会诊角度谈气道管理培训课件

大家已经熟悉：普米克令舒在慢性气道疾病的应用

如支气管哮喘急性发作COPD急性加重作为呼吸科医生：应该了解普米克令舒在其他慢性气道疾病中的应用

如围手术期气道慢性炎症性疾病手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸入激素在雾化吸入治疗中的作用主要内容手术对呼吸系统的影响对肺功能的影响包括：

肺通气功能肺换气功能术后所产生的并发症包括：

感染支气管痉挛肺栓塞手术对呼吸系统的影响围手术期肺部并发症的发病率（胸部和上腹部手术）其它并发症肺部并发症支气管炎占15%肺栓塞占1%肺不张占1.7%支气管痉挛占1%肺炎占16%气管粘膜糜烂肺膨胀不全麻醉药高浓度氧气管插管机械通气

气道粘膜机械性损伤导致呼吸屏障破坏胸腔内负压消失生理无效腔和分流增加

减弱肺血管收缩反应抑制呼吸功能全身麻醉对气道的影响麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994，14（1）手术麻醉对肺功能的影响气管内麻醉对肺功能的影响更大上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994，14（1）气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.10气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神经功能亢进气道炎症气管痉挛狭窄气道高反应性AHR气道器质性狭窄气道内径减少气道阻力↑↑通气受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重支气管痉挛王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513病理/细胞/细胞因子炎症介质/等研究方法及内容临床症状咳嗽/气促/咳痰等戒烟COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病针对性治疗无创通气抗生素治疗：AECOPD/哮喘/支扩吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉/窦炎OSAS/肥胖/GERD等核心治疗ICS+支气管扩张剂无亚临床或表现正常应激创伤等手术并发症麻醉术中术后支气管痉挛肺不张肺部感染低氧血症呼吸衰竭有围手术期患者肺部管理认真询问病史

注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史详细体格检查

体型与外貌、呼吸情况（呼吸频率、呼吸模式）)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊术前肺功能评估

手术风险、手术范围评估术前准备呼吸道准备——清洁呼吸道廓清气道：雾化吸入

-糖皮质激素（基础病史，临床症状）

-祛痰药：沐舒坦

-支气管扩张剂体位引流胸背部拍击体液平衡：输液、利尿术后处理：保持呼吸道通畅

尽早开始雾化吸入

支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅方案：

选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物

糖皮质激素（普米克令舒）祛痰药（沐舒坦）

β2受体激动剂鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册2003;23(2):76-8.手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸入激素在雾化吸入治疗中的作用主要内容吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势吸入方法气雾吸入气雾吸入＋储雾罐干粉吸入雾化吸入射流雾化超声雾化肠道门静脉肝全身血循环首过代谢设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入治疗雾化吸入气雾剂气雾剂+储雾罐雾化吸入治疗的肺内沉积高让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率PIF与FEV1的相关性020406080100020406080100PIF（L/min）FEV1%AgeandAgeingR=0.68(p<0.0001)年龄对PIF的影响14012010080604020034567891011AgeyrsPIFL·min-1EurRespirJ1998;11:350–354年龄、疾病的严重程度与PIFAgeandAgeing657075808590年龄（岁）0102030405060708090100PIF（L/min）R=0.84(p<0.0001)MildCOPDModerateCOPDSevereCOPD１．雾粒大小

5m太大

0.5m太小

0.5-5m理想范围中央气道 5-10µm（气管和支气管）中间气道 3-5µm（支气管）末梢气道 0.5-3µm(末梢支气管，肺泡）影响药物沉积的因素成人口吸和鼻吸肺部药量沉积的比较Everardetal,1993OralinhalationNasalinhalation10090807060504030Proportionofinhaleddose

inthelungs(%)Mean喷射雾化器气流速与雾粒大小的关系Newmanetal,19868642Massmedianaerodynamicdiameter(µm)6Flowrate(litres/minute)InspironMininebBirdDeVilbiss646AcornTurretCirrusHudsonUpdraft-281012压缩机对雾化器输出雾粒直径的影响Newman,19898642Proportionofaerosolmasswithmediandiameter<5µm(%)MedicAidCR60

compressorHudsonUpdraft-2PortaNeb50compressorTurretCirrusDeVilbiss646BirdInspironMininebAcornPari360p<0.05p<0.02*********影响药物肺沉积的因素29年龄疾病的严重程度气道状态/气道重塑气道分泌物多少配合程度呼吸频率和深浅耐受性和安全性依从性患者雾化仪器选择空气压缩机雾粒大小雾化液量雾化时间雾化间隔雾化气雾的温度雾化装置患者体位有无气管切开疗效的评价指标吸入的药物单药或联合药物患者的心理因素单纯雾化或联合pMDI其他手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸入激素在雾化吸入治疗中的作用主要内容治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段：吸入糖皮质激素+支气管扩张剂哮喘发作时吸气流速明显下降01234003002001000100200300Thorax(1968),23,38.MEFMIFRV曲霉支气管肺泡肺实质肺血管肺梗死吸入纤毛运动↓COPD吸烟感染激素↑Th1/Th2↓

+AM吞噬曲霉孢子肿胀杀死曲霉清除ROS中性粒细胞ROS溶酶NK细胞内源性肺免疫功能抑制GuineaJetal.ClinMicrobiolInfect.2010:870全身激素增加COPD合并IPA的机制激素累计量增加IPA的发病率<20入院前激素用量mg/d≥20入院前激素累积量mg100-700<100>700住院激素累积量mg100-700<100>700GuineaJetal.ClinMicrobiolInfect.2010:870IPA非IPA4943.424941.51.918.877.350.55.92.74310.72.156.524.70102030405060708090BUD（4mgtidx48-72h）与全身激素(40mg/d9-11天比较疗效相似0.80.40-0.4-0.8-1.2-1.6FEV1咳嗽喘息呼吸困难BPBPBPBP24h48hBioDrugs2000Oct;14(4):247-254雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者肺功能BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的FEV1时间曲线雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者的血氧分压BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的PaO2

时间曲线大剂量短期使用普米克®令舒®对血浆皮质醇浓度无显著量效影响WilsonAM,etal.SystemicBioactivityprofilesoforalprednisoloneandnebulizedbudesonideinadultasthmatics.Chest.1998;114:1022-7.普米克令舒用法用量详见说明书研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P<0.0001),而雾化普米克®令舒®即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。

(入选患者平均年龄34.7岁)雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，

而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.三组患者治疗前后的血糖时间曲线AECOPD激素的使用策略AECOPD血气分析酸中毒普米克令舒6-8mg/d+支气管扩张剂强地松龙或相等效应剂量40-60mg/d静脉3d或口服疗程尽可能缩短尽量不超过14d病情稳定/或同时有无布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素11.SzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:83–90.2.杨媛华，中国医学论坛报.2009FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德X√XX糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3~5µm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效2。不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显对气道上皮刺激，禁用雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012：105雾化吸入治疗的并发症和危险性雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染针对β受体激动剂，避免心律失常原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂6-8L/min有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等中国呼吸与危重监护杂志.2012：105病例1患者女性，56岁，间断胃胀、胃部疼痛2月余既往COPD病史10余年，现自觉咳嗽、咳痰、活动后呼吸费力查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音辅助检查：胃镜检查：胃部占位病理：胃腺癌肺功能：FEV1:41VC:54MVV:30MV:17.2肺储备率：