韧带损伤的护理个案

韧带损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，汉族，某中学教师，于2025年10月15日因“右膝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。平素喜好羽毛球运动，每周运动2-3次，每次约1小时。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3小时前在羽毛球馆进行双打比赛时，不慎被队友绊倒，右膝关节呈外翻位着地，当即感右膝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，程度约8分（数字疼痛评分法），伴迅速肿胀，无法站立及行走。休息后疼痛无明显缓解，遂由家属送至我院急诊。急诊行右膝关节X线片检查示：右膝关节未见骨折征象。为进一步诊治，以“右膝关节韧带损伤”收入我科。患者自发病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m²。专科检查：右膝关节明显肿胀，髌上囊及内外侧膝眼处压痛（+），浮髌试验（+），抽屉试验：前抽屉试验（+），后抽屉试验（-），Lachman试验（+），内外翻应力试验（-）。右膝关节主动活动度：屈曲30°，伸直-10°（伸直受限10°），被动活动度：屈曲60°，伸直0°。右下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。2.影像学检查：右膝关节X线片（2025-10-15，急诊）：右膝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。右膝关节MRI（2025-10-15，住院）：右膝关节前交叉韧带连续性中断，信号增高，提示完全断裂；内侧半月板后角见线状高信号，未达关节面，提示Ⅰ度损伤；髌上囊及关节腔内可见大量长T2信号影，提示关节积液；关节软骨表面光整，未见明显损伤；内外侧副韧带形态、信号未见异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与韧带损伤、关节积液有关。2.肢体肿胀：与损伤后*局部出血、水肿有关。3.躯体活动障碍：与疼痛、关节不稳定、活动受限有关。4.知识缺乏：缺乏韧带损伤的治疗、康复及预防相关知识。5.焦虑：与担心疾病预后、影响工作和生活有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至4分以下。右膝关节肿胀明显减轻，皮温恢复正常。患者掌握正确的患肢摆放方法及床上翻身技巧。患者了解韧带损伤的基本治疗方案。2.中期目标（入院4-14天，术前及术后早期）：术前患者焦虑情绪缓解，能积极配合手术治疗。术后切口无渗血、渗液，愈合良好，无感染征象。术后患肢未发生深静脉血栓及皮肤压疮。术后3天可在助行器辅助下部分负重行走。3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者右膝关节活动度恢复至屈曲120°，伸直0°。患者掌握系统的康复锻炼方法，能独立完成日常生活活动。患者了解韧带损伤的预防知识，避免再次受伤。患者心理状态良好，能恢复正常工作和社交活动。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理入院后立即给予右膝关节冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于患处，每次20-30分钟，间隔1-2小时重复一次，持续48小时。冷敷过程中密切观察*局部皮肤情况，防止冻伤。遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录于护理单上。患者入院时疼痛评分为8分，经过冷敷及药物治疗后，入院12小时疼痛评分降至5分，入院24小时降至3分，达到短期疼痛控制目标。2.肿胀护理指导患者抬高患肢，使右膝关节高于心脏水平20-30-，垫软枕时注意保持膝关节处于中立位，避免过度屈曲或伸直。密切观察患肢肿胀程度、皮温、肤色及末梢血运情况，每日测量膝上10-、膝下10-处腿围，并记录对比。遵医嘱行右膝关节穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体约80ml，术后用弹力绷带加压包扎，松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。穿刺后观察穿刺点有无渗液、出血，保持*局部清洁干燥。经过上述处理，患者入院3天右膝关节肿胀明显减轻，膝上10-腿围由入院时的45-降至42-，膝下10-腿围由38-降至36-，皮温恢复正常。3.体位与活动护理告知患者避免患肢负重，卧床休息时保持患肢中立位，可在膝关节下方垫一薄枕，减轻关节压力。指导患者进行床上翻身，翻身时用手托住患肢，避免扭转膝关节。协助患者进行踝泵运动，即踝关节的背伸和跖屈运动，每次10-15分钟，每2小时一次，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。同时指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，即用力收缩大腿前侧肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3-4组，以维持肌肉力量，防止肌肉萎缩。4.心理护理患者因突然受伤，担心手术效果及术后恢复情况，出现明显焦虑情绪。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者详细解释右膝关节前交叉韧带断裂的治疗方案，介绍手术的必要性、手术方式（关节镜下前交叉韧带重建术）、手术成功率及术后康复进程。邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强患者治疗信心。鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者。通过上述心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第5天焦虑自评x（SAS）评分由入院时的65分降至50分，能积极配合各项术前准备工作。5.术前准备协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等，确保手术安全。术前一日指导患者进行皮肤准备，范围为患侧腹gu沟至踝关节，剃除毛发，并用温水清洗干净。告知患者术前12小时禁食、4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，以排空肠道。术前遵医嘱给予抗生素皮试，备血200ml。指导患者练习床上排尿、排便，避免术后尿潴留、便秘。术前半小时给予肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，以镇静、减少腺体分泌。（二）术后护理干预1.生命体征监测患者于2025年10月20日在全麻下行关节镜下右膝关节前交叉韧带重建术（自体腘绳肌腱移植），手术历时120分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。回房后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时一次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.切口护理术后右膝关节敷料包扎完好，切口处放置负压引流管一根，引流通畅，引流液呈淡红色。密切观察切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。观察引流液的颜色、性质及量，术后第一天引流液约100ml，第二天约50ml，第三天约20ml，于术后48小时遵医嘱拔除引流管。拔管后观察切口愈合情况，有无红肿、热痛等感染征象。术后7天切口拆线，切口愈合良好，甲级愈合。3.疼痛与肿胀护理术后患者诉切口疼痛，评分为6分，遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每12小时一次，疼痛缓解后改为口服布洛芬缓释胶囊。术后24小时内继续给予冷敷，方法同术前，24小时后改为热敷，促进*局部血液循环，减轻肿胀。指导患者抬高患肢，维持中立位，继续测量腿围，观察肿胀变化。术后3天患者疼痛评分降至2分，右膝关节肿胀明显减轻，膝上10-腿围41-，膝下10-腿围35-。4.患肢血液循环与感觉运动护理密切观察患肢末梢血运，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉情况，每2小时观察一次。指导患者继续进行踝泵运动和gu四头肌等长收缩训练，术后第一天开始进行直腿抬高训练，即仰卧位，伸直膝关节，缓慢抬高患肢至30°，保持5-10秒，缓慢放下，每组15次，每日3-4组。术后第三天开始在助行器辅助下部分负重行走，初始负重约10kg，逐渐增加负重重量，避免过度负重影响韧带愈合。5.并发症预防护理（1）深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，持续7天。指导患者进行下肢肌肉收缩训练，促进血液循环。密切观察患肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成的征象，每周复查下肢血管超声一次。患者术后未出现深静脉血栓。（2）皮肤压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突处如骶尾部、足跟部放置气垫圈，减轻*局部压力。每日进行皮肤护理，观察皮肤有无红肿、破损等情况。患者住院期间未发生皮肤压疮。（3）感染预防：严格执行无菌操作，保持切口清洁干燥，遵医嘱给予抗生素静脉输注（头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次），持续3天。观察患者体温变化及切口有无感染征象，如发热、切口红肿、渗液等。患者术后体温正常，切口无感染。6.康复锻炼指导术后康复锻炼是促进膝关节功能恢复的关键，根据患者恢复情况制定个性化的康复计划：（1）术后1-7天：以减轻疼痛、肿胀，维持肌肉力量为主。继续进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练，逐渐增加训练强度和次数。开始进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助，初始角度为0-30°，每日增加10-15°，每次30分钟，每日2次。（2）术后8-14天：以增加膝关节活动度，提高肌肉力量为主。继续CPM机训练，膝关节被动屈伸角度达到90°。开始进行主动屈伸膝关节训练，由坐位慢慢伸直膝关节，再缓慢屈曲，每组20次，每日3-4组。逐渐增加助行器辅助下的负重重量，至术后2周可负重50%体重。（3）术后15-21天：进一步增加膝关节活动度和肌肉力量。膝关节被动屈伸角度达到120°，主动屈伸角度达到100°。进行靠墙静蹲训练，背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲45°，保持10-15秒，每组15次，每日3组。开始进行平衡训练，单腿站立于平衡垫上，每次10-15秒，每组10次，每日2组。（三）出院护理干预1.出院指导（1）休息与活动：告知患者出院后继续休息，避免剧烈运动及重体力劳动，3个月内避免跑、跳、蹲等动作。逐渐增加活动量，根据康复情况可在术后3个月逐渐恢复日常活动，6个月后可考虑恢复羽毛球等运动，但需注意运动强度和防护。（2）康复锻炼：指导患者坚持居家康复锻炼，按照制定的康复计划进行训练，包括膝关节屈伸训练、肌肉力量训练、平衡训练等，定期复查，根据恢复情况调整康复方案。（3）切口护理：出院后保持切口处清洁干燥，避免沾水，如发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。（4）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、富含钙的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进组织修复和骨骼健康。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（5）定期复查：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括膝关节X线片、MRI、关节活动度评估、肌肉力量评估等。2.心理支持出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持康复锻炼。告知患者术后恢复需要一定的时间，遇到困难及时与医护人员联系，给予心理支持和鼓励。患者出院时情绪良好，对术后恢复充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后立即采取冷敷、药物等综合疼痛管理措施，使用NRS评分动态评估疼痛程度，根据评估结果调整护理方案，使患者疼痛得到快速缓解，提高了患者的舒适度和满意度。2.并发症预防到位：针对深静脉血栓、皮肤压疮、感染等术后常见并发症，制定了完善的预防措施，如抗凝治疗、体位护理、康复锻炼、无菌操作等，患者住院期间未发生任何并发症，确保了手术安全和患者康复。3.康复锻炼个性化：根据患者的病情和恢复情况，制定了分阶段、个性化的康复锻炼计划，由浅入深、循序渐进地指导患者进行康复训练，同时密切观察训练效果，及时调整训练方案，促进了患者膝关节功能的恢复。4.心理护理贯穿全程：从入院到出院，始终关注患者的心理状态，针对患者的焦虑情绪采取了有效的心理干预措施，如沟通交流、经验分享、家属支持等，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗和康复的信心。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细致度有待提高：在术后康复锻炼过程中，虽然制定了康复计划，但在指导患者具体动作的规范性方面还不够细致，部分患者在进行直腿抬高训练时出现腰部代偿动作，影响了训练效果。2.患者健康教育的深度不够：在健康教育过程中，虽然涵盖了疾病知识、治疗方案、康复锻炼、出院指导等内容，但对于患者术后长期康复过程中可能出现的问题及应对措施讲解不够深入，如术后膝关节僵硬的预防和处理、运动防护的具体方法等。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗和康复过程中，主要以医护人员为主，与康复师、营养师等其他学科人员的协作不够紧密，未能充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更全面、专业的医疗护理服务。（三）改进措