牙髓炎诊断系统和牙髓状态评估方法的研究进展2026

牙髓炎诊断系统和牙髓状态评估方法的研究进展2026准确评估牙髓状态是制订患牙治疗策略的核心依据，其意义不仅在于及时对牙髓炎症加以干预、避免健康牙髓的过度治疗，更关乎患牙的长期预后与患者的生活质量［1］。理想的牙髓状态评估方法须遵循无创或微创原则，具有规范的操作流程以体现其客观性与准确性；不仅对当前牙髓状态进行诊断，更要能预测牙髓的愈合潜力和长期预后，为是否可行活髓保存治疗以及具体方案的选择提供可靠依据。然而，目前临床对牙髓状态的评估仍面临挑战［2］。传统方法主要依赖患者对牙齿疼痛症状的主观描述、诊室的临床检查及影像学表现的综合分析［3］。但这些方法仍存在一定局限性，包括：患者主观反馈易受个体痛阈差异和心理因素干扰；牙髓活力测试的结果易受牙体解剖形态以及修复体的影响；影像学检查对早期牙髓炎症或部分坏死病例的敏感性不足［4］。近年来，基于牙髓血流动力学、炎症生物标志物和人工智能等客观评估手段逐渐引入临床研究，例如激光多普勒血流仪通过监测牙髓微循环状态从而反映牙髓状态；通过分析牙髓血液中的炎症因子变化情况以区分牙髓炎进展程度等。此外，直接观察牙髓出血情况与组织形貌也能为牙髓炎症状态评估提供参考。然而，这些新技术在临床应用中的标准化技术和诊断阈值尚未明确，诊断有效性有待进一步研究［5］。理想的牙髓炎诊断系统应使用清晰易懂的诊断术语，易于全球的医师和学者理解并广泛应用于临床实践及研究中，能准确反映牙髓组织的病理学改变，并为治疗方案选择提供可靠依据［6］。而目前已有的牙髓炎分类诊断系统，与组织病理学表现的一致性仍有待考量，对微创牙髓治疗策略的指导作用也十分有限［7］。本文旨在系统梳理现有牙髓状态评估方法，以及牙髓炎诊断分类系统的有效性及局限性，以期优化临床牙髓炎诊疗流程，探讨未来研究方向和技术进展。一、牙髓炎诊断系统1.美国牙髓病学会（AmericanAssociationofEndodontists，AAE）牙髓炎诊断系统：2009年AAE共识会议上将有关牙髓炎的诊断分为正常牙髓（normalpulp）、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis）和不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis），其中不可复性牙髓炎又包括无症状不可复性牙髓炎和有症状不可复性牙髓炎（表1）［78］。这是目前最常用和普遍接受的牙髓炎诊断分类，诊断名词中采用“正常牙髓”而非“健康牙髓”，是因为临床上无法评估牙髓是否完全健康，尤其是曾经患龋、进行修复治疗或外伤后的牙齿，其组织学上可能出现一定程度的损害，但患牙未出现牙髓炎的症状及体征［67］。该诊断系统将牙髓炎分为可复性和不可复性两种临床诊断，可复性牙髓炎患牙可行活髓保存治疗，不可复性牙髓炎则需摘除牙髓行根管治疗［9］，这种分类方法实际简化了牙髓炎的复杂性。Ricucci等［10］研究了可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的临床诊断与组织学分类相关性，96.6%的临床诊断为牙髓正常或可复性牙髓炎的病例与组织学诊断一致，而不可复性牙髓炎病例的临床诊断与组织学诊断的相关性为84.4%。在临床诊断为不可复性牙髓炎的患牙中，15.6%仅观察到局部炎性细胞浸润、血管扩张与修复性牙本质形成，而无组织坏死和细菌感染，其组织学诊断实际上为可复性牙髓炎，这部分患牙仍有保存活髓的可能性。2.Wolters牙髓炎诊断系统：2017年Wolters等［11］基于微创牙髓治疗的理念，提出将牙髓炎分为早期牙髓炎、轻度牙髓炎、中度牙髓炎和重度牙髓炎（表2）。这一分类方法摒弃了“不可复性炎症”的牙髓状态评估，治疗手段的选择上更倾向于保存牙髓活力。Careddu和Duncan［12］为比较AAE牙髓炎分类系统与Wolters分类系统进行了前瞻性临床研究，对具有深龋和极深龋病变的患者，在进行非选择性去龋时，对露髓的牙髓炎患牙进行部分冠髓切断术，并随访1年观察疗效。结果表明采用AAE分类系统时，可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎的治疗成功率分别为100%、78%；而采用Wolters分类系统时，轻度、中度和重度牙髓炎的治疗成功率分别为100%、88%和60%，各分级之间呈梯度差异，说明后者的分类方法在制订牙髓炎患牙的治疗方案和预测预后方面更具优势。但Wolters分类系统也存在局限性：其诊断主要依据临床症状，尤其是带有主观特性的疼痛特征，忽略了客观的龋损深度对于临床决策的重要意义，临床实践中需要进一步补充完善其分类诊断标准。3.我国的牙髓炎诊断系统：我国在临床实践与教学中使用的牙髓炎诊断系统结合了组织病理变化与临床症状和体征，将牙髓炎分为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎，其中不可复性牙髓炎又分为急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）、慢性牙髓炎（包括残髓炎）和逆行性牙髓炎［1314］。“急性”和“慢性”属于组织学术语，但由于临床术语中的“有症状性”和“无症状性”无法反映疾病的严重程度、发作时间等基本信息，Abbott［6］认为在诊断术语中使用“急性”和“慢性”更恰当。现有诊断系统所区分的“急性”与“慢性”牙髓炎主要依据临床表现而非病理改变，由于无症状的慢性炎症急性发作可能被临床诊断为急性炎症等因素，所诊断的急性或慢性牙髓炎与病理诊断的相关性有限，临床诊断可能无法反映牙髓炎症的真实状态［15］。二、牙髓状态评估方法及临床诊断的有效性1.疼痛特征：当牙齿受到外界刺激或结构破坏时，可能引起不同程度的疼痛症状，包括冷热酸甜敏感、持续性钝痛、阵发性锐痛、局部或放散痛等，疼痛的性质是评估牙髓状态的重要依据［16］。Dummer等［17］将牙髓的组织病理表现与临床症状进行比较，证实患牙疼痛的发生率随病理表现的严重程度而增加，但疼痛的性质及其加重或缓解的因素与组织学诊断之间无显著相关性，这说明疼痛虽然是牙髓炎的常见临床表现，但不同的疼痛特征并不能代表牙髓处于某种特定的炎症状态。Dastpak等［18］对急性牙髓炎患牙的疼痛表现和组织学牙髓状态进行比较，结论是疼痛的特点（自发痛、剧烈疼痛）和持续时间与组织学状态存在显著相关性；同时还推荐使用疼痛量表——例如数字评定量表、视觉模拟量表、McGill疼痛校准问卷等帮助患者描述疼痛特征。Kumar等［19］开发了一个牙髓疼痛评估标准化量表，患者填写该量表所得的诊断与临床诊断结果具有良好的一致性。将患者对疼痛的主观感受转化为可分析的数据有助于临床症状的解读更加标准化，然而疼痛受生理和心理因素的双重影响，诊断敏感性高而特异性低，必须结合其他客观检查结果进行综合判断。2.牙髓活力测试：临床上使用的牙髓活力测试包括温度测试（冷测试、热测试）和电活力测试，虽称为“活力测试”，但实际检测的是牙髓感觉神经对冷热或电流的生理功能，而非牙髓的血流和炎症状态，因此也无法准确反映牙髓感染及炎症的严重程度［20］。温度测试的结果包括“正常”“敏感”“迟钝”和“无反应”。正常牙髓对于20~50℃的温度刺激无明显反应，因此温度测试中的冷测试温度应低于10℃、热测试的温度应高于60℃，才能引起患者明显的主观感受。不同类型的冷测试工具，如四氟乙烷或干冰，二者的诊断准确性差异无统计学意义，但使用小冰棒时容易因为冰水接触牙龈导致假阳性结果，具有一定的技术敏感性［21］。热测试因其诊断准确性较低，在临床中使用较冷测试少，常在患者反映有热刺激疼痛时用于模拟及引出主诉症状［4］。电活力测试则是将涂有导电介质的牙髓电活力测试仪探头置于干燥牙面上，仪器释放从弱到强的电流，当其强度达到牙髓感觉神经阈值时将引起神经反应，患者感受到“酸”“麻”的感觉，记录此时的仪器读数作为测试结果［22］。但电测仅能反映牙髓活力的有或无，无法区分牙髓的不同炎症状态［23］。临床研究显示，冷测试、热测试与电测试的灵敏度分别为0.88、0.86和0.76，而3种测试的特异度均为1.0，说明牙髓活力测试能准确识别出活髓，但对于坏死牙髓，电测试更易受到修复体和牙周组织等的影响出现假阴性结果［24］。将电测试与冷测试结合可提供更为准确的牙髓活力检测结果［25］。牙髓活力测试的准确性还受患者年龄的影响，例如年轻恒牙的牙髓神经支配尚未发育成熟，而随着年龄增长，牙髓神经支配逐渐减少且牙髓钙化、继发性牙本质增多等，均可导致牙髓活力测试出现假阳性或假阴性结果［26］。此外，目前牙髓活力测试依赖于诱发疼痛反应进行诊断，其过程往往加剧患者的不适与焦虑。需要改进牙髓活力测试方法，使其更符合微创治疗与医学人文关怀的理念，同时避免因个体差异和紧张情绪影响结果判断的准确性。3.影像学检查：龋坏牙牙本质中的细菌渗透深度与牙髓对龋坏的组织学反应存在相关性，因此龋损深度可以间接反映牙髓状态［20］。欧洲牙髓病学会于2019年提出“深龋（deepcaries）”与“极深龋（extremelydeepcaries）”的定义：当低密度影达到牙本质内1/4时定义为“深龋”；当低密度影达牙本质全层时定义为“极深龋”［27］。影像学上的龋坏深度与牙本质中细菌的侵入深度显著相关，极深龋往往较深龋伴有更严重的牙髓炎症和感染，因此治疗前可以借助影像学上的低密度影范围推测细菌渗透水平和牙髓反应严重程度［28］。此外，根尖周的低密度影作为慢性根尖周炎的影像学特征，也可间接反映牙髓状态［6］。一般X线根尖片和锥形束CT仅能提供硬组织信息从而间接推测牙髓状态，而MRI能对液体环境中的软组织进行非电离、无辐射成像，因此在评估牙髓状态方面具有可视化优势［29］。基于MRI可用于检测血流灌注，Kress等［30］尝试使用MRI评估牙髓活力，发现注射造影剂后健康牙髓显示为高信号，而坏死牙髓显示为低信号或无信号。Cankar等［31］发现龋坏牙齿相较于健康牙齿的在T2定量成像中的检测值明显下降，且T2值与龋损进展严重程度呈负相关。因此MRI的测量序列、造影前后对比有望成为牙髓状态评估的影像学手段。然而MRI成本较高、拍摄所需时间长，而且它用于评估牙髓状态的准确性和必要性还需进一步验证，目前MRI并不是牙髓诊断过程中常用的影像学检查方法。4.牙髓血流测试：牙髓血流测试包括激光多普勒血流仪（laserDopplerflowmeter，LDF）、脉搏血氧测定仪（pulseoximetry，PO）等，其特点为通过血液循环间接监测牙髓状态，而不需要通过刺激神经纤维产生反应判断牙髓状态。牙齿因暂时或永久失去感觉功能（例如牙外伤）可能在牙髓活力测试中表现为无反应，但脉管系统可能保持完整，依然能通过血管发挥免疫防御功能；同样神经组织在炎症中表现出高度抗性，可能在血管及其他组织因炎症破坏退化后依然表现出神经反应［4］。因此，通过血流供应评估牙髓状态相较于传统牙髓活力测试而言更为准确。LDF利用红外激光在接触移动的红细胞后波长的改变（即多普勒效应）分析血流信息，能实时观测牙髓血流灌注量并通过检测其动态变化定量评估牙髓状态［32］。PO则是通过测量不同波长的可见红光及红外光在血液中含氧/缺氧血红蛋白的吸收比，从而确定牙髓的血氧饱和度［33］。二者在测试过程中探头的移动均可显著影响测量结果的准确性，且PO检测还易受代谢率及全身情况的影响，其结果的解读具有主观性［3435］。研究发现在临床样本中LDF区分牙髓健康与疾病状态的准确性高于PO［36］，而荟萃分析显示LDF和PO的诊断准确性分别为0.971和0.974，显著高于3种牙髓活力测试的结果［37］。LDF和PO被认为是目前较为可靠的牙髓诊断无创检测手段，在评估外伤牙牙髓活力与牙髓再生治疗的血液重建中具有应用前景［38］。但二者均由于设备价格昂贵、技术要求高等原因在日常临床实践中难以推广［3940］。5.牙髓炎症生物标志物：炎症反应是由分子介导的一系列血管和细胞反应，炎症牙髓组织中的炎性介质如细胞因子、趋化因子等的水平也会发生改变。近年来借助牙髓炎症生物标志物评估牙髓状态的研究取得诸多进展，许多研究中观察到特定炎症因子在牙髓炎不同阶段发生显著变化［41］。Mente等［42］通过牙髓血液分析发现，基质金属蛋白酶9在不可复性牙髓炎样本中显著升高，与无症状牙及可复性牙髓炎患牙相比差异有统计学意义，且与炎症程度呈正相关。同样，白细胞介素（interleukin，IL）⁃8和肿瘤坏死因子α作为早期炎症介质，在不可复性牙髓炎中呈现较高水平，受试者操作特征曲线分析显示，两者在区分可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎方面具有高敏感性与特异性［43］。联合多个炎症因子能进一步提升诊断性能，Li［44］比较了牙髓血中Th2细胞因子（包括IL⁃4、IL5、IL10和IL13）的牙髓炎诊断价值，发现联合4种细胞因子区分不可复性牙髓炎与正常牙髓的诊断精确度显著提升。除牙髓血及牙髓组织可作为检测样本外，牙本质液也有望作为牙髓炎生物标志物的检测工具：牙本质液中酸性成纤维细胞生长因子、IL1α、IL6和金属蛋白酶组织抑制因子1的联合检测能区分有症状不可复性牙髓炎与可复性牙髓炎［45］。在临床中引入生物学标志物作为评估牙髓状态的手段需要进一步明确作为具有诊断效益的特征分子及其诊断阈值［46］。因此该方法目前仍处于探索阶段，有待筛选出明确指示牙髓不同炎症状态的分子标志物，以及可用于临床的椅旁检测工具。6.显微镜下观察牙髓状态：直接观察牙髓组织的形貌及出血情况可为牙髓状态评估提供依据，其理论依据是牙髓炎症时发生的一系列炎性反应，包括毛细血管扩张、压力升高、伴有局部毛细血管增生等，在暴露牙髓后可能出血量更大且不易止血［47］。牙髓暴露后的出血程度与直接盖髓术的成功率显著相关。临床试验中观察到，按Wolters牙髓炎分类系统诊断为轻度和中度牙髓炎患牙的止血时间十分接近，而诊断为重度牙髓炎的病例平均止血时间有所增加［12］。此外，随着牙髓炎症过程中血红蛋白水平与红细胞中血红蛋白氧饱和度水平的改变，牙髓血液颜色也会呈现相应的变化［48］。Aminabadi等［49］发现组织学表现上炎症反应更明显的病例牙髓出血颜色较深，肉眼可以感知到这种差异，并可进一步检测到牙髓血中的白细胞计数随牙髓血颜色加深而显著升高，说明牙髓出血颜色能作为术中判断牙髓状态的有效方法。健康的牙髓组织在露髓孔处应表现为少量鲜红血液且无坏死崩解组织、周围牙本质质地坚硬［50］。若显微镜下观察到露髓孔处牙髓呈淡黄色或灰白色坏死状、牙髓无出血或有脓液渗出、有牙本质碎屑等，均提示牙髓组织存在部分坏死［51］。因此，基于对患牙的术前评估，结合术中牙髓出血和止血时间、血液颜色及牙髓形貌共同评估牙髓状态，有望为牙髓诊断与治疗决策提供更有力的证据。7.人工智能辅助诊断：深度学习在医学影像分析领域的成功应用，为牙髓状态评估技术的革新提供了技术