核心目标：危险因素“全面达标”血糖控制目标-糖尿病患者：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；-老年、低血糖风险高者：HbA1c<8.0%。随访管理的核心目标：危险因素“全面达标”生活方式干预目标STEP4STEP3STEP2STEP1-吸烟：完全戒烟（包括二手烟），推荐使用尼古丁替代治疗、伐尼克兰等辅助戒烟；-运动：每周≥150分钟中高强度有氧运动（如快走、游泳）+2次抗阻训练；-体重：BMI18.5-23.9kg/m²，腰围<90cm（男）、<85cm（女）；-膳食：低盐（<5g/日）、低脂（饱和脂肪酸<7%总热量）、低糖（添加糖<25g/日），增加膳食纤维（25-30g/日）。随访管理的核心内容：从“指标监测”到“综合干预”随访内容需涵盖“指标监测-方案调整-患者教育”三大模块，形成“闭环管理”。随访管理的核心内容：从“指标监测”到“综合干预”指标监测：动态评估风险变化-实验室指标：高危/极高危患者每3-6个月检测血脂、血糖、肝肾功能（他汀相关）；中危患者每6-12个月检测1次。-血压监测：高危患者每日家庭血压监测（早晚各1次，连续7天）；中危患者每周监测2-3次。-亚临床病变评估：对颈动脉斑块、CACS异常者，每年复查1次超声或CT，评估病变进展。随访管理的核心内容：从“指标监测”到“综合干预”方案调整：基于循证医学的个体化干预-药物治疗：-他汀类药物：高危/极高危患者首选高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg），若LDL-C不达标，可联合依折麦布（PCSK9抑制剂适用于他汀不耐受或超高危患者）；-降压药物：优先选择ACEI/ARB（如培哚普利、缬沙坦），尤其合并糖尿病、CKD者；钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）可作为联合用药；-抗血小板治疗：对10年ASCVD风险≥10%且出血风险低者，可小剂量阿司匹林（75-100mg/d）预防，但需权衡出血与获益。-生活方式干预：随访管理的核心内容：从“指标监测”到“综合干预”方案调整：基于循证医学的个体化干预-戒烟：采用“5A戒烟干预法”（Ask询问、Advice建议、Assess评估、Assist帮助、Arrange安排），对尼古依赖者转诊戒烟门诊；01-运动处方：根据患者心肺功能制定个体化方案，如从每日30分钟快走开始，逐步增加强度；02-营养指导：建议“地中海饮食”（富含全谷物、蔬菜、水果、橄榄油，适量鱼类、禽肉，限制红肉），必要时转诊临床营养师。03随访管理的核心内容：从“指标监测”到“综合干预”患者教育：提升自我管理能力-疾病认知教育：通过手册、视频、患教会等方式，讲解ASCVD的发病机制、危险因素危害及干预意义，纠正“没症状不用治”等误区；-用药依从性教育强调“长期、规律”用药的重要性，讲解药物可能的不良反应及应对方法（如他汀相关肌痛可辅以辅酶Q10）；-心理支持：对焦虑、抑郁患者，采用认知行为疗法（CBT）或心理疏导，必要时转诊心理科。随访管理的策略：基于风险分层的“差异化管理”不同风险分层人群的随访频率、干预强度及管理重点存在显著差异，需“精准施策”。随访管理的策略：基于风险分层的“差异化管理”高危/极高危人群：强化管理，缩短随访间隔-随访频率：每3个月1次，病情稳定后可每6个月1次；-干预强度：立即启动药物治疗+强化生活方式干预（如每日运动≥45分钟、严格低盐低脂饮食）；-管理重点：LDL-C达标是核心，若3个月内未达标，需调整他汀剂量或联合依折麦布；血压、血糖需同步达标，避免“重血脂轻血压”的误区。随访管理的策略：基于风险分层的“差异化管理”中危人群：定期评估，动态分层-随访频率：每6个月1次，评估10年风险变化；-干预强度：生活方式干预为主，若3-6个月后危险因素未改善（如LDL-C≥3.4mmol/L、血压≥140/90mmHg），启动药物治疗；-管理重点：通过CACS、颈动脉超声等检查识别“真性高危”（如CACS>100），避免传统评分“低估风险”。随访管理的策略：基于风险分层的“差异化管理”低危人群：健康促进，长期监测-随访频率：每1-2年1次；-干预强度：以生活方式干预为主，如戒烟限酒、增加运动、健康膳食；-管理重点：预防危险因素聚集，避免从中危进展为高危。030102随访管理的模式创新：“互联网+”与多学科协作传统随访模式（门诊复诊）存在效率低、覆盖面窄等问题，需结合“互联网+”医疗及多学科协作（MDT）提升管理效能。随访管理的模式创新：“互联网+”与多学科协作“互联网+”随访模式-远程监测：通过智能血压计、血糖仪等设备，实时上传数据至医生端平台，异常指标自动预警，医生可及时干预；1-在线管理：利用微信公众号、APP推送健康知识、用药提醒，开展在线咨询，提高患者依从性；2-大数据分析：通过平台数据挖掘，识别“高风险失访人群”，针对性加强随访。3随访管理的模式创新：“互联网+”与多学科协作多学科协作（MDT）团队-核心成员：心血管内科医生、全科医生、临床营养师、运动康复师、心理医生、药师；-协作机制：针对复杂病例（如合并糖尿病、CKD的极高危患者），MDT团队共同制定干预方案，定期病例讨论，优化管理策略。随访管理的挑战与对策患者依从性差-挑战：部分患者因“无症状”自行停药，或难以坚持生活方式干预；-对策：建立“医患共同决策”模式，与患者共同制定干预目标；通过家庭支持（如家属参与监督）、随访提醒（短信、电话）提高依从性。随访管理的挑战与对策医疗资源不均-挑战：基层医疗机构随访能力不足，高危