登革热合并出血的护理个案

登革热合并出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，45岁，农民，因“发热伴头痛、肌肉酸痛5天，皮肤瘀斑1天”于2025年8月15日由急诊收入感染科病房。患者近期在东南亚某国务工，10天前回国，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性高热，伴剧烈头痛、眼眶痛及全身肌肉、关节酸痛，自行服用“布洛芬胶囊”后体温可暂时降至38℃左右，但数小时后再次升高。1天前发现双下肢皮肤出现散在针尖大小瘀点，逐渐融合成瘀斑，无瘙痒感，同时出现牙龈出血，刷牙时明显，无鼻出血、呕血、黑便及血尿。今日晨起自觉头晕、乏力明显，活动后加重，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血小板计数45×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/mL；登革热病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。急诊以“登革热合并出血”收入院。（三）既往史、个人史及家族史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒史，量少。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（四）体格检查体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜轻度黄染，双下肢可见对称分布的瘀斑，直径2-5-不等，压之不褪色，无皮肤瘙痒、脱屑；球结膜充血，巩膜轻度黄染；牙龈肿胀，可见活动性渗血；双侧颈部、腋窝及腹gu沟可触及多个肿大淋巴结，直径约0.5-1-，质软，活动度可，无压痛。头颅无畸形，外耳道、鼻腔无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2-，质软，轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（入院当日）：白细胞计数2.8×10⁹/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数38×10⁹/L，红细胞压积32%，平均红细胞体积91fl，平均红细胞血红蛋白含量30pg，平均红细胞血红蛋白浓度320g/L，淋巴细胞比例38%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例0.5%。2.生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）112U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L，直接胆红素（DBIL）12μmol/L，间接胆红素（IBIL）23μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.1，尿素氮（BUN）7.5mmol/L，肌酐（Cr）110μmol/L，尿酸（UA）450μmol/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，血糖5.8mmol/L。3.凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）1.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.2mg/L（参考值＜0.5mg/L）。4.病原学检查：登革热病毒核酸检测阳性（分型为登革热病毒2型），登革热病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。5.影像学检查：胸部CT示双肺纹理稍增粗，未见明显实变影；腹部B超示肝大，肝内回声均匀，脾不大，胆囊壁毛糙，胰腺、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。6.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常。（六）病情评估与诊断根据患者流行病学史（近期有东南亚疫区旅居史）、临床表现（持续性高热、头痛、眼眶痛、肌肉关节酸痛、皮肤瘀斑、牙龈出血）及辅助检查（血小板减少、登革热病毒核酸及IgM抗体阳性），结合登革热诊疗指南（2021年版），该患者诊断为：登革热（中型）合并出血，肝功能损害，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。病情评估：患者目前存在出血风险（血小板计数38×10⁹/L）、肝功能损害、电解质紊乱，血压稍偏低，精神萎靡，需密切监测病情变化，警惕发展为重症登革热。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与登革热病毒感染引起的炎症反应有关。2.有出血风险与血小板减少、凝血功能异常有关。3.体液不足的风险与高热、进食减少、可能的隐性出血有关。4.皮肤完整性受损与皮肤瘀斑、瘙痒（潜在）有关。5.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。6.知识缺乏与缺乏登革热疾病相关知识及自我护理方法有关。7.肝功能损害的风险与登革热病毒对肝细胞的损害有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至38℃以下，发热症状得到有效控制，无高热惊厥等并发症发生。2.患者出血症状得到控制，血小板计数逐渐回升，无新发出血点及严重出血事件（如颅内出血、消化道大出血等）发生。3.患者体液平衡维持良好，尿量维持在30ml/h以上，电解质紊乱纠正，血压稳定在正常范围。4.患者皮肤瘀斑逐渐吸收，无皮肤破损、感染发生。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握登革热疾病相关知识、自我护理方法及出院后注意事项。7.患者肝功能指标逐渐恢复正常，无肝功能进一步损害。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、出血情况、血常规、凝血功能、生化指标等，及时发现病情变化。2.发热护理：采取物理降温为主、药物降温为辅的降温措施，避免使用阿司匹林等可能加重出血的药物。3.出血护理：避免诱发出血的因素，密切观察出血部位及出血量，遵医嘱使用止血、升血小板药物。4.液体管理：根据患者病情及实验室检查结果，合理安排补液速度和补液量，纠正电解质紊乱。5.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦皮肤，防止皮肤破损感染。6.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。7.健康指导：向患者及家属讲解登革热疾病知识、治疗方案及自我护理要点。8.肝功能保护：遵医嘱使用保肝药物，指导患者清淡饮食，避免肝脏负担。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当日-入院第2天）1.病情监测与体位护理：患者入院后立即安置于隔离病房，给予单间隔离，保持室内空气流通，温度控制在24-26℃，湿度50-60%。嘱患者绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以减轻头痛症状。给予持续心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，并详细记录。密切观察患者意识状态、精神状况、皮肤黏膜出血情况（如瘀斑、瘀点数量、大小变化，牙龈出血情况）及有无呕血、黑便、血尿等。入院当日16：00患者体温升至39.2℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压92/58mmHg，立即给予物理降温，用温水擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大动脉处，擦拭时间15-20分钟，30分钟后复测体温降至38.5℃。2.发热护理：严格遵循“物理降温为主，药物降温为辅”的原则，避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，以防加重出血。入院当日20：00患者体温再次升至39.0℃，物理降温效果不佳，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，服药后1小时复测体温降至38.2℃。告知患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出，同时防止脱水。准确记录患者出入量，观察尿液颜色、性状及量。3.出血护理：密切观察患者出血情况，每4小时检查皮肤瘀斑、瘀点变化，观察牙龈出血是否停止。嘱患者避免用力咳嗽、打喷嚏、剧烈活动，防止颅内出血；避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，以防损伤消化道黏膜引起出血；刷牙时使用软毛牙刷，避免牙龈损伤。遵医嘱给予维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，以改善血管壁通透性；给予重组人血小板生成素注射液15000U皮下注射，每日1次，促进血小板生成。入院第2天晨患者牙龈出血停止，双下肢瘀斑无明显增多。4.液体管理与电解质纠正：患者入院时存在低钾血症（钾3.3mmol/L）、低钠血症（钠132mmol/L），遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，滴速控制在40滴/分；5%葡萄糖注射液500ml+维生素B6注射液0.2g静脉滴注，每日1次。补液过程中密切观察患者心率、血压变化，防止输液过快引起心力衰竭。入院第2天复查电解质：钾3.5mmol/L，钠134mmol/L，电解质紊乱较前改善。患者每日尿量维持在1500-1800ml，尿液颜色淡黄，无血尿。5.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免摩擦皮肤瘀斑处。更换宽松、柔软、透气的棉质衣物，保持床铺平整、清洁、无碎屑，防止皮肤受压。告知患者勿搔抓皮肤，以防皮肤破损感染。6.心理护理：患者因对疾病了解甚少，担心病情严重及预后，表现出明显焦虑情绪，入院时情绪低落，不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者讲解登革热的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知患者只要积极配合治疗，大多数患者预后良好。同时关心患者的饮食、睡眠情况，及时解决患者的需求，给予心理支持与安慰。经过沟通，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动向护理人员询问病情，并配合治疗。（二）病情稳定期护理（入院第3天-入院第5天）1.病情监测：患者体温逐渐降至正常范围，波动在36.8-37.5℃之间，改为每4小时监测体温1次；脉搏、呼吸、血压稳定，心率80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压100-110/65-75mmHg。每日复查血常规、生化指标，入院第3天血常规：血小板计数55×10⁹/L，白细胞计数3.8×10⁹/L，血红蛋白102g/L；生化检查：ALT70U/L，AST85U/L，TBIL30μmol/L，钾3.6mmol/L，钠135mmol/L。入院第5天血常规：血小板计数82×10⁹/L，白细胞计数4.5×10⁹/L，血红蛋白100g/L；生化检查：ALT55U/L，AST60U/L，TBIL22μmol/L，电解质正常。2.饮食护理：患者食欲逐渐恢复，给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花等）、水果（苹果、香蕉等），避免辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者少量多餐，每日4-5餐，以保证营养摄入，促进身体恢复。同时继续鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。3.用药护理：遵医嘱继续给予重组人血小板生成素注射液皮下注射，入院第4天血小板计数升至70×10⁹/L，遵医嘱停用该药物。继续给予保肝药物还原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，以保护肝细胞，促进肝功能恢复。告知患者药物的作用、用法及注意事项，观察药物不良反应，患者用药期间未出现明显不良反应。4.活动指导：患者病情稳定，血小板计数逐渐回升，可指导患者在床上进行轻微活动，如翻身、四肢伸展运动，避免剧烈活动及长时间卧床，以防下肢深静脉血栓形成。活动时动作缓慢，避免突然改变体位，防止体位性低血压。5.健康指导：向患者及家属详细讲解登革热的传播途径（主要通过伊蚊叮咬传播），告知患者出院后要做好防蚊措施，如使用蚊帐、蚊香、驱蚊液，穿长袖衣物、长裤，避免在蚊虫活跃时段（清晨、傍晚）户外活动。讲解登革热康复期的注意事项，如注意休息，避免劳累，加强营养，定期复查血常规、肝功能等。（三）出院前期护理（入院第6天-入院第7天）1.病情评估：患者体温持续正常，无发热、头痛、肌肉酸痛等症状；皮肤瘀斑逐渐吸收，颜色变浅；无牙龈出血及其他部位出血症状。入院第6天复查血常规：血小板计数110×10⁹/L，白细胞计数5.2×10⁹/L，血红蛋白105g/L；生化检查：ALT40U/L，AST45U/L，TBIL18μmol/L，各项指标基本恢复正常。入院第7天患者精神状态良好，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。2.出院指导：详细告知患者出院后注意事项：①休息与活动：出院后继续休息1-2周，避免过度劳累，逐渐增加活动量；②饮食：保持清淡、均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免饮酒；③防蚊措施：做好个人及家庭防蚊工作，避免再次感染登革热病毒；④复查：出院后1周复查血常规、肝功能，如有不适（如发热、皮肤出血、乏力等）及时就诊；⑤用药：出院时无带药，告知患者无需继续服药。3.心理支持：患者即将出院，心情愉悦，但仍担心出院后病情反复。护理人员再次给予患者心理安慰，告知患者目前病情已基本康复，只要注意休息和防蚊措施，一般不会复发，鼓励患者保持良好的心态，回归正常生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：入院初期密切监测患者生命体征、出血情况及实验室指标，及时发现患者体温变化、血小板减少及电解质紊乱，为医生调整治疗方案提供了准确依据，有效防止了病情进一步加重。例如，患者入院当日体温多次升至39℃以上，通过及时物理降温及遵医嘱使用对乙酰氨基酚，有效控制了体温，避免了高热惊厥的发生。2.出血护理措施得当：针对患者血小板减少的情况，采取了一系列预防出血的措施，如避免用力咳嗽、打喷嚏，使用软毛牙刷，避免进食粗糙食物等，同时遵医嘱使用升血小板及改善血管壁通透性的药物，患者牙龈出血及时停止，无新发出血点及严重出血事件发生。3.心理护理有效：患者入院时存在明显焦虑情绪，护理人员通过主动沟通、讲解疾病知识、给予心理支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性，促进了患者的康复。4.健康指导全面：在患者住院期间及出院前，向患者及家属详细讲解了登革热的传播途径、治疗方案、康复期注意事项及防蚊措施等，提高了患者及家属对疾病的认知水平，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者饮食指导的个性化不足：在患者入院初期，由于患者食欲差，仅给予了清淡饮食的指导，但未根据患者的具体口味及营养需求制定个性化的饮食方案，导致患者初期营养摄入不足，影响了身体恢复速度。2.康复期活动指导不够具体：在患者病情稳定进入康复期后，虽然指导患者进行轻微活动，但未制定详细的活动计划，如活动时间、活动强度等，患者在活动时存在一定的盲目性，可能影响康复效果。3.对患者及家属的健康教育深度不够：虽然进行了健康指导，但在登革热病毒的致病机制、重症登革热的早期识别等方面讲解不够深入，患者及家属对疾病的认知仍存在一定的*局限性，可能影响出院后的自我监测及应急处理能力。（三）改进措