嵌插骨折的护理个案

嵌插骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，68岁，退休教师，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重65kg，身高172-。否认药物过敏史，有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制情况尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日3次），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者3小时前在小区散步时不慎被路面凸起绊倒，左侧臀部先着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被动活动左下肢时疼痛加剧。家属遂拨打120急救电hua，由急救车送入我院急诊。急诊行左髋关节X线片检查示：左gu骨颈嵌插骨折（GardenⅡ型），为进一步治疗收入骨科病房。患者自发病以来，神志清楚，精神差，未进食水，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无胸闷、气促，二便未解。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，空腹血糖最高达9.2mmol/L，口服二甲双胍缓释片治疗，近3个月空腹血糖监测值为6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，退休前为中学教师，日常生活可自理，喜欢散步、下棋。已婚，配偶健康，育有1子1女，均体健。家族史无特殊遗传病史及传染病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：142/88mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科检查：左髋部轻度肿胀，左侧臀部及腹gu沟区压痛明显，无皮下淤血斑。左下肢呈短缩、外旋畸形（外旋约45°），左下肢长度较右下肢短缩约2-（测量从髂前上棘至内踝尖，左下肢为88-，右下肢为90-）。左髋关节主动及被动活动均受限，尤其屈曲、内收、内旋活动时疼痛加剧。左足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉正常，左踝关节及足趾活动正常。（五）辅助检查1.X线检查：2025年10月15日急诊左髋关节正侧位片示：左gu骨颈骨质连续性中断，骨折线自gu骨颈外上缘斜向内下缘，骨折远端嵌插入近端髓腔内，骨折端无明显移位，gu骨头形态尚可，关节间隙正常。诊断为左gu骨颈嵌插骨折（GardenⅡ型）。2.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L（空腹），钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，磷1.1mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。5.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与gu骨颈骨折导致*局部组织损伤、骨折端刺激周围神经有关。2.躯体活动障碍：与骨折后肢体疼痛、畸形、医嘱制动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压、活动受限有关。4.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢、血管壁损伤有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与创伤后机体代谢增加、食欲下降有关。6.焦虑：与担心骨折预后、手术效果及住院期间生活不便有关。7.知识缺乏：与对骨折的治疗过程、康复训练方法及自我护理知识不了解有关。8.有血糖、血压异常波动的风险：与患者有高血压、糖尿病病史，创伤应激有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。2.患者在卧床期间躯体活动得到适当协助，未发生因活动不当导致的骨折移位，逐步掌握正确的床上活动方法。3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。4.患者未发生深静脉血栓形成，下肢血液循环良好。5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，白蛋白水平≥35g/L。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握骨折治疗、康复训练及自我护理相关知识。8.患者血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次；采取舒适卧位，在患肢下方垫软枕，保持患肢外展中立位（外展约30°），避免患肢内收、内旋；指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法缓解疼痛；观察用药后疼痛缓解情况及有无药物不良反应。2.躯体活动障碍护理：协助患者保持正确的卧床体位，使用防旋鞋固定患肢，防止骨折移位；指导患者进行床上踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，每日3-4次，每次15-20分钟；协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤及骨折移位；根据患者病情x，逐步指导患者进行坐起、站立、行走等功能锻炼。3.皮肤完整性护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时记录翻身时间及皮肤情况；保持床单位清洁、干燥、平整，无渣屑；使用气垫床或减压垫，减轻*局部皮肤压力；评估患者皮肤状况，重点观察骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突处皮肤；指导患者加强营养，增加蛋白质、维生素的摄入，促进皮肤修复。4.深静脉血栓预防护理：密切观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成；指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，促进下肢血液循环；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，降低血液黏稠度；避免在患肢进行静脉穿刺、输液及测量血压。5.营养支持护理：评估患者营养状况，与营养师共同制定营养计划；指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等；少食多餐，避免暴饮暴食；监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化；对于食欲下降的患者，给予饮食指导，调整食物口味，促进食欲。6.心理护理：与患者及家属进行沟通交流，了解患者焦虑的原因；向患者介绍骨折的治疗方案、手术方法及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导患者家属多关心、陪伴患者，营造良好的心理氛围；根据患者兴趣爱好，提供书籍、杂志、音乐等，转移患者注意力。7.健康教育：向患者及家属讲解嵌插骨折的病因、临床表现、治疗过程及预后；指导患者正确服用降压药、降糖药及镇痛药物，告知药物的用法、用量及注意事项；讲解卧床期间的自我护理知识，如翻身方法、皮肤护理、排尿排便护理等；指导患者进行康复训练的方法、时间及注意事项；告知患者定期复查的重要性及复查时间。8.血糖、血压监测与护理：每日监测患者血压2次，分别于晨起及睡前测量，记录血压变化；每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖值；根据血压、血糖监测结果，及时与医生沟通，调整治疗方案；指导患者控制饮食，减少钠盐、糖分的摄入，适当增加膳食纤维的摄入；鼓励患者保持情绪稳定，避免情绪波动导致血压、血糖升高。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年10月15日）患者于14:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SpO₂98%。协助患者平卧于气垫床上，立即给予患肢外展中立位制动，垫软枕于患肢下方，使用防旋鞋固定。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸部X线片等。评估患者疼痛程度，VAS评分7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，30分钟后再次评估疼痛，VAS评分降至4分。指导患者进行深呼吸、听音乐放松，1小时后疼痛VAS评分降至3分。告知患者禁食水，为次日手术做准备。监测空腹血糖7.2mmol/L，血压140/85mmHg，记录于护理单。与患者沟通，了解其因担心手术效果而感到焦虑，给予心理安慰，介绍手术的必要性及安全性，患者焦虑情绪有所缓解。（二）术前护理（2025年10月16日）患者晨起空腹血糖6.9mmol/L，血压1x/82mmHg。责任护士协助患者完成术前准备，包括备皮（左髋部及会阴部）、更换手术衣、留置导尿管（因手术时间较长，为防止膀胱膨胀）。术前再次评估患者生命体征：T36.7℃，P85次/分，R19次/分，BP135/80mmHg。遵医嘱给予术前用药：苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，阿托品注射液0.5mg肌内注射。指导患者术前排便，避免术中排便污染手术区域。与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术部位等。患者术前情绪略显紧张，责任护士再次给予心理疏导，告知患者手术团队经验丰富，让其放松心情，积极配合手术。（三）术后护理（2025年10月16日-10月22日）1.术后当日（10月16日）：患者于16:00在硬膜外麻醉下行左gu骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术，手术历时1.5小时，17:30返回病房。带回硬膜外麻醉导管一根，导尿管一根，引流管一根（左髋部）。责任护士立即给予心电监护，监测生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP132/78mmHg，SpO₂99%。协助患者平卧，保持患肢外展中立位，继续使用防旋鞋固定。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质及量，术后1小时内引流液为鲜红色，量约50ml，之后引流液逐渐减少。观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况，患肢皮肤温度正常，颜色红润，足背动脉搏动良好。遵医嘱给予静脉补液、抗感染、止血、镇痛等治疗：0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次；5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注，每日1次；氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注，每日1次；硬膜外导管接镇痛泵持续镇痛。监测血糖：晚餐后2小时血糖8.5mmol/L，血压130/75mmHg。协助患者进行踝泵运动，每小时10-15次。患者术后有轻微恶心，无呕吐，告知患者为麻醉反应，嘱其平卧休息，避免进食过饱，症状逐渐缓解。2.术后第1天（10月17日）：患者生命体征平稳，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。硬膜外麻醉导管于术后12小时拔除，拔除后观察患者有无疼痛加剧，VAS评分2分，未给予额外镇痛药物。左髋部引流管引流液量约20ml，颜色为淡红色，遵医嘱拔除引流管，拔除后按压切口5分钟，观察无渗血。导尿管于术后24小时拔除，拔除后协助患者床上排尿，患者顺利排尿，无尿潴留。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组20次，每日3组。协助患者轴线翻身，每2小时1次，翻身时观察皮肤情况，骶尾部皮肤完整，无发红。监测空腹血糖6.5mmol/L，早餐后2小时血糖7.8mmol/L，血压132/78mmHg。患者食欲尚可，进食半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等。3.术后第2天（10月18日）：患者生命体征正常，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP130/75mmHg。手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。指导患者增加gu四头肌等长收缩训练强度，每组30次，每日3组，同时进行踝关节屈伸训练，每次15分钟，每日3次。协助患者坐起，床头摇高30°，观察患者有无头晕、心慌等不适，患者无明显不适，坐起时间持续15分钟。监测空腹血糖6.3mmol/L，午餐后2小时血糖8.2mmol/L，血压128/76mmHg。患者进食普通饮食，指导其多吃富含蛋白质的食物，如鱼肉、鸡肉等。4.术后第3天（10月19日）：患者一般情况良好，生命体征平稳。手术切口无红肿、疼痛，换药时观察切口愈合良好，无分泌物。指导患者床头摇高至45°-60°坐起，持续30分钟，无不适。协助患者在床边坐起，双足着地，佩戴助行器站立，站立时间5分钟，患者无头晕、乏力等不适。监测空腹血糖6.4mmol/L，晚餐后2小时血糖8.0mmol/L，血压130/77mmHg。遵医嘱停用静脉抗生素，改为口服药物治疗。5.术后第4-6天（10月20日-10月22日）：患者生命体征稳定，精神状态良好。逐渐增加站立时间至每次15-20分钟，每日2-3次。指导患者在助行器辅助下进行行走训练，从病房内短距离行走开始，逐渐增加行走距离。继续进行gu四头肌、踝关节功能训练，训练强度和时间逐渐增加。监测血糖、血压均控制在目标范围内，空腹血糖6.2-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.5-8.5mmol/L，血压125-135/75-80mmHg。患者食欲良好，营养状况改善，白蛋白37g/L。皮肤保持完整，无压疮发生。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合康复训练。（四）恢复期护理（2025年10月23日-10月30日）术后第7天开始，患者进入恢复期。责任护士根据患者康复情况，调整康复训练计划。指导患者进行左髋关节主动屈伸训练，逐渐增加关节活动度，避免过度用力。协助患者进行上下楼梯训练，从低楼层开始，逐步增加楼层。监测患者患肢肿胀情况，无明显肿胀，皮肤温度、颜色正常，足背动脉搏动良好。继续加强皮肤护理，每2小时翻身1次，床单位保持清洁干燥。营养支持方面，指导患者进食富含钙的食物，如牛奶、豆制品等，促进骨折愈合。定期复查血常规、生化指标，白蛋白升至38.5g/L，血红蛋白1xg/L，各项指标均正常。患者及家属已掌握康复训练方法及自我护理知识，能独立完成部分训练内容。10月28日复查左髋关节X线片示：左gu骨颈骨折复位良好，内固定螺钉位置佳，骨折端无移位，可见少量骨痂形成。（五）出院前护理（2025年10月31日）患者一般情况良好，生命体征平稳，血糖、血压控制在目标范围内。左髋关节活动度明显改善，可在助行器辅助下独立行走30米以上，无明显疼痛。手术切口愈合良好，已拆线。责任护士对患者及家属进行出院指导：①继续进行康复训练，包括髋关节屈伸、外展训练，gu四头肌力量训练，行走训练等，逐渐过渡到弃拐行走，训练时避免剧烈运动及过度负重；②注意饮食营养，保持高蛋白、高钙、高维生素饮食，多饮水；③保持皮肤清洁，避免长期卧床，预防压疮；④遵医嘱继续服用降压药、降糖药，定期监测血压、血糖，如有异常及时就医；⑤定期复查，术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，了解骨折愈合情况；⑥如出现患肢肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高或其他不适，及时就诊。为患者办理出院手续，告知出院后注意事项，患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后迅速评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，并结合非药物镇痛方法，如放松疗法、舒适体位等，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后采用硬膜外镇痛泵持续镇痛，减少了患者术后疼痛应激反应，促进了患者早期康复训练的开展。2.深静脉血栓预防措施到位：从入院开始就重视深静脉血栓的预防，指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，遵医嘱给予低分子肝素钙抗凝治疗，避免在患肢进行静脉穿刺等，通过一系列措施，患者在住院期间未发生深静脉血栓形成，保证了患者的安全。3.康复训练循序渐进：根据患者病情x，制定了个性化的康复训练计划，从术后早期的踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，到逐渐坐起、站立、行走训练，训练强度和时间逐渐增加，符合骨折愈合的生理过程，促进了患者肢体功能的恢复。4.多学科协作护理：与营养师共同制定营养计划，保证了患者的营养需求；与医生密切沟通，及时调整血压、血糖控制方案，使患者的血压、血糖始终控制在目标范围内，为骨折愈合创造了良好条件。（二）护理不足1.术前健康教育不够全面：在术前向患者及家属讲解手术相关知识时，对术后康复训练的具体方法和时间安排介绍不够详细，导致患者术后初期对康复训练存在一定的疑惑和顾虑，影响了训练的积极性。2.血