白喉个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，6岁，于2025年7月18日因“咽痛、发热4天，伴犬吠样咳嗽、声音嘶哑2天”入院。患儿籍贯为山东省临沂市，既往体健，无手术史、外伤史，否认药物及食物过敏史。家长述患儿未按国家免疫规划程序完成白喉疫苗接种，仅在1岁时接种过1剂次。（二）发病过程患儿4天前无明显诱因出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，同时伴有发热，体温最高达39.2℃，无寒战、抽搐。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后，体温可暂时降至正常，但不久后又再次升高。2天前患儿出现犬吠样咳嗽，声音嘶哑明显，吸气时可见锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙凹陷，精神状态逐渐变差，进食量减少，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“疑似白喉”收入院。（三）体格检查一般状况：体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg，体重20kg。患儿神志清楚，精神萎靡，急性病容，呼吸急促，口唇轻度发绀。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。颈部：颈部淋巴结肿大，左侧颈部可触及一约2cm×3cm大小的淋巴结，质中，活动度可，有压痛。咽喉部：咽部充血明显，扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖灰白色假膜，假膜较厚，不易剥离，强行剥离后局部可见出血创面。胸部：胸廓对称，吸气时可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音。心脏：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。（四）辅助检查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L。细菌学检查：取咽部假膜进行涂片检查，可见革兰阳性棒状杆菌，呈栅栏状排列；细菌培养结果为白喉棒状杆菌生长。血清学检查：白喉抗毒素抗体检测阴性。喉镜检查：可见喉部黏膜充血、水肿，有灰白色假膜附着，声门裂变窄。心电图：窦性心动过速，未见明显ST-T改变。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影。二、护理问题与诊断（一）体温过高与白喉棒状杆菌感染引起的炎症反应有关。患儿入院时体温38.8℃，且既往体温最高达39.2℃，符合体温过高的诊断。（二）急性疼痛（咽痛）与咽部炎症及假膜形成有关。患儿主诉咽痛，吞咽时疼痛加剧，影响进食，可明确此诊断。（三）有窒息的风险与喉部黏膜充血、水肿及假膜脱落阻塞呼吸道有关。患儿出现犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性三凹征，喉镜检查示声门裂变窄，存在窒息的高危因素。（四）营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食减少有关。患儿发病以来进食量明显减少，精神萎靡，存在营养摄入不足的情况。（五）焦虑（家长）与患儿病情较重、对疾病预后不确定有关。家长因患儿症状明显且担心治疗效果，表现出焦虑情绪，如频繁询问病情、坐立不安等。（六）知识缺乏家长对疾病的病因、传播途径、治疗及预防措施不了解，患儿未按规定接种疫苗，体现出相关知识的缺乏。三、护理计划与目标（一）针对体温过高护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；根据体温情况采取物理降温或药物降温措施；鼓励患儿多饮水，促进散热。目标：在24小时内将患儿体温控制在38.5℃以下，72小时内使体温恢复正常范围（36.0-37.2℃）。（二）针对急性疼痛（咽痛）护理计划：评估患儿疼痛程度，采用数字评分法（NRS），0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，每4小时评估一次；遵医嘱给予止痛药物；提供温凉、易消化的流质或半流质饮食，避免过热、过硬食物刺激咽部。目标：48小时内患儿咽痛评分降至3分以下，进食时疼痛明显减轻。（三）针对有窒息的风险护理计划：密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及有无发绀、三凹征等情况，每30分钟观察一次；保持呼吸道通畅，准备好吸痰设备、气管切开包等抢救物品；避免患儿剧烈哭闹，防止假膜脱落。目标：住院期间患儿不发生窒息，呼吸保持平稳，三凹征消失，声音嘶哑逐渐缓解。（四）针对营养失调：低于机体需要量护理计划：评估患儿进食情况，记录每日进食量；根据患儿喜好及病情，制定个性化饮食方案，如给予牛奶、果汁、米汤等流质食物；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。目标：72小时内患儿进食量逐渐增加，达到正常饮食量的80%以上，体重保持稳定。（五）针对焦虑（家长）护理计划：主动与家长沟通，耐心解答其疑问，向家长介绍疾病的治疗方案及预后情况；鼓励家长表达内心感受，给予心理支持。目标：48小时内家长焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗护理工作。（六）针对知识缺乏护理计划：向家长讲解白喉的病因、传播途径、治疗方法及预防措施，特别是疫苗接种的重要性；发放健康教育手册，供家长查阅。目标：出院前家长能正确说出白喉的传播途径及预防措施，了解疫苗接种的相关知识。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理入院后立即给予患儿心电监护，每4小时测量体温一次，并记录在体温单上。入院时体温38.8℃，给予温水擦浴物理降温，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦拭时间15-20分钟。30分钟后复测体温为38.5℃，仍高于正常，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服。用药后密切观察患儿体温变化及有无不良反应，1小时后体温降至37.8℃。鼓励患儿多饮水，每次50-100ml，每日饮水量约1000ml，以促进汗液排出，帮助降温。保持病室安静、通风，室温维持在22-24℃，湿度50-60%，避免过热环境影响散热。第2天患儿体温波动在37.5-38.0℃之间，继续观察，未再使用药物降温。第3天体温恢复至36.8℃，达到预期目标。（二）急性疼痛（咽痛）的护理入院时采用NRS评分法评估患儿咽痛程度，患儿评为6分。向患儿及家长解释疼痛评分的意义，取得配合。遵医嘱给予西瓜霜含片含服，每日4次，每次1片，以缓解咽部疼痛。指导患儿进食温凉的流质饮食，如牛奶、果汁等，避免过热、辛辣、过硬食物。进食时协助患儿取半坐卧位，减少食物对咽部的刺激。每4小时评估一次咽痛程度，第1天下午评分降至4分，第2天上午评分降至2分，患儿进食时疼痛明显减轻，达到目标。（三）有窒息的风险的护理将患儿安置在单人病房，便于密切观察病情。每30分钟观察一次呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度、有无发绀及三凹征等，并记录。保持呼吸道通畅，备好吸痰器、吸痰管、氧气、气管切开包等抢救物品，处于备用状态。避免患儿剧烈哭闹，可通过讲故事、玩玩具等方式转移其注意力，减少喉部刺激。遵医嘱给予青霉素静脉滴注抗感染治疗，同时给予白喉抗毒素肌内注射中和毒素。用药前严格执行过敏试验，结果阴性后方可使用。密切观察假膜情况，如发现假膜脱落堵塞气道的迹象，立即报告医生，并配合进行抢救。第3天患儿呼吸频率降至24次/分，三凹征消失，声音嘶哑较前缓解；第5天喉部假膜开始脱落，未发生窒息情况，呼吸平稳。（四）营养失调：低于机体需要量的护理每日记录患儿进食量，评估营养摄入情况。入院第1天患儿进食量约为正常量的50%。与家长沟通，了解患儿平时的饮食喜好，制定个性化饮食方案，如患儿喜欢草莓味，可给予草莓味牛奶、草莓汁等。少量多餐，每日进食6-7次，每次量不宜过多，避免引起患儿不适。第2天患儿进食量增加至正常量的60%，第3天增加至70%，第4天达到80%以上。期间监测体重，保持稳定，未出现体重下降情况。（五）焦虑（家长）的护理主动与家长交流，详细介绍患儿的病情、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查结果。耐心倾听家长的疑问和担忧，给予及时回应和安慰，告知家长医护人员会尽力治疗和护理患儿。鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助进食、更换衣物等，增强其信心。第2天家长焦虑情绪明显减轻，能主动向护士询问患儿的护理要点，积极配合治疗护理工作。（六）知识缺乏的护理入院后第1天，向家长发放白喉健康教育手册，讲解疾病的病因是白喉棒状杆菌感染，主要通过飞沫传播。介绍治疗方法，包括抗感染、中和毒素、对症支持治疗等，说明药物的作用及可能的不良反应。重点强调预防措施，尤其是疫苗接种的重要性，告知国家免疫规划程序为6月龄、18月龄、6岁各接种一剂次白喉疫苗，督促家长出院后及时带患儿补种疫苗。出院前再次评估家长的知识掌握情况，家长能正确说出传播途径及预防措施，了解疫苗接种的相关知识，达到目标。五、效果评价与数据分析（一）体温过高护理前患儿体温38.8℃，护理后24小时内体温降至38.0℃以下，72小时内恢复至36.8℃，在正常范围内。体温变化趋势如下表所示：时间入院时入院12小时入院24小时入院48小时入院72小时体温（℃）38.838.237.837.236.8从数据可以看出，通过物理降温、药物降温及多饮水等措施，患儿体温逐渐下降并恢复正常，达到了护理目标。（二）急性疼痛（咽痛）护理前患儿咽痛NRS评分为6分，护理后48小时内评分降至2分，具体变化如下：时间入院时入院12小时入院24小时入院48小时NRS评分（分）6542数据表明，采取的止痛措施及饮食指导有效缓解了患儿的咽痛症状，达到预期效果。（三）有窒息的风险住院期间密切观察呼吸情况，患儿呼吸频率、节律逐渐恢复正常，三凹征消失，未发生窒息。呼吸频率变化如下：时间入院时入院24小时入院72小时入院5天呼吸频率（次/分）30282422各项指标的改善说明护理措施有效预防了窒息的发生，保障了患儿的呼吸道通畅。（四）营养失调：低于机体需要量患儿进食量逐渐增加，从入院时的50%提高到出院前的80%以上，体重保持稳定，未出现营养缺乏的相关并发症。进食量占正常量比例变化：时间入院1天入院2天入院3天入院4天进食量比例50%60%70%85%数据显示，个性化的饮食方案和护理干预有效改善了患儿的营养状况。（五）焦虑（家长）通过与家长的沟通和心理支持，家长的焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗护理工作。采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时家长SAS评分为65分（中度焦虑），出院前评分为40分（无焦虑），达到了预期目标。（六）知识缺乏出院前对家长进行知识掌握情况考核，共10题，家长答对9题，正确率90%，表明家长对疾病相关知识有了较好的掌握。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点对患儿的病情观察细致，尤其是在预防窒息方面，密切监测呼吸情况，备好抢救物品，为及时处理突发情况做好了准备。针对患儿的咽痛和营养问题，采取了个性化的护理措施，如根据患儿喜好制定饮食方案，有效提高了护理效果。注重与家长的沟通交流，及时解答疑问，给予心理支持，促进了家长对治疗护理工作的配合。（二）存在的不足在健康教育方面，虽然向家长讲解了相关知识，但未进行反复强化，可能导致家长对部分内容记忆不牢固。对患儿的心理护理关注不够，患儿因疾病和治疗可能产生恐惧、不安等情绪，未采取有效的干预措施。疼痛评估方法虽然采用了NRS评分法，但对于