医院感染管理专项整治行动方案（2026-2026年度）

医院感染管理专项整治行动方案（2026-2026年度）一、指导思想与工作目标1.指导思想以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和关于卫生健康工作的重要指示精神。严格遵循国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发的《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》（国卫办医政函〔2026〕228号）的各项部署和要求。坚持“人民至上、生命至上”的理念，以患者安全为中心，以问题为导向，以零容忍的态度对待医院感染风险。强化“预防为主、科学防控、精准施策、持续改进”的院感工作理念，压实各级各类人员的院感防控责任，构建全员参与、齐抓共管的院感工作新格局，全面提升我院医院感染管理水平，保障医疗质量和患者安全。2.工作目标2.1总体目标：通过为期一年的专项整治行动，全面排查并系统性消除医院感染风险隐患，显著提升医院感染管理的科学化、规范化、精细化水平。力争有效降低医院感染发生率，特别是重点部门和关键环节的感染率，确保不发生医院感染暴发事件或能够迅速有效处置，切实保障患者和医务人员的安全，为医院高质量发展提供坚实的安全保障。2.2具体目标：组织体系健全化：进一步完善医院、科室两级院感管理组织架构，明确各级人员职责，确保院感管理委员会、院感管理部门及临床科室感控小组高效运作。制度执行规范化：确保《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等核心制度及本院制定的各项院感规章制度和操作规程得到100%的贯彻执行。关键指标提升：全院医务人员手卫生持续提升，重点部门（如ICU、手术室）达到90%以上。住院患者I类切口手术部位感染率控制在[具体目标值，如≤1.0%]以内（根据医院的实际情况制定目标）。血管导管相关血流感染（CLABSI）发生率控制在[具体目标值，如≤X例/千导管日]以内。呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率控制在[具体目标值，如≤X例/千呼吸机日]以内。导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率控制在[具体目标值，如≤X例/千导尿管日]以内。多重耐药菌有效控制：建立健全多重耐药菌监测、预警和防控体系，有效遏制其在院内的传播。感染暴发零容忍：杜绝医院感染暴发事件的发生；一旦发生疑似暴发，确保在规定时间内（如2小时内）启动应急预案并有效处置。人员能力提升：全院医务人员院感知识知晓率达到95%以上，关键岗位人员操作技能考核合格率达到100%。监测与报告优化：提高医院感染监测的敏感性和准确性，实现数据信息化管理和分析，提升院感相关不良事件主动上报率。二、组织领导与职责分工为确保专项整治行动的顺利实施并取得实效，特成立医院感染管理专项整治行动领导小组及相关工作机构，明确各部门职责。（一）领导小组组长：医院院长（或党委书记）副组长：分管医疗副院长、分管护理副院长、分管后勤副院长成员：医务处处长、护理部主任、院感管理科科长、药学部主任、后勤保障部部长、医学装备科科长、信息中心主任、宣传科科长、纪检监察室主任，以及各临床、医技科室主任代表。（二）领导小组主要职责全面负责专项整治行动的组织领导、统筹协调和决策部署。审定专项整治行动方案、工作计划及相关配套文件。定期听取工作进展汇报，研究解决行动中出现的重大问题和困难。督导检查各项整治措施的落实情况，确保行动目标按期实现。对行动中发现的严重违规行为和责任人进行调查处理。（三）领导小组办公室领导小组下设办公室，挂靠在院感管理科，负责专项整治行动的日常组织协调和具体实施工作。主任：院感管理科科长成员：院感管理科专职人员、医务处、护理部等相关部门抽调人员。主要职责：制定详细的工作计划和实施细则，并组织落实。负责信息的上传下达，收集、汇总、分析各科室自查及整改情况。组织开展院感知识培训、宣传教育活动。协调各部门开展联合检查和督导。负责专项行动相关资料的收集、整理、归档和上报工作。总结推广先进经验和做法。（四）各相关职能部门职责医务处（科）：负责医师医疗行为的规范管理，确保各项诊疗活动符合院感控制要求。牵头落实十八项医疗质量安全核心制度中与院感相关的内容。加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药。对医疗技术准入、手术分级管理等环节进行院感风险评估。护理部：负责全院护理人员院感知识与技能的培训、考核和督导。规范护理操作流程，确保无菌技术、消毒隔离措施的严格执行。加强对患者及环境的院感管理，落实各项护理相关的院感防控措施。指导和监督临床科室对医疗废物的规范管理。院感管理科（办）：承担专项整治行动的技术指导和核心推动作用。组织开展全院范围的院感风险评估和隐患排查。负责院感监测数据的收集、分析、反馈和预警。对医院感染事件进行调查、分析，并提出控制措施。组织开展院感相关知识和技能的培训与考核。督导检查各项院感防控措施的落实情况。药学部：保障抗菌药物的合理供应，提供药学咨询和指导。参与抗菌药物临床应用管理，监测细菌耐药趋势。配合院感科开展多重耐药菌感染的防控工作。后勤保障部：负责医院环境（包括空气、水、物表）的清洁消毒工作，确保符合卫生学标准。规范医疗废物的收集、运送、暂存和处置流程。负责污水处理系统的正常运行和管理。做好病媒生物防制工作。在医院改建、扩建工程中，严格执行院感控制的相关要求。医学装备科：负责医疗器械（特别是内镜、呼吸机、透析设备等高风险设备）的采购、验收、维护、保养和报废管理，确保其符合院感控制要求。监督和指导一次性无菌医疗用品的规范管理和使用。确保消毒供应中心（CSSD）的规范运行和质量控制。信息科：保障院感监测信息系统的正常运行和数据安全。配合院感管理科进行系统升级和功能优化，提高数据采集、分析和报告的效率。确保电子病历系统中院感相关信息的准确记录和便捷查询。宣传科：负责专项整治行动的宣传报道，营造良好氛围。组织开展形式多样的院感科普宣教活动，增强全员感控意识。纪检监察室：对专项整治行动中发现的违规违纪行为进行调查处理。监督各项制度和要求的落实情况，确保行动取得实效。（五）各临床、医技科室职责科室主任是本科室院感防控工作的第一责任人，护士长是具体责任人。成立科室院感管理小组，明确兼职院感监控医师和护士的职责。组织本科室人员学习并严格遵守医院各项院感管理制度和操作规程。定期开展科室内院感风险自查，及时发现并整改问题。主动上报医院感染病例及相关风险事件。积极配合医院及院感管理部门的各项检查、调查和培训工作。加强对患者及家属的院感知识宣教。三、整治范围与重点内容本次专项整治行动覆盖全院所有临床科室、医技科室、门急诊、手术室、重症监护室（ICU）、新生儿科/NICU、血液净化中心、内镜中心、口腔科、消毒供应中心、检验科、影像科、药剂科以及后勤保障、设备管理等相关部门和全体工作人员。重点整治内容将围绕国家《方案》要求，并结合我院实际情况，聚焦以下几个核心方面：1.院感管理体系建设与责任落实组织架构健全性：检查院感管理委员会、院感管理部门、科室院感小组（或指定专/兼职人员）的设立、人员配置、职责明确性及履职情况。确保各层级职责清晰，沟通顺畅。责任制落实：评估医院主要负责人、科室主任、护士长及各级医务人员在院感防控中的责任是否明确并得到有效落实。重点检查责任追究机制的建立与执行。会议与报告制度：核查院感管理委员会会议、科室院感会议的召开频次、内容记录及决议执行情况。审查院感监测数据、风险评估报告向上级汇报的及时性和规范性。2.核心制度与规范执行严格对照《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》及相关法律法规、行业标准，重点检查以下制度的执行情况：手卫生规范：设施配备：洗手设施、干手设施、手消毒剂的配备是否充足、便捷、符合规范。执行依从性：通过直接观察法、消耗量监测等方式评估医务人员手卫生依从性，特别是“两前三后”五个关键时刻的执行情况。培训与考核：手卫生知识培训覆盖率及考核合格率。标准预防与额外预防（隔离技术）：标准预防理念的普及与落实情况。隔离种类的正确选择与标识的规范使用。隔离区域设置、通风、消毒等是否符合要求。个人防护用品（PPE）的正确选择、穿脱流程及废弃物处理。无菌操作技术：各项侵入性诊疗操作（如静脉穿刺、导尿、腰椎穿刺、气管插管、手术等）的无菌操作规程执行情况。无菌物品的存储、发放、使用管理。消毒灭菌与监测：清洗、消毒、灭菌流程的规范性，特别是对内镜、呼吸治疗设备等高风险器械的处理。消毒剂、灭菌剂的选择、配制、使用及监测是否符合规定。灭菌效果的物理、化学、生物检测记录是否完整、规范。一次性使用医疗用品管理：采购、验收、储存、使用、废弃等环节的管理是否规范。严查重复使用一次性医疗用品的行为。医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、包装、标识、暂存、转运及交接处置是否符合《医疗废物管理条例》及相关规定。医疗废物管理人员的培训与防护。抗菌药物临床合理应用：抗菌药物分级管理制度的落实情况。经验性用药、目标性用药及预防性用药的规范性。特殊使用级抗菌药物审批流程的执行。抗菌药物临床应用监测网（AMS）数据的上报与分析。3.重点部门与关键环节感染防控针对医院感染高风险部门和环节，进行专项检查和强化管理：手术室：环境布局与层流净化系统运行维护。手术器械的清洗、消毒、灭菌与追溯管理。手术人员手卫生、着装规范。手术部位皮肤消毒、手术单铺设等无菌操作。手术部位感染（SSI）预防措施的落实（如术前患者准备、抗菌药物预防性应用、术中保温等）。重症监护室（ICU）：呼吸机相关性肺炎（VAP）预防措施包括（如床头抬高、每日唤醒、口腔护理等）的执行。血管内导管相关血流感染（CLABSI）预防措施包括（如手卫生、最大无菌屏障、皮肤消毒、导管维护等）的执行。导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防措施包括（如严格插管指征、无菌操作、密闭引流、及时拔管等）的执行。多重耐药菌感染的筛查、隔离与防控。环境清洁消毒，特别是高频接触表面的管理。新生儿室/NICU：环境控制（温湿度、空气净化）。婴儿喂养箱、暖箱等设备的清洁消毒。医护人员手卫生及操作规范。母乳及配方奶的储存、配制与喂养安全。新生儿皮肤、脐部护理。血液净化中心：水处理系统的监测与维护。透析器复用（如开展）的规范性与质量控制。血管通路的护理与感染预防。乙肝、丙肝等血源性传播疾病的筛查与隔离措施。环境与设备表面的清洁消毒。内镜中心：内镜清洗消毒灭菌流程的规范性与质量控制。清洗消毒设备（如全自动清洗消毒机）的维护与监测。内镜储存与转运的规范性。一次性使用附件的管理。口腔科：牙科手机、器械的“一人一用一消毒/灭菌”制度落实情况。诊疗单元（牙椅）水路系统的消毒。环境表面清洁消毒。其他重点部门：如产房、感染性疾病科、发热门诊、急诊科、检验科（微生物室）、病理科等，根据其专业特点和感染风险，制定相应的检查重点。4.医院感染监测、报告与处置能力监测体系：评估医院感染监测网络的覆盖面、监测方法的科学性（目标监测、综合监测、前瞻性监测等）、数据收集的及时性和准确性。多重耐药菌（MDRO）管理：MDRO的监测、报告、隔离、接触者筛查、环境消毒、抗菌药物合理采取等综合防控措施的落实情况。暴发预警与处置：医院感染暴发（包括疑似暴发）的预警机制、报告流程、应急预案的完备性和可操作性，以及应急演练的开展情况。不良事件报告：院感相关不良事件（如针刺伤、职业暴露等）的主动报告制度、报告流程、原因分析及改进措施的落实。5.医务人员职业防护与培训教育职业暴露防护：锐器伤、血液体液暴露的预防措施（如安全注射、安全装置使用）、暴露后处理流程的规范性、登记报告及随访情况。个人防护用品（PPE）：PPE的配备是否充足、合规，医务人员是否掌握正确选择、穿戴、脱卸和处置的方法。培训教育：全员培训（包括新员工、进修实习人员、工勤人员等）的覆盖率、培训内容（法律法规、核心制度、操作技能等）的针对性、培训方式的多样性、考核评估的有效性。6.环境卫生学管理环境清洁消毒：各类环境（空气、物体表面、水等）清洁消毒制度的落实情况，清洁消毒剂的选择与使用是否规范，清洁工具是否分区使用、规范处理。环境监测：环境卫生监测计划的制定与实施，监测结果的分析与反馈，不合格结果的追溯与改进。特殊区域管理：如层流洁净手术室、ICU等区域的空气净化系统运行维护与监测。供水系统管理：生活饮用水、透析用水等的安全管理与监测。四、实施步骤与时间安排为确保专项整治行动有序推进并取得实效，特制定以下实施步骤和时间安排：第一阶段：启动部署与自查自纠（2026年6月—2026年7月）动员部署（6月上旬）：召开全院专项整治行动启动大会，传达国家及本院方案精神，明确目标任务和工作要求。利用院内网站、宣传栏、微信群等多种渠道进行广泛宣传，营造全员参与的氛围。学习培训（6月中旬）：组织全院各级各类人员学习《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》及本院实施方案，重点学习院感相关法律法规、核心制度和操作规范。可邀请院内外专家进行专题讲座。科室自查（6月下旬-7月中旬）：各科室对照整治重点内容，组织开展全面、深入的自查自纠。对发现的问题进行梳理，建立问题台账，明确问题描述、责任人、整改措施和完成时限。院感科摸底（7月下旬）：院感管理科对各科室自查情况进行初步汇总和分析，掌握全院院感风险现状，为后续集中整治提供依据。第二阶段：集中整治与督导检查（2026年8月—2026年3月）各科室按照整改计划，逐项落实整改措施。院感管理科加强日常巡查、技术指导和现场督导，对重点科室、重点环节进行重点帮扶。医务处、护理部等相关职能部门按照职责分工，对分管领域的院感问题进行督导整改。针对共性问题，如手卫生依从性不高、多重耐药菌防控薄弱等，组织开展专项改进活动或项目。定期召开领导小组会议，通报进展，协调解决疑难问题。问题梳理与分类（8月上旬）：领导小组办公室汇总各科室自查问题台账，进行分类整理，识别共性问题和突出风险点。制定整改计划（8月中旬）：针对梳理出的问题，制定详细的院级层面和科室层面的整改计划，明确责任部门、责任人、整改措施和完成时限。全面整改（8月下旬-2026年2月）：中期评估与调整（2026年12月）：对专项整治行动进行中期评估，总结阶段性成果，分析存在问题，及时调整工作策略和重点。专项督查（2026年1月—3月）：领导小组组织多部门联合督查组，对全院各科室整改落实情况进行全面、深入的检查，对发现的问题进行现场反馈和督办。第三阶段：总结评估与长效机制建设（2026年4月—2026年5月）梳理和提炼行动中形成的有效经验和成功做法，修订完善相关院感管理制度和流程，形成长效机制。对在专项行动中表现突出的科室和个人进行表彰奖励。针对仍存在的问题和薄弱环节，制定持续改进计划，纳入医院常态化管理。科室总结（4月上旬）：各科室对本科室专项整治工作进行全面总结，评估整改成效，形成书面报告。医院总结（4月中下旬）：领导小组办公室汇总各科室总结报告，撰写医院专项整治行动总结报告，全面评估行动的整体效果、经验教训。成果巩固与长效机制建设（5月上旬）：迎接上级检查（5月中下旬）：做好各项准备工作，迎接上级卫生健康行政部门的检查评估。以上时间节点可根据医院实际情况进行调整，但需确保在国家规定的时间内完成各项任务。五、保障措施为确保专项整治行动的顺利实施和目标达成，医院将提供以下保障措施：组织保障：领导重视：医院领导班子高度重视此次专项整治行动，主要领导亲自挂帅，定期听取汇报，协调解决重大问题。责任落实：明确各级领导和各部门、各科室负责人在专项行动中的职责，建立健全责任追究机制。人力资源：确保院感管理科（办）配备足够数量和具备相应资质的专职人员。必要时，可抽调相关科室骨干力量充实工作队伍。鼓励临床科室设立兼职院感监控医师和护士，并给予适当激励。制度保障：制度完善：结合国家最新法规标准和本次整治行动发现的问题，对医院现有的院感管理规章制度、技术规范和操作流程进行全面梳理和修订完善，确保其科学性、实用性和可操作性。流程优化：优化院感监测、报告、调查、处置等工作流程，提高工作效率和响应速度。经费保障：专项预算：设立专项经费用于支持本次整治行动，包括但不限于院感防控设施设备的更新改造、消毒隔离用品的采购、人员培训、信息化建设、宣传教育等。持续投入：将院感防控经费纳入医院年度预算，保障院感工作的持续投入和长远发展。技术保障：专业指导：充分发挥院感管理科（办）的专业技术支撑作用，为临床科室提供技术指导、咨询和培训。能力提升：加强院感专职人员的继续教育和专业培训，提升其业务水平和管理能力。外部支持：必要时邀请上级医院的院感专家或第三方专业机构进行技术指导、评估和培训。信息化支持：系统建设：加快推进或升级医院感染监测信息系统，实现数据的自动化采集、实时分析和预警功能。数据共享：促进院感信息系统与医院其他信息系统（如HIS、LIS、PACS等）的互联互通，实现数据共享和综合利用。远程支持：探索利用信息化手段开展远程会诊、培训和指导，提高院感管理效率。宣传与文化建设：广泛宣传：利用院内网站、公众号、宣传栏、会议等多种形式，大力宣传院感防控知识、专项行动的重要性和进展情况。文化培育：倡导“人人都是感控实践者”的理念，将院感防控意识融入医院文化建设，营造重视