禽流感重症的护理个案

禽流感重症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴呼吸困难1天”于2025年11月10日由急诊以“重症肺炎、疑似人感染H7N9禽流感”收入我院感染科ICU。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。近期有活禽接触史，其所在村庄1周内有2例类似发热病例。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现阵发性干咳，无咳痰，自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但几小时后再次升高。2天前出现咳嗽加重，咳少量白色黏痰，不易咳出，伴乏力、肌肉酸痛，活动后略感气短，未予特殊处理。1天前上述症状明显加重，呼吸困难明显，静息状态下亦感胸闷、气促，伴意识模糊，家属遂急送当地医院就诊，查胸部CT示“双肺多发斑片状磨玻璃影，以双下肺为主，考虑重症肺炎”，血气分析示“pH7.30，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg”，给予鼻导管吸氧（5L/min）后转至我院。急诊途中患者出现烦躁不安，血氧饱和度波动在82%-85%，立即给予面罩吸氧（10L/min），血氧饱和度可维持在88%-90%，为进一步诊治收入ICU。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟。饮酒20年，每日饮白酒约100ml，近期未饮酒。已婚，配偶及子女均体健，否认家族性遗传病史。（四）身体评估入院时体温39.5℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度89%（面罩吸氧10L/min）。神志模糊，烦躁不安，急性病容，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及广泛湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-11-10急诊）：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数120×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐95μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶350U/L。降钙素原2.5ng/ml，C反应蛋白180mg/L。血气分析（面罩吸氧10L/min）：pH7.28，PaO₂50mmHg，PaCO₂36mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L，乳酸3.2mmol/L。2.病原学检查：咽拭子标本送至我院检验科，实时荧光RT-PCR检测显示H7N9禽流感病毒核酸阳性（2025-11-11回报）。3.影像学检查：胸部CT（2025-11-10急诊）：双肺弥漫性分布的斑片状、磨玻璃样密度影，以双下肺及肺外周带为主，部分区域可见实变影，支气管充气征阳性，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。4.其他检查：心电图示窦性心动过速，心率130次/分，未见ST-T段异常改变。心脏彩超示心内结构及功能未见明显异常，射血分数65%。（六）病情评估与诊断根据患者病史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：1.人感染H7N9禽流感（重症）；2.重症肺炎；3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS，中度）；4.代谢性酸中毒；5.低钠血症；6.肝功能轻度异常。病情评估：患者目前处于禽流感重症期，存在严重呼吸功能障碍，ARDS中度，随时可能出现呼吸衰竭加重、多器官功能障碍综合征（MODS）等危及生命的并发症，病情极其危重。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺组织炎症、肺顺应性降低导致ARDS有关。2.体温过高与禽流感病毒感染引起的炎症反应有关。3.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，患者意识模糊、咳嗽反射减弱有关。4.营养失调：低于机体需要量与高热、感染消耗增加，摄入不足有关。5.有感染扩散的风险与病毒传染性强、医护人员防护不当或环境消毒不彻底有关。6.焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生、担心预后有关（家属）。7.有皮肤完整性受损的风险与患者烦躁不安、长期卧床、营养状况差有关。8.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、应激性溃疡、电解质紊乱加重等。（二）护理目标1.急性期（入院1-7天）：（1）患者呼吸功能得到改善，血氧饱和度维持在92%以上，PaO₂/FiO₂比值逐渐升高至200mmHg以上；（2）体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃）；（3）气道通畅，分泌物能有效清除；（4）营养状况得到初步改善，维持基本生理需求；（5）未发生感染扩散，医护人员及家属防护到位；（6）家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理；（7）皮肤完整，无压疮发生；（8）及时发现并预防并发症的发生。2.恢复期（入院8-21天）：（1）呼吸功能进一步恢复，顺利脱机拔管，能维持正常的呼吸功能；（2）体温持续正常，感染得到有效控制；（3）咳嗽、咳痰症状明显减轻，自主排痰能力增强；（4）营养状况明显改善，体重逐渐恢复；（5）患者及家属掌握疾病相关知识及康复要点；（6）无远期并发症发生，顺利转出ICU。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.呼吸功能支持护理：包括氧疗护理、机械通气护理（若需）、呼吸监测等；2.体温监测与降温护理；3.气道护理：包括有效排痰、气道湿化等；4.营养支持护理：肠内营养为主，肠外营养为辅；5.感染控制与防护护理：严格执行隔离制度、手卫生、环境消毒等；6.病情观察与并发症预防护理；7.皮肤护理；8.心理护理（家属）；9.健康指导。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能支持与护理入院后立即给予患者经口气管插管，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，参数设置：潮气量6ml/kg（患者体重60kg，潮气量360ml），呼吸频率18次/分，FiO₂60%，PEEP10-H₂O。插管过程顺利，插管深度23-，听诊双肺呼吸音对称，确认导管在位。设置呼吸机报警参数，密切监测呼吸机运行情况及患者呼吸力学指标。1.呼吸监测：每小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每4小时复查血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数。入院第1天（11-10）16:00血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-2mmol/L，乳酸2.0mmol/L，遂将FiO₂降至50%。11-1108:00血气分析：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂40mmHg，FiO₂50%，PEEP10-H₂O，PaO₂/FiO₂比值为150mmHg，仍处于ARDS中度。继续维持当前呼吸机参数，密切观察。11-1308:00血气分析：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，FiO₂45%，PEEP8-H₂O，PaO₂/FiO₂比值升至188mmHg，呼吸功能有所改善，将PEEP降至8-H₂O。2.人工气道护理：（1）妥善固定气管插管，采用双固定法，记录插管深度，每班交接。每日更换固定胶布，观察口唇及鼻腔黏膜情况，防止压伤。（2）气道湿化：采用加热湿化器，调节湿化温度至37℃左右，保证气道内湿度在60%-70%，每日更换湿化器蒸馏水，严格无菌操作。（3）吸痰护理：严格执行无菌吸痰技术，吸痰前给予100%FiO₂2分钟，吸痰时动作轻柔，避免过度刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据气道分泌物情况而定，一般每2-3小时一次，必要时随时吸痰。吸痰后观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。入院第1-3天，患者痰液为黄色黏痰，量较多，约50-80ml/天；第4-7天，痰液逐渐转为淡黄色稀痰，量减少至30-50ml/天。3.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，采取俯卧位通气与仰卧位交替进行，每次俯卧位通气时间为2-4小时，俯卧位时注意保护面部、胸部、会阴部皮肤，避免压疮。翻身时专人固定气管插管及呼吸机管路，防止导管移位或脱出。11-12开始实施俯卧位通气，每日2次，每次3小时，患者耐受良好，俯卧位期间血氧饱和度较仰卧位时升高2%-3%。4.脱机前准备与脱机护理：患者入院第8天，体温持续正常，感染指标明显下降（降钙素原0.5ng/ml，C反应蛋白30mg/L），胸部CT示双肺炎症较前明显吸收，血气分析（FiO₂40%，PEEP5-H₂O）：pH7.42，PaO₂90mmHg，PaCO₂41mmHg，PaO₂/FiO₂比值225mmHg。评估患者呼吸功能改善，符合脱机条件，给予逐渐降低呼吸机参数，进行自主呼吸试验（SBT）。SBT采用T管模式，FiO₂40%，氧流量5L/min，持续30分钟，患者在SBT过程中呼吸频率22次/分，血氧饱和度95%，无呼吸困难、烦躁等不适，SBT成功。于当日14:00顺利拔除气管插管，改为经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），参数设置：氧浓度40%，流量40L/min，温度37℃。拔管后密切观察患者呼吸情况，每30分钟监测血气分析，患者拔管后2小时血气分析：pH7.43，PaO₂88mmHg，PaCO₂43mmHg，呼吸平稳。（二）体温监测与降温护理入院后给予持续体温监测，每1小时测量一次体温。患者入院时体温39.5℃，首先采用物理降温措施，给予冰袋冷敷额头、双侧腋下、腹gu沟等大血管处，每30分钟更换一次冰袋位置，防止冻伤。同时遵医嘱给予生理盐水250ml+赖氨匹林0.9g静脉滴注降温。用药后1小时体温降至38.5℃，继续物理降温。入院第1天20:00体温再次升至39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml鼻饲，30分钟后体温开始下降，凌晨2:00体温降至37.8℃。入院第2天，患者体温波动在37.5-38.5℃之间，以物理降温为主，增加翻身拍背次数，促进散热。遵医嘱复查血常规及炎症指标，降钙素原降至1.8ng/ml，C反应蛋白120mg/L。入院第3天，体温逐渐降至37.5℃以下，改为每4小时监测体温一次。入院第4天起，体温持续维持在36.5-37.3℃正常范围，停止物理降温，每日监测体温4次。在降温过程中，密切观察患者意识、面色、皮肤温度及末梢循环情况，防止降温过快引起虚脱。同时注意补充水分，遵医嘱给予静脉补液，维持水电解质平衡。（三）气道护理与排痰管理除上述人工气道护理外，在患者拔除气管插管后，加强气道廓清护理。指导患者进行有效咳嗽排痰，协助患者取坐位或半坐卧位，嘱患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，采用扣背排痰法，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次拍打3-5分钟，拍打后协助患者咳嗽排痰。给予雾化吸入治疗，遵医嘱使用生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，减轻气道炎症。雾化吸入后及时协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。观察痰液的颜色、性质、量及气味，及时发现病情变化。入院第10天，患者痰液转为白色泡沫痰，量约10-20ml/天，自主排痰能力明显增强，无呼吸困难症状。（四）营养支持护理患者入院后因意识模糊、气管插管，无法经口进食，评估患者营养状况较差（白蛋白32g/L），立即给予营养支持治疗。入院第1天，遵医嘱给予肠外营养支持，配方为：5%葡萄糖注射液500ml+复方氨基酸注射液（18AA）500ml+中长链脂肪乳注射液250ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g+10%氯化钾注射液15ml，静脉滴注，每日1次。入院第2天，患者意识逐渐清醒，生命体征相对平稳，给予留置鼻胃管，开始肠内营养支持。初始给予肠内营养制剂（短肽型）50ml/h，持续泵入，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适。患者耐受良好，无不良反应，第3天将肠内营养速度增至80ml/h，第5天增至100ml/h，同时逐渐减少肠外营养用量。肠内营养护理：（1）每次喂养前回抽胃残余量，若残余量＞150ml，暂停喂养，通知医生评估。（2）保持鼻胃管通畅，每次喂养前后用20ml温开水冲洗胃管，防止堵管。（3）肠内营养制剂置于4℃冰箱保存，开启后24小时内用完，喂养时注意保温，防止过冷刺激胃肠道。（4）每日口腔护理2次，保持口腔清洁。（5）观察患者有无胃肠道反应，如腹胀、腹泻、便秘等，及时调整营养方案。患者在肠内营养过程中出现轻微腹胀，遵医嘱给予多潘立酮片10mg鼻饲，每日3次，腹胀症状缓解。入院第10天，患者已能部分经口进食，给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食，肠内营养制剂用量逐渐减少。入院第14天，完全停用肠内营养制剂，改为全经口进食，给予高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，每日热量摄入约2000kcal。复查白蛋白升至38g/L，营养状况明显改善。（五）感染控制与防护护理患者确诊为人感染H7N9禽流感后，立即采取严密隔离措施，将患者安置在负压隔离病房，病房内保持负压状态（-30Pa），每日通风换气4次，每次30分钟。严格执行探视制度，限制探视人员，探视者需穿戴全套防护用品（防护服、N95口罩、护目镜、乳胶手套、鞋套），探视后严格按照流程脱卸防护用品并进行手卫生。医护人员防护：医护人员进入隔离病房需穿戴标准防护用品，包括防护服、N95口罩、护目镜、乳胶手套、鞋套，严格执行手卫生规范，接触患者前后、进行操作前后均需用速干手消毒剂消毒双手，操作结束后按照规定流程脱卸防护用品，脱卸过程中避免接触污染面。环境与物品消毒：（1）病房地面、墙壁、床头柜、床栏等物体表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇污染时随时消毒。（2）患者使用的医疗器械，如呼吸机管路、吸痰管、胃管等，均为一次性使用，用后按照医疗废物处理规范进行处理。（3）呼吸机湿化器、雾化器等设备的水槽每日更换无菌蒸馏水。（4）患者的分泌物、排泄物用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再倾倒。（5）医疗废物按照感染性废物进行分类收集，用双层黄色医疗废物袋密封，标签清晰，由专人转运处理。定期进行环境监测，包括空气、物体表面、医护人员手卫生效果监测，结果均为阴性，未发生感染扩散事件。（六）病情观察与并发症预防护理1.病情观察：密切监测患者意识、生命体征、血氧饱和度、尿量、皮肤黏膜情况，每小时记录一次。观察患者有无呼吸困难加重、意识改变、血压下降、尿量减少等病情变化。每日复查血常规、血生化、心肌酶谱、降钙素原、C反应蛋白等指标，每周复查胸部CT，及时了解病情x情况。2.并发症预防：（1）应激性溃疡预防：遵医嘱给予泮托拉唑钠注射液40mg静脉滴注，每日1次，保护胃黏膜。观察患者有无呕血、黑便等消化道出血症状，每日监测胃液颜色及性状，未发生应激性溃疡。（2）电解质紊乱纠正：入院时患者存在低钠血症（钠132mmol/L），遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，每日1次，定期复查电解质，入院第3天复查钠136mmol/L，恢复正常。（3）肝功能保护：患者入院时肝功能轻度异常，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液1.2g静脉滴注，每日1次，入院第7天复查肝功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，恢复正常。（4）深静脉血栓预防：患者长期卧床，给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，未发生深静脉血栓。（七）皮肤护理与舒适护理患者卧床期间，加强皮肤护理，预防压疮发生。（1）每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（2）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，擦浴后涂抹润肤露，保护皮肤屏障。（3）使用防压疮气垫床，减轻*局部皮肤压力。（4）观察皮肤情况，特别是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部），每日检查2次，发现皮肤发红及时采取措施。（5）保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑、杂物。患者在住院期间皮肤完整，无压疮发生。同时加强舒适护理，调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，保持病房安静、光线柔和，减少不良刺激。给予患者心理安慰，多与患者沟通交流，缓解患者的恐惧、焦虑情绪。（八）心理护理与健康指导1.心理护理（家属）：患者病情危重，家属担心患者预后，出现明显的焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与家属沟通，每日向家属详细介绍患者的病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属的疑问，给予心理支持。鼓励家属表达内心的感受，耐心倾听他们的诉求，给予情感上的安慰。同时为家属提供休息场所，保证家属的休息质量，使家属能够积极配合治疗护理工作。2.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解人感染H7N9禽流感的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后，提高患者及家属对疾病的认识。（2）康复指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，加强营养，适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。（3）预防指导：告知患者及家属避免接触活禽及其分泌物、排泄物，食用禽肉需彻底煮熟煮透，养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免去人群密集的场所。（4）用药指导：指导患者出院后遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整药物剂量，告知药物的作用及不良反应。（5）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月复查胸部CT及肝肾功能，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸功能支持及时有效：患者入院后迅速评估呼吸功能，及时给予气管插管及机械通气治疗，根据血气分析结果动态调整呼吸机参数，采用俯卧位通气等措施，有效改善了患者的呼吸功能，为患者的康复奠定了基础。2.感染控制措施到位：严格执行严密隔离制度，加强医护人员防护及环境消毒，定期进行环境监测，未发生感染扩散事件，保障了患者、医护人员及其他患者的安全。3.营养支持护理合理：根据患者的病情变化，及时调整营养支持方案，由肠外营养逐渐过渡到肠内营养，再到全经口进食，保证了患者的营养需求，促进了患者的康复。4.并发症预防及时：密切观察患者病情变化，及时发现并纠正电解质紊乱、肝功能异常等问题，采取有效的预防措施，避免了应激性溃疡、深静脉血栓等并发症的发生。（二）护理不足1.早期气道湿化效果有待提高：患者入院初期，由于气道分泌物黏稠，吸痰时阻力较大，虽然采用了加热湿化器，但湿化效果仍不理想，导致痰液不易咳出。分析原因可能与湿化