艾滋病中枢神经系统并发症专家讲座

艾滋病中枢神经系统并发症上海市公共卫生中心王江蓉第1页概况艾滋病引发神经系统病变发生率很高，在尸检中发觉75~90％患者有神经系统损害，临床上60％患者有神经系统症状，且10~20％患者为首发临床表现。这一情况提醒，除淋巴细胞、巨噬细胞外，神经系统也是HIV感染靶组织。

第2页发病机理

HIV属于逆转录病毒科慢病毒属中人类慢病毒组，它进入人体后，选择性侵犯CD4-T淋巴细胞，造成机体细胞免疫严重受损，使机体肿瘤易感性和机会感染发生率也因而增加。感染HIV单核细胞可经过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经。

第3页HIV感染CD4+T细胞1.当HIV进人人体后，嵌于病毒包膜上gp120与CD4+T细胞膜上CD4受体结合，2.HIV又以趋化因子受体CXCR4和CCR5作为共受体（coreceptor）进行识别，3.进人细胞后，病毒RNA链经逆转录酶作用在细胞内合成反义链DNA，然后被运输至细胞核，在核内经多聚酶作用复制为双股DNA，经整合酶作用。宿主基因组整合。整合后环状病毒DNA称前病毒（provirus），此时病毒处于潜伏状态。4.经数月至多年临床潜伏期，前病毒可被一些因子所激活（如肿瘤坏死因子、IL-6等）而开始不停复制，在细胞膜上装配成新病毒并以芽生方式释放人血，释出后病毒再侵犯其它靶细胞病毒复制同时可直接造成受感染CD4+T细胞破坏、溶解。第4页HIV感染CD4+T细胞CD4+T细胞消减可造成①淋巴因子产生降低；②CD8+T细胞细胞毒活性下降；③巨噬细胞溶解肿瘤细胞、杀灭胞内寄生菌、原虫功效减弱；④NK细胞功效降低；⑤B细胞在特异性抗原刺激下不产生正常抗体反应，而原因不明激活和分化引发高丙种球蛋白血症；⑥作用于骨髓中造血干细胞，影响造血细胞分化。

第5页HIV感染组织中单核巨噬细胞1.存在于脑、淋巴结和肺等器官组织中单核巨噬细胞可有10％-50％被感染，2.其感染过程与CD4+T细胞存在不一样之处，详细表现在：①因巨噬细胞表示低水平CD4,所以IIIV首先可经过gp120与CD4结合方式感染巨噬细胞；②可经过细胞吞噬作用进入细胞或经Fc受体介导胞饮作用而使由抗体包被HIV进入细胞；第6页HIV感染组织中单核巨噬细胞

③病毒可在巨噬细胞内大量复制，④但通常储存于胞质内，不像D4+T细胞那样在胞膜上大幼出芽。⑤单核巨噬细胞能抵抗HIV致细胞病变作用，因而不会快速死亡，反可成为HIV储存场所，并在病毒扩散中起主要作用。⑥可携带病毒经过血脑屏障，从而引发中枢神经系统感染。

第7页神经系统并发症类型

一、

HIV直接引发神经系统损害

二、

中枢神经系统机会性感染

三、

中枢神经系统肿瘤

四、

脑卒中

第8页

HIV直接引发神经系统损害㈠

急性脑病、脑膜脑炎。㈡

亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆征，最常见。㈢

脊髓病。㈣

周围神经病。第9页中枢神经系统机会性感染㈠中枢神经系统病毒感染。如巨细胞病毒亚急性脑炎，单纯疱疹病毒脑炎，进行性多灶性脑白质病变（PML）系感染JC病毒引发。㈡

中枢神经系统霉菌感染。约占艾滋病患者10％。㈢

中枢神经系统结核及非经典鸟分支杆菌感染。（四）另外，临床上弓形虫脑病也比较常见,多数患者发生弓形体性脑炎。

第10页

中枢神经系统肿瘤

常见为淋巴瘤，分为原发性中枢神经系统淋巴瘤及全身淋巴瘤脑转移两种。

第11页脑卒中

较少见。缺血性卒中为脑栓塞及脑肉芽肿性血管炎引发血管闭塞；脑出血普通仅见于尸检时。

第12页临床表现急性脑病、脑膜脑炎临床上较少见，主要表现为发烧、肌肉与关节疼痛、咽痛、纳差、全身淋巴结肿大，即早期非特异性病毒血症。与此同时或稍后，有患者能够出现失眠、焦虑、抑郁、妄想等精神障碍，常有癫痫发作，还可出现嗜睡和一过性昏迷。脑脊液呈非特异性炎改变，CT扫描正常。可在数周内恢复，但脑组织感染仍连续进展。

第13页临床表现亚急性脑炎

亚急性脑炎是AIDS主要中枢神经系统病变约有30％AIDS尸检病例可检出此病变。病变主要累及大脑和小脑白质，以及深部皮质。在程度不等脱髓鞘病灶中可见巨噬细胞浸润，多核巨细胞形成在一些多核巨细胞胞浆中可检出HIV病毒颗粒或病毒蛋白（如P24）。第14页AIDS亚急性脑炎图示病灶内形成不经典多核巨细胞

第15页临床表现淋巴细胞浸润程度较轻，主要在血管周围，且多为CD8+T细胞。另外还可有反应性星形胶质细胞增生，神经元也有一定程度缺失。临床上可出现进行性精神和行为异常，精神冷淡，共济失调，震颤，终致出现AIDS痴呆综合征。第16页临床表现主要症状为倦怠、精神活动减退、意识含糊、大小便失禁，最终发展成为严重痴呆，然而痴呆确实切发病机制尚待说明。

神经系统局灶体征较少见，CT扫描见脑室扩大、脑沟增宽、脑白质低密影脑脊液正常或淋巴细胞、蛋白稍高。

第17页临床表现空泡性脊髓病（vacuolarmyelopathy）可与亚急性脑炎同时存在病变主要累及脊髓后索和侧索。可见局部髓鞘肿胀，出现空泡、脱髓鞘伴巨噬细胞浸润和反应性星形胶质细胞增生。偶见多核巨细胞。患者可展现进行性下肢瘫痪，感觉性共济失调和大小便失禁。约有20％～30％AIDS尸检病例可检出此病变。

第18页临床表现周围神经病多与艾滋病中枢神经系统损害合并存在。周围神经病变病变主要表现为脱髓鞘，严重时可伴有轴索破坏，造成感觉和（或）运动障碍。临床表现可为自限性Guillian-Barre综合征，颅神经或周围神经炎；如累及背根神经节，可引发共济失调。约有90％处于潜伏期HIV感染者能够周围神经损害为其唯一表现。

第19页中枢神经系统常见机会感染巨细胞病毒亚急性脑炎较常见，可因视网膜炎造成失明，临床表现其次为倦怠、退缩、大小便失禁、意识含糊和痴呆等。单纯疱疹病毒脑炎主要临床表现为发烧、头痛、失语、瘫痪、癫痫发作及精神障碍等。以上两种脑炎均需要脑活检、电镜检验及病毒分离确诊。

第20页治疗（1）更昔洛韦5mg/kg/日，分为2次静滴，2-3周后改为5mg/kg/日，每日1次，静滴，终生维持。可引发白细胞降低，血小板降低和肾功效不全。病情危重或单一药品治疗无效时可联用膦甲酸钠90mg/kg静滴，每日2次。若为视网膜炎亦可球后注射更昔洛韦。

（2）膦甲酸钠90mg/kg静滴，每日2次，应用2-3周后改为长久90mg/kg静滴，每日1次，可造成肾功效不全，恶心及电解质紊乱，若肌酐去除率异常，则需调整剂量。

第21页3．预防对于CD4+T淋巴细胞计数<200/mm3AIDS病人，应定时检验眼底。一旦出现CMV病，应主动治疗，在疾病控制之后需终生服药以预防复发。对于CD4+T淋巴细胞计数<50/mm3AIDS病人应常规给予预防服药（更昔洛韦口服），在经HAART治疗有效病人若其CD4+T淋巴细胞计数>100/mm3且连续6月以上时能够考虑停顿预防给药。

第22页中枢神经系统常见机会感染进行性多灶性脑白质病变（PML）系感染JC病毒引发。大约４～８％晚期患者罹患此病。临床表现为识别障碍、偏瘫、偏盲、失语、运动性共济失调等，最终严重精神衰退。假如患者定位体征不显著，临床上极难与痴呆病相判别。脑活检在少突胶质细胞中可见核内包涵体。脑脊液中PCR方法检测JC病毒DNA有利于该病诊疗。

第23页中枢神经系统常见机会感染中枢神经系统霉菌感染。约占艾滋病患者10％。病原以新型隐球菌多见，其次为白色念珠菌。临床主要表现为发烧、头痛、呕吐、视力含糊、癫痫发作及意识障碍和脑膜刺激症等。隐球菌脑膜炎诊疗经过脑脊液涂片墨汁染色检出隐球菌或培养发觉隐球菌生长确诊。

第24页治疗1）降颅压治疗：首选甘露醇，重症者可行侧脑室外引流。2）抗真菌治疗：首选两性霉素B，先从天天1mg，加入5%葡萄糖水中500ml迟缓静点（不宜用生理盐水，需避光），滴注时间不少于6-8小时。第二天和第三天各为2mg和5mg，若无反应第四天能够增量至10mg。若无严重反应，则以后按5mg/日增加，普通达30-40mg（最高剂量50mg/日）。疗程需要3个月以上，两性霉素B总剂量为2-4g。两性霉素B不良反应较大，需严密观察。第25页治疗二性霉素B与5-氟胞嘧啶（5FC）适用含有协同作用。5FC为100mg/kg/日（1.5g-2.0g，3/日），二者共同使用最少8-12周。二性霉素B也可与氟康唑联合使用，使用方法为氟康唑200mg/日，口服或静滴，疗程8-12周。3）必要时可由脑室引流管注射两性霉素B0.5-1mg/次，隔日一次。4）病情稳定后可改用氟康唑维持，200mg/次，1次/日，长久维持，以预防复发。

第26页中枢神经系统常见机会感染弓形体病是由细小、寄生于细胞内鼠弓形体引发，这种病原体在猫及一些哺乳动物中发觉。当人类接触到寄生于猫体内病原体或吃了未煮熟已感染牛排、羊肉或猪肉时即可被传染。人类经常是无症状感染，只有在免疫功效低下时才出现临床症状。在艾滋病病人中，弓形体可引发各种各样临床症状，但最常见是弓形体性脑炎。常发生在CD4+T淋巴细胞计数<100/

mm3患者。

第27页中枢神经系统常见机会感染患者常出现神经系统症状，如头痛、眩晕抽搐及昏迷，并出现高热及昏睡。各种症状及体征均显示出类似脑部占位性病变，病情普通是非常严重并急剧恶化。有时弓形体也可引发肺炎及心肌炎。在弓形体脑炎患者中，X光片、CT核磁共振脑部扫描，腰椎穿刺及血清学检验都能够出现异常，但均无特异性，最终确诊是经过在脑活检。第28页弓形体性脑炎治疗首选治疗：乙