山东某医院医疗护理文件管理规范

[山东某医院]医疗护理文件管理规范第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[山东某医院]内各类突发事件，特别是医疗安全事件，提高医院快速反应和应急处理能力，健全医疗护理事件应急机制，最大程度地减少事件对[居民]生命健康和医院财产安全造成的损害，保障[居民]医疗安全、维护正常医疗秩序，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及政策文件，结合[山东某医院]实际，制定本规范。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗护理文件管理应急领导小组（以下简称领导小组），全面负责医疗护理文件管理突发事件的应对处置工作，形成处置突发事件的快速反应机制，确保发现、报告、研判、处置等环节紧密衔接，做到快速响应，科学研判，精准处置。

2.分级负责与属地管理。发生医疗护理文件管理突发事件后，遵循分级负责、属地管理原则，由医疗护理文件管理应急领导小组或其授权工作组启动应急预案。医院各部门主要负责人是本部门医疗护理文件管理应急处置的“第一责任人”。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主，关口前移，认真开展医疗护理文件管理风险排查、评估工作，强化文件流向、存储、使用等环节的动态监测和提前研判，争取早发现、早报告、早控制、早解决。将医疗护理文件管理突发事件控制在最小范围，避免对医疗秩序、患者安全和医院声誉造成损害。

4.系统联动与群防群控。发生医疗护理文件管理突发事件后，相关科室负责人要立即深入现场开展工作，控制局面。形成领导小组、相关科室、全体员工系统联动的群防群控处置工作格局。

5.区分性质与依法处置。在处置医疗护理文件管理突发事件过程中，要严格区分事件性质，依法依规进行处置，做到保护患者隐私、维护员工权益、合情合理、依法办事，及时化解矛盾，防止事态扩大，确保[居民]医疗安全、医院财产安全及正常医疗秩序。

第三条适用范围

本规范所称“突发事件”，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，[山东某医院]正常医疗秩序受到影响，声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内或邻近区域涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，邪教的非法传教活动，[居民]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医院工作人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、电梯困人、医疗设备故障等重大安全事故，安全生产事故，医院重大交通安全事故，大型群体活动公共安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[居民]健康严重损害的传染病疫情、群体性不明原因疾病、食品安全事件、职业危害事件等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对[居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震、台风等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络或信息系统发布有害信息，进行反动、色情、迷信等宣传活动和利用外部公共网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取患者隐私信息、医疗机密等，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络系统或信息系统安全运行的事件。

7.考试安全类突发事件（本类主要适用于开展医学教育或相关考核的医院）。在国家和医院组织的统一考试中，在命题管理、试卷印刷、运送、保管等环节出现的泄密事件，以及在考试实施、阅卷等过程中发生的违规事件。

8.其他影响医院安全稳定的公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[山东某医院]成立医疗护理文件管理应急领导小组（以下简称领导小组），全面负责医院医疗护理文件管理突发事件的应急响应工作。领导小组下设办公室，设立社会安全类、重大治安刑事类、事故灾害类、公共卫生类、自然灾害类、网络与信息安全类、考试安全类、信息工作等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗护理工作的副院长、分管行政工作的副院长

成员：医务部、护理部、院办、医务科、信息科、后勤保障部、院感管理科、保卫科、财务科、各临床科室负责人、相关职能部门负责人。

领导小组职责：负责医疗护理文件管理突发事件应急工作的统一决策、组织、指挥；研究决定事件的性质、级别；批准启动和终止应急预案；下达应急处置工作任务；协调调配应急资源；对重大问题进行决策，并向上级主管部门报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

领导小组办公室设在院办，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、整理、分析医疗护理文件管理突发事件相关信息，及时向领导小组报告；根据领导小组决策，草拟应急处置工作方案和措施建议；协调各工作组、各部门开展应急处置工作；负责应急处置信息的上传下达和发布；及时总结医疗护理文件管理突发事件应急处置的经验和教训；督导、检查各部门落实医疗护理文件管理突发事件应急处理工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗护理文件管理突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政工作的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、保卫科、医务科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责协调处理可能影响医疗护理文件安全的涉及社会安全的突发事件；维护医院正常诊疗秩序；配合公安机关处置相关事件；控制事态发展，防止扩大影响。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管保卫工作的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由保卫科、医务科、护理部、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责医院内部治安管理，预防和处置针对医疗护理文件或人员的安全事件；实施现场保护，配合公安机关进行现场勘察、调查取证；维护现场秩序，保障诊疗活动正常进行。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管后勤保障工作的副院长担任，副组长由后勤保障部负责人担任。工作组成员由后勤保障部、院感管理科、信息科、医务科、护理部、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在后勤保障部。

主要职责：负责因自然灾害、事故灾难等导致医疗护理文件损坏、丢失或无法正常使用的应急处置；组织抢修受损设施设备，保障文件存储环境安全；调配应急资源，恢复文件管理系统运行。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗护理工作的副院长担任，副组长由医务部主任担任。工作组成员由医务部、护理部、院感管理科、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务部。

主要职责：负责因突发公共卫生事件导致医疗护理文件管理困难或风险增加的应急处置；加强文件管理过程中的感染控制；确保患者隐私和医疗信息安全；必要时对文件进行消毒处理。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政工作的副院长担任，副组长由分管后勤保障工作的副院长担任。工作组成员由后勤保障部、院办、保卫科、医务科、护理部、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责协调处置因地震、洪水等自然灾害对医院建筑、设施设备造成损害，导致医疗护理文件损坏或无法正常管理的应急处置；组织人员转移和文件抢救；保障应急照明和通讯，维持文件管理系统基本运行。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息工作的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、医务部、护理部、院办、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责处置因网络攻击、系统故障等导致医疗护理文件管理系统无法访问、数据丢失或泄露的突发事件；采取技术手段进行应急响应，恢复系统运行；评估事件影响，采取措施保护患者隐私和医疗信息安全。

7.考试安全类突发事件应急处置工作组（本组主要适用于开展医学教育或相关考核的医院）。组长由分管教学工作的副院长担任，副组长由教务处负责人担任。工作组成员由教务处、院办、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在教务处。

主要职责：负责处置医学考试过程中涉及医疗护理文件（如试卷、答案等）的泄密、丢失等突发事件；采取应急措施，控制影响范围；配合相关部门进行调查，严肃处理责任人；确保后续考试工作的正常进行。

8.信息工作组。组长由分管院办工作的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、信息科、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责收集、汇总、分析医疗护理文件管理突发事件相关信息，及时向领导小组报告；负责事件处置进展情况的跟踪和信息发布；负责与上级主管部门、相关部门的信息沟通；做好应急处置工作的宣传报道和信息档案管理。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防和及时处置[山东某医院]医疗护理文件管理突发事件，确保信息报送的时效性、准确性和完整性，特制定本规范。

1.信息报送核心原则

(1)及时性。信息报送必须迅速及时，确保第一时间掌握和传递突发事件信息。

(2)首报意识。各部门发现或接到医疗护理文件管理突发事件信息后，应立即作为首要任务进行核实和报告，不得延误。

(3)真实性。报送的信息必须客观真实，准确反映事件情况，不得歪曲、隐瞒或捏造。

(4)完整性。报送的信息应包含应急信息核心要素，确保内容全面、要素齐全。

(5)续报要求。事件处置过程中，相关部门应随时续报事件进展、采取措施和最新情况，直至事件处置完毕。

2.信息报送流程

(1)[院内]信息报送流程：事发部门或人员→医务部/护理部/信息科（根据事件性质）→院办→医疗护理文件管理应急领导小组→根据事件级别和性质，决定是否及向上级主管部门、[省委]等报告。

(2)上级信息报送流程：根据领导小组决策，由院办或指定部门负责向上级主管部门、[省委]等正式报告事件信息。

3.紧急书面信息报送流程

(1)事发部门或人员立即通过电话向院办报告简要情况，同时启动书面报告准备工作。

(2)院办接到电话报告后，立即核实基本信息，并向医疗护理文件管理应急领导小组组长报告。

(3)领导小组组长根据事件性质和级别，决定是否需要立即向[省委]等上级部门进行紧急口头或书面报告。

(4)对于需要书面报告的事件，院办或指定部门在接到领导小组指令后，立即撰写书面报告，详细填写应急信息核心要素，按最快渠道报送。

(5)书面报告应一式多份，分别报送领导小组、上级主管部门和[省委]等指定机构。

4.应急信息核心要素清单

(1)时间：事件发生的具体起止时间。

(2)地点：事件发生的具体位置。

(3)规模：事件影响范围、涉及人员数量等。

(4)伤亡：事件造成的直接或潜在的人员伤亡情况。

(5)起因：事件发生的初步原因分析。

(6)评估：对事件性质、危害程度和发展趋势的初步评估。

(7)措施：已采取或拟采取的应急处置措施。

(8)进展：事件处置的进展情况、取得的成效或面临的困难。

(9)联系人：负责信息联络的人员姓名和联系方式。

(10)其他：需要说明的补充信息。

5.重大突发事件紧急报告规定

下列医疗护理文件管理突发事件信息，须在事件发生后40分钟内通过电话向[省委]办公厅口头报告，并在2小时内完成书面报告报送[省委]：

(1)重大自然灾害：如地震、洪水、台风等造成医院建筑、设施设备严重损坏，影响医疗护理文件安全的。

(2)重大事故灾难：如医院内发生的重大火灾、爆炸、生产安全事故等，导致医疗护理文件大量损坏或丢失的。

(3)重大公共卫生事件：如传染病疫情大规模爆发，导致医疗护理文件管理工作面临重大挑战，可能引发严重后果的。

(4)涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态：如发生涉及上述领域的突发事件，可能对医院医疗护理文件安全构成威胁的。

(5)重大预警动向：如收到关于可能对医院医疗护理文件安全造成严重威胁的可靠预警信息。

(6)其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况：如发生其他可能严重影响医院正常秩序、危及国家安全和社会稳定的突发事件。

第九条预防预警行动

在医疗护理文件管理应急领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门应常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。各工作组、各部门依据职责分工，落实日常管理责任，加强对医疗护理文件管理风险点的监测、排查和评估，健全完善相关工作制度和流程，确保应急机制有效运行。

2.持续完善各类应急预案。定期组织对医疗护理文件管理各类突发事件应急预案的评估和修订，结合医院实际情况、法律法规变化及潜在风险，确保预案的针对性、实用性和可操作性，并做好预案的备案和公布工作。

3.加强应急队伍建设。选拔政治素质高、业务能力强的骨干力量组建医疗护理文件管理应急队伍，明确队伍职责，加强日常培训和日常演练，提升队伍的快速反应、专业处置和协同作战能力。

4.定期组织应急培训和模拟演练。定期组织开展针对不同类型突发事件的应急知识培训、技能培训和指挥协调培训，提高全体员工的安全意识和应急处置能力。定期组织模拟演练，检验预案的可行性、队伍的实战能力和各部门的协同效率，并根据演练情况总结经验，改进工作。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。根据应急预案和实际需求，储备必要的应急物资，如：应急照明设备、备份存储设备、数据恢复软件、防护用品、通讯设备等，建立物资台账，明确管理责任，定期检查、维护和更新，确保应急物资数量充足、状态良好、能够随时调配使用，保障突发事件发生时医疗护理文件管理工作的正常进行。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

(1)I级事件（红色预警）：特别重大突发事件。指造成或可能造成医院特大人员伤亡（如死亡10人以上）或重大财产损失、关键医疗护理文件管理系统瘫痪、大量患者信息泄露、严重影响医院声誉和社会稳定，或需要跨省协调处置的突发事件。

(2)II级事件（橙色预警）：重大突发事件。指造成或可能造成医院重大人员伤亡（如死亡3人以上10人以下，或重伤30人以上）或较大财产损失、重要医疗护理文件大量损坏或丢失、重要患者信息泄露、严重干扰医院正常诊疗秩序，或需要省内其他市地协调处置的突发事件。

(3)III级事件（黄色预警）：较大突发事件。指造成或可能造成医院一定人员伤亡（如死亡1人以上3人以下，或轻伤10人以上30人以下）或较大财产损失、部分医疗护理文件损坏或丢失、部分患者信息泄露、较严重干扰医院正常诊疗秩序的突发事件。

(4)IV级事件（蓝色预警）：一般突发事件。指造成或可能造成医院少量人员轻伤（如轻伤3人以下）或轻微财产损失、个别医疗护理文件轻微损坏、个别患者信息出现风险、轻度干扰医院正常诊疗秩序的突发事件。

2.各级事件应急响应程序

(1)I级事件（红色预警）应急响应

I级事件发生后，事发部门或知情人员应立即报告院办，院办在20分钟内向医疗护理文件管理应急领导小组组长报告，并同步启动I级应急响应预案。领导小组组长接报后立即决定成立现场指挥部，并迅速向[省委]、上级主管部门报告。医院在1小时内向[省委]、上级主管部门及相关应急联动单位报告详细情况并请求指导。核心动作包括：立即成立现场指挥部统一指挥；调集应急力量和资源，实施现场控制、人员疏散（如需）、核心文件抢救与保护；启动最高级别信息报告和发布程序；全力开展伤员救治和事件处置。

(2)II级事件（橙色预警）应急响应

II级事件发生后，事发部门或知情人员应立即报告院办，院办在20分钟内向医疗护理文件管理应急领导小组组长报告，并同步启动II级应急响应预案。领导小组组长接报后立即决定成立现场指挥部，并迅速向[省委]、上级主管部门报告。医院在1小时内向[省委]、上级主管部门及相关应急联动单位报告详细情况并请求指导。核心动作包括：立即成立现场指挥部统一指挥；调集应急力量和资源，实施现场控制、保护现场、开展文件重要部位抢救；加强信息核实与报告，及时发布权威信息；全力开展伤员救治和事件处置。

(3)III级事件（黄色预警）应急响应

III级事件发生后，事发部门或知情人员应立即报告院办，院办在20分钟内向医疗护理文件管理应急领导小组组长报告，并同步启动III级应急响应预案。领导小组组长接报后立即决定成立现场指挥部（可由领导小组指定牵头人或地点），并适时向[省委]、上级主管部门报告。医院在1小时内向[省委]、上级主管部门报告事件情况。核心动作包括：成立现场指挥部或指定专人负责，协调处置；调动必要应急资源，控制事态发展，保护相关文件；及时收集信息，按规定程序报告；采取有效措施，防止事态升级。

(4)IV级事件（蓝色预警）应急响应

IV级事件发生后，事发部门或知情人员应立即报告院办，院办在20分钟内向医疗护理文件管理应急领导小组报告，并同步启动IV级应急响应预案。领导小组根据情况决定是否成立现场指挥部，并协调相关部门处理。医院在1小时内向上级主管部门报告事件情况。核心动作包括：根据事件性质和影响，由相关部门负责处置；提供必要的支持，确保事件得到及时解决；收集事件信息，评估处置效果，并按规定进行报告。

3.现场指挥部核心任务

(1)控制事态：迅速控制现场，隔离危险源，防止事件扩大或次生事件发生，维护现场秩序。

(2)掌握进展：及时收集、核实、汇总事件信息，准确掌握事件发展态势、影响范围和处置进展。

(3)及时报告：按照规定时限和程序，向领导小组、上级主管部门和相关单位报告事件信息和处置情况。

(4)适时发布信息：根据领导小组授权，统一发布事件信息，回应社会关切，引导舆论走向，维护医院声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

[山东某医院]应建立健全覆盖全面、反应迅速的医疗护理文件管理突发事件信息工作机制，确保信息收集、分析、传递、报送、处理各环节机制健全高效。信息传输渠道应多元化、畅通化，包括专用通讯网络、内部信息系统、固定电话、移动通讯等，并确保相关传输设施、通讯设备和信息系统完好、运行正常，保障信息在任何情况下都能第一时间准确传递至指定部门和人员，为快速响应和有效处置提供坚实的信息支撑。

第十二条物资与资金保障

(1)资金保障。医院应将医疗护理文件管理突发事件应急处置所需经费纳入年度预算，并根据实际情况动态调整，确保应急处置资金来源稳定、保障有力。应急经费应专款专用，用于应急物资的采购、储备、维护、应急队伍培训、应急演练以及事件处置等相关活动。

(2)物资保障。医院应建立并完善关键应急物资储备制度。根据医疗护理文件管理突发事件的风险评估结果和应急预案要求，储备必要的应急物资，包括但不限于：用于文件数据备份与恢复的存储设备、备用电源、传输介质、消毒用品、防护装备、应急照明、通讯设备、网络安全工具等。应急物资应定点存放、专人管理，并建立台账，确保物资数量充足、质量合格、取用便捷。特殊应急物资（如保密数据恢复软件、专业防护设备等）应设专人专项保管，并制定严格的保管、维护和使用规范。医院应定期检查、维护和补充应急物资，确保其随时处于良好可用状态，保障应急处置工作顺利开展。应急处置所需资金应优先保障，确保应急物资能够及时补充到位。

第十三条人员与技术保障

(1)人员保障。医院应组建一支常备与预备相结合的医疗护理文件管理应急队伍。常备队伍由医务部、护理部、信息科、院办及相关部门骨干人员组成，负责日常管理、风险评估和一般性应急处置；预备队伍根据事件性质和需求，由相关科室人员组成，定期进行培训与演练，确保在突发事件发生时能够快速响应、有效处置。所有参与应急保障的人员应明确自身职责，定期参加培训和演练，提升专业技能和协同作战能力。医院应积极与外部专业机构建立联系，必要时寻求专业技术指导，确保应急处置工作科学规范。

(2)技术保障。医院应加强医疗护理文件管理相关技术系统的建设和维护，包括但不限于：完善信息系统备份机制、提升网络安全防护能力、优化文件存储与传输技术、加强文件管理设备（如服务器、存储设备、网络设备等）的运行维护，建立技术支持响应机制，确保技术系统稳定运行，为医疗护理文件安全提供技术支撑。同时，应建立技术档案管理制度，确保技术记录的完整性、准确性和可追溯性。

第十四条培训与演练保障

医院应建立健全医疗护理文件管理突发事件应急处置培训和演练制度。应定期组织开展针对不同类型事件的应急处置知识和技能培训，包括文件管理规范、应急处置流程、信息报告要求、保密规定、心理疏导等内容，提升全体员工的安全意识和应急处置能力。应定期组织模拟演练，检验应急预案的可行性、队伍的实战能力和各部门的协同效率，并根据演练情况总结经验，修订完善应急预案。鼓励和支持各科室、部门之间开展跨部门、跨领域的应急模拟演练，提高协同处置能力。同时，应加强与外部机构（如相关政府部门、兄