严重创伤性休克病人容量治疗的合并症

严重创伤性休克病人容量治疗的合并症

刘怀琼1一.前言2创伤病人的严重程度有很大差别，和失血的量和速度有密切关系。轻、中度创伤或失血量在2000ml以下，治疗不复杂，合并症也少。3如果创伤严重而失血量大且速度快，短时间内失血在3000ml以上，需及时快速救治。4二.容量复苏原则5（二）复苏的三大目标8严重创伤失血病人救治中要完成三个目标：

★迅速补充和维持循环血容量，★保持血小板数量和凝血功能，

★纠正失血后贫血。9急性大出血如大血管破裂或实质器官损伤，不立即止血是没有救活或后送的希望。10如果仅是失血性休克，后送过程应建立静脉通道，维持血压，不可在未止血之前急于大量补液升高血压，以免加重出血。在有条件并开始止血时，可以大量输血输液，维持正常循环。111.选择什么样的液体？

☉生理盐水（包括复方氯化钠溶液）是补充细胞外液的基本溶液。

☉究竟如何使用血浆代用品？

12小于1000ml的出血输入1～2瓶血浆代用品，其它补充生理盐水。

13小于2000ml失血，血浆代用品可增至1000～1500ml，其余补充生理盐水。是否输入浓缩红细胞，视术中测定的Hb或Hct而定。Hb<7-8g/dl，Hct<0.25则需补充浓缩红细胞。

14大于2000ml以上的失血，情况紧急，无法顾及液体的性质，可交替输入生理盐水和血浆代用品，同时应输入浓缩红细胞和浓缩血小板，或者新鲜血浆。

15每种血浆代用品各有其限量，视分子量大小和体内消除的速度而异。此时可取交替输入的方法。目的在于维持血管内有恰当的血容量，以免心脏停跳。补充容量同时可暂时使用血管收缩剂，但是不能长久依赖。

16目前较好的血浆代用品有6%羟乙基淀粉200/0.5或130/0.4，以及6%琥珀酰明胶等，右旋糖酐类用量已渐减少。

17血液成分制品包括：

⊕浓缩红细胞，Hct>0.65，用于血液稀释后贫血。

18⊕新鲜冰冻血浆，是在采血后6h内将血浆分出，迅速在-30℃以下冻结保存。目的是保存不稳定的蛋白成分，特别是易变的凝血因子FV和FVⅢ。它可提供全部的血浆蛋白。全部凝血因子可保存12个月。

19⊕浓缩血小板，抢救中必定会发生稀释性血小板减少。低于50×109/L时必须输注浓缩血小板，保持血小板在50×109/L以上。1单位（450ml全血）的血小板悬浮于50ml血浆中。在22±2℃下保存。每10Kg体重输1个单位，1h后可使血小板升至50×109/L。存活期只有5天。

20⊕冷沉淀，由400ml全血分离的血浆制备的冷沉淀为1袋。含有FVⅢ和FXⅢ约100U，一定量的vWF，还有FN250-500mg/L。还包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白原等。FVⅢ含量不太稳定。

21使用冷沉淀是根据所需要提供的成分而决定用量。例如治疗甲型血友病，按每袋含FVⅢ100U计算，轻度者给10-15U/Kg，中度者给20-30U/Kg，重度者给40-50U/Kg。

22假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原200mg，每Kg输入0.2-0.4袋，可提高血浆纤维蛋白原1.0g/L。但不如输入提纯的纤维蛋白原。正常最低的止血浓度为0.5-1.0g/L。

23用冷沉淀补充FN，没有肯定的结论，无法决定用量。

242.达到什么样的标准？

严重创伤病人的有效循环血容量受三方面的影响，即

血管床舒缩；

体内重新分布；

毛细血管渗漏。

25在失血止住后，

¤血压应恢复至伤前水平；

¤心率减缓；

¤脉压差扩大；

¤尿量>30ml/h。

此时补液速度可缓慢。切勿继续用升压药物维持血压，以免误认为血管内的容量正常。

263.注意的问题

（1）密切注意全身情况的变化，特别是隐蔽的出血，对失血量作出恰当的估计。

（2）在大量输液输血时，每隔1h左右测定凝血功能和血相检查。特别注意血小板数、纤维蛋白原含量、红细胞比容或血红蛋白含量。

27（3）应留置尿管，记录每小时和24h尿量。

（4）深静脉置管，保证输液通畅。

28三.容量治疗后合并症

29（一）凝血障碍

30指创面广泛的渗血，用常规方法不能止住。严重的创面渗血伴随有失血性休克，绝大多数是由于稀释性血小板减少所致，诊断DIC要慎重。

31它和DIC的鉴别在于DIC有凝血因子的大量消耗，同时存在继发性纤溶。通过实验室检查，TEG或Sonoclot检查很易区别。

32为了止血的血小板数必须维持在50×109/L以上。低于10×109/L是危险的。

33如果怀疑发生DIC，治疗目标有二：一是快速补充消耗的凝血因子，方法是补充新鲜冰冻血浆，浓缩血小板以及冷沉淀。必要时使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血酶，DDAVP等药物。

34另一个目标是对抗纤溶和防止新的血栓形成。前者可用6-氨基己酸、止血环酸等。后者可用低分子量肝素，500-1000U/h。治疗目标以升高纤维蛋白原浓度为准则。切记需要同时使用抗纤溶药和抗凝药。

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（二）严重贫血

36血液稀释之后血红蛋白浓度必然降低。正常人红细胞比容，男为40%-45%，女为38%-42%。血液稀释时维持在35%较为理想，但在抢救时很难控制，有时低至10%以下。此时应大量输入浓缩红细胞，使Hct升至20%以上。

37（三）毛细血管渗漏性水肿

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严重创伤病人大量输血输液超过10000ml以上者，手术后发生全身性水肿是难以避免的。创伤后产生的全身炎症反应综合征，有多种炎症介质和机理促使毛细血管渗漏。发生渗漏的原因相当复杂，目前还没有一种方法能够抑制和堵住渗漏。

39毛细血管渗漏时，大量液体进入组织间隙，造成血容量在体内重新分布，其准确的量无法估计，循环也很难求得稳定。

40特别是病人继续在渗血，又不断在输注液体和成分血，此时病人已经开始浮肿，无奈只得依赖血管收缩药等维持血压。病人开始意识不清，肺部出现罗音，尿量也渐减少。

41治疗处于迷惘的三叉路口，体液过量，但血管内的血容量不足，如果此时限制输液和利尿，企图改善脑、肺、肾功能，血压愈来愈难维持，只有加大升压药的剂量。后果是事与愿违。

42损伤的毛细血管修复的时间，文献报道大约是在48至72小时左右。核心问题是要维持循环血容量，又要渡过渗漏阶段的困境，脏器的水肿并非是主要的矛盾方面。

43什么是循环稳定的标准？不依赖升压药血压能自行维持在正常范围，而且脉压差能达到40mmHg，心率渐慢，尿量渐增。

44此时只需保留一个静脉通道，减慢输液速度。取消含钠的溶液。