动静脉内瘘维护的护理个案

动静脉内瘘维护的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“维持性血液透析5年，左前臂动静脉内瘘震颤减弱3天”于2025年7月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，高血压病史8年，血压最高达180/100mmHg，目前规律服用缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）每日1次、胰岛素（门冬胰岛素30R）早18U、晚14U皮下注射控制血糖血压。否认冠心病、脑血管疾病病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5年前因“慢性肾脏病5期”在我院行左前臂桡动脉-头静脉端侧吻合术建立动静脉内瘘，术后3个月开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析血流量维持在200-220ml/min。3天前患者透析结束后自觉左前臂内瘘区域酸胀感明显，触摸震颤较前减弱，听诊杂音变细，无明显疼痛、红肿及发热。为进一步诊治收入院，入院时患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/85mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。左前臂内瘘区域无红肿、破溃，内瘘吻合口位于左腕横纹上2-处，触诊吻合口震颤减弱，仅可触及微弱震动感，听诊杂音呈“吹风样”，较前变细，范围缩小至吻合口周围2-内。右上肢无异常，双下肢无水肿。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白105g/L，血小板计数210×10⁹/L，红细胞压积32%。2.生化指标：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸480μmol/L，白蛋白36g/L，总蛋白65g/L，血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.8mmol/L，血糖6.8mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.5%。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。4.血管超声检查：左前臂动静脉内瘘超声示：吻合口内径约3.5mm，头静脉近吻合口处内径4.0mm，血流速度约180-/s，较前次（2025年6月10日）检查血流速度250-/s明显下降；桡动脉血流速度120-/s，内瘘血管壁光滑，未见明显血栓形成及狭窄征象，血管周围软组织未见异常回声。5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）护理评估1.*局部评估：左前臂动静脉内瘘震颤减弱、杂音变细，提示内瘘血流量可能下降；内瘘区域无红肿、疼痛，排除急性感染及血栓形成急性期表现；血管超声未提示明显狭窄及血栓，考虑可能与血管痉挛、透析后压迫不当或患者自身血管条件变化有关。2.全身评估：患者存在中度贫血（血红蛋白105g/L），营养状况尚可（白蛋白36g/L）；血糖、血压控制基本达标，但血磷偏高（1.8mmol/L）；睡眠欠佳，可能与担心内瘘功能有关；患者对动静脉内瘘维护知识掌握程度一般，透析后压迫方法曾出现过不规范情况。3.心理社会评估：患者长期受疾病困扰，对动静脉内瘘作为“生命线”的重视程度极高，出现内瘘异常后表现出焦虑情绪，担心影响后续透析治疗；家属支持系统良好，能协助患者进行日常护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有内瘘功能障碍的风险：与内瘘血流量下降、血管痉挛有关。2.焦虑：与担心内瘘功能及透析治疗效果有关。3.知识缺乏：缺乏动静脉内瘘正确维护及异常情况识别的知识。4.有感染的风险：与内瘘穿刺、皮肤破损有关。5.营养失调：与慢性肾病代谢紊乱、贫血有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：左前臂动静脉内瘘震颤、杂音恢复至正常范围，血管超声提示内瘘血流量回升至200-/s以上。患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作。患者掌握内瘘自我评估方法（触震颤、听杂音）及透析后正确压迫技巧。2.中期目标（入院2-4周）：内瘘功能稳定，透析血流量维持在200-220ml/min，无感染、血栓等并发症发生。患者血红蛋白提升至110-120g/L，血磷控制在1.7mmol/L以下。患者能独立完成内瘘日常维护，准确识别异常情况并及时报告。3.长期目标（出院后3-6个月）：动静脉内瘘功能持续稳定，无严重并发症，满足长期透析需求。患者营养状况改善，贫血、电解质紊乱得到有效控制。患者及家属形成良好的健康管理意识，积极参与疾病自我护理。（三）护理计划与优先级1.首要护理措施：密切监测内瘘功能，采取措施改善内瘘血流量，预防内瘘功能障碍进一步加重。2.次要护理措施：缓解患者焦虑情绪，加强健康宣教，预防感染，改善营养状况及纠正贫血、电解质紊乱。3.护理措施具体规划：内瘘功能监测：每日早中晚各评估内瘘震颤、杂音1次，记录震颤强度、杂音范围及性质；每周复查血管超声1次，监测内瘘血流量及血管情况。改善内瘘血流量：指导患者左前臂保暖，避免受压；遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次，改善微循环；透析时调整穿刺方案，避免反复穿刺同一部位。心理护理：每日与患者沟通，了解其心理状态，讲解内瘘异常的原因及处理措施，介绍成功案例，增强患者信心；必要时请心理医生会诊。健康宣教：采用一对一讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属传授内瘘自我护理知识，包括日常保护、自我评估、透析后压迫、异常情况识别等。感染预防：严格执行无菌操作，穿刺前彻底消毒皮肤；观察穿刺部位有无红肿、渗液，每日更换穿刺处敷料；指导患者保持内瘘区域皮肤清洁干燥。营养支持：根据患者营养状况制定饮食计划，增加优质蛋白质摄入（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg；遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周2次，补充铁剂（蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周1次）纠正贫血；给予碳酸钙D3片1.5g口服，每日3次，司维拉姆片0.8g口服，每日3次，控制血磷。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：内瘘功能监测与血流改善入院当天，责任护士立即对患者左前臂动静脉内瘘进行详细评估，记录震颤减弱、杂音范围缩小至2-内，告知医生后，遵医嘱行血管超声检查，结果提示内瘘血流量180-/s。立即采取保暖措施，为患者左前臂佩戴保暖袖套，避免暴露于寒冷环境；指导患者避免左前臂负重、受压，睡眠时取右侧卧位，不穿紧袖口衣物。当日10：00遵医嘱给予前列地尔注射液10μg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，滴注过程中密切观察患者有无面部潮红、头痛、血压下降等不良反应，患者无明显不适。15：00再次评估内瘘，震颤较入院时略有增强，杂音范围扩大至3-。入院第2天，患者诉左前臂酸胀感减轻。晨间评估内瘘震颤强度中等，杂音呈“吹风样”，范围约4-。继续给予前列地尔注射液静脉滴注，同时与透析中心沟通，调整当日透析穿刺方案，由经验丰富的高年资护士进行穿刺，采用绳梯式穿刺法，选择内瘘血管条件较好的部位进针，透析血流量设定为180ml/min，逐渐缓慢增加至200ml/min，过程中密切监测患者生命体征及内瘘情况，无不适反应。透析结束后，指导患者及家属正确压迫穿刺点，使用2-×3-无菌纱布压迫，力度以不出血且能触及震颤为宜，压迫时间15-20分钟，避免过度压迫导致内瘘血流受阻。入院第3天，晨间评估内瘘震颤明显增强，杂音范围扩大至5-，血管超声复查提示内瘘血流量提升至220-/s。患者焦虑情绪明显缓解，主动向护士询问内瘘护理知识。责任护士抓住时机，进行首次一对一健康宣教，演示内瘘自我评估方法（用食指、中指指腹触摸吻合口处震颤，用听诊器听诊杂音），并让患者反复练习，直至掌握。（二）入院第4-7天：并发症预防与健康宣教强化入院第4天，患者无特殊不适，内瘘功能稳定。责任护士重点进行感染预防知识宣教，告知患者穿刺部位皮肤清洁的重要性，洗澡时避免内瘘区域浸泡，可使用防水敷料保护；穿刺后若出现渗血、渗液，应及时告知护士更换敷料。当日透析穿刺前，严格执行皮肤消毒流程，先用安尔碘消毒穿刺部位皮肤2遍，直径≥8-，待干后再进行穿刺，穿刺后用无菌透明敷料覆盖，确保固定牢固。透析过程中及透析后，观察穿刺部位无红肿、渗液。入院第5天，遵医嘱复查血常规，血红蛋白108g/L，较入院时略有上升；血磷1.75mmol/L，较前下降。责任护士与营养师共同为患者制定个性化饮食计划：每日主食500g（其中粗粮占1/3），鸡蛋1个，牛奶250ml，瘦肉50g，鱼肉100g，新鲜蔬菜500g，水果200g（选择低钾水果如苹果、梨）；避免食用高磷食物如动物内脏、坚果、加工肉制品等。同时指导患者正确服用药物，碳酸钙D3片应随餐服用，以促进钙吸收；司维拉姆片需与食物同服，增强降磷效果。入院第6天，组织患者参加科室举办的“血液透析患者内瘘维护”健康讲座，邀请医生、护士及营养师共同授课，内容包括内瘘的重要性、日常保护技巧、常见并发症识别与处理等。讲座后进行互动答疑，患者积极提问，如“内瘘区域可以量血压吗？”“出现什么情况需要立即来医院？”等，护士均给予详细解答，并发放图文并茂的健康手册。入院第7天，患者内瘘震颤、杂音正常，透析血流量维持在210ml/min。责任护士对患者及家属进行内瘘护理知识考核，患者能准确演示自我评估方法，说出透析后正确压迫技巧及3项内瘘异常情况（震颤消失、杂音减弱、*局部红肿疼痛）。患者睡眠质量改善，焦虑情绪基本缓解。（三）入院第8-21天：营养改善与护理方案优化入院第10天，遵医嘱复查生化指标：血肌酐880μmol/L，尿素氮24.5mmol/L，白蛋白37g/L，血红蛋白112g/L，血磷1.6mmol/L，血钾5.0mmol/L。患者营养状况有所改善，贫血及高磷血症得到控制。责任护士根据患者情况调整护理方案，减少前列地尔注射液用量至5μg静脉滴注，每日1次，继续观察内瘘功能。入院第14天，患者内瘘功能持续稳定，血管超声检查示内瘘血流量230-/s。停止使用前列地尔注射液，改为口服贝前列素钠片40μg，每日3次，维持血管通畅。同时指导患者进行内瘘侧肢体功能锻炼，每日进行握拳、松拳动作200次，分4组完成，每组50次，促进内瘘血管扩张，增强内瘘血流量。入院第18天，患者出现穿刺部位轻微红肿，无渗液，体温36.9℃。责任护士立即加强*局部护理，每日用安尔碘消毒红肿部位3次，更换无菌敷料，遵医嘱取穿刺部位分泌物进行培养（结果提示无细菌生长），给予莫匹罗星软膏外涂，每日2次。同时提醒患者注意*局部卫生，避免抓挠。3天后穿刺部位红肿消退。入院第21天，患者一般情况良好，内瘘震颤、杂音正常，透析血流量220ml/min。复查血常规：血红蛋白115g/L；生化指标：血磷1.5mmol/L，白蛋白38g/L。患者已能独立完成内瘘日常维护，主动向护士反馈自我护理情况，对治疗及护理效果满意。（四）出院前准备与出院指导入院第28天，患者达到出院标准，责任护士为患者进行出院前综合评估：内瘘功能稳定，无并发症；贫血、电解质紊乱得到有效控制；患者及家属掌握内瘘自我护理知识及技能。出院指导内容包括：内瘘保护：避免内瘘侧肢体负重（不超过5kg）、受压（不穿紧袖口衣物、不枕手臂睡觉、不在内瘘侧量血压、抽血）；保持内瘘区域皮肤清洁干燥，避免碰撞、损伤。自我评估：每日早晚各触摸内瘘震颤、听杂音1次，若发现震颤减弱或消失、杂音异常、*局部红肿疼痛、发热等情况，立即就医。透析相关：按时进行血液透析治疗，不无故迟到、早退；透析后正确压迫穿刺点，时间15-20分钟，力度适中；穿刺部位24小时内避免接触水。饮食与药物：严格遵守饮食计划，控制水钠摄入，每日饮水量为前1日尿量+500ml；按时按量服药，不可自行增减药量；定期监测血糖、血压。复查计划：出院后每周复查血常规、生化指标1次，每月复查血管超声1次；若出现异常情况，及时就诊。为患者建立出院随访当案，留下科室联系电化，告知患者随访时间及内容，确保患者出院后能得到持续的护理指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别与干预：患者入院时内瘘血流量已出现下降，但尚未发生血栓等严重并发症，护理团队及时采取保暖、改善微循环、调整穿刺方案等措施，有效阻止了内瘘功能障碍的进一步发展，使内瘘血流量在短期内恢复正常，为后续治疗奠定了基础。2.个性化护理方案：根据患者的具体病情、心理状态及知识掌握程度，制定了个性化的护理计划。在心理护理方面，针对患者的焦虑情绪，采用沟通、案例讲解等方式缓解；在健康宣教方面，采用多种形式相结合，确保患者能有效掌握知识技能，体现了以患者为中心的护理理念。3.多学科协作：护理过程中与透析中心、营养师密切协作，共同调整穿刺方案、制定饮食计划，形成了全方位的护理支持体系，提高了护理效果。例如，与营养师合作制定的饮食计划，有效改善了患者的营养状况及贫血、高磷血症。（二）护理不足1.健康宣教的深度与广度有待加强：虽然患者在出院前掌握了基本的内瘘护理知识，但在一些细节问题上仍存在认知不足，如内瘘侧肢体功能锻炼的具体强度和频率、不同季节内瘘保暖的注意事项等。此外，对患者家属的宣教力度不够，家属在患者日常护理中的协助作用未能充分发挥。2.并发症预防的预见性不足：患者在入院第18天出现穿刺部位轻微红肿，虽然及时处理后症状消退，但反映出护理团队在并发症预防的预见性上存在不足。未能提前针对穿刺部位可能出现的感染风险制定更细致的预防措施，如加强穿刺人员的手卫生管理、优化穿刺部位轮换方案等。3.患者自我管理能力培养的持续性不足：出院后患者的自我管理能力是维持内瘘长期稳定的关键，但在本次护理过程中，对患者出院后自我管理能力的跟踪与指导计划不够完善，未能建立长效的随访评估机制，可能导致患者出院后出现护理知识遗忘或护理行为不规范的情况。（三）改进措施1.优化健康宣教内容与方式：丰富宣教内容：增加内瘘侧肢体功能锻炼的详细指导（如根据患者体力调整锻炼次数和强度、锻炼后的放松方法）、不同季节内瘘保护要点（夏季避免蚊虫叮咬、冬季加强保暖）、应急处理措施（如内瘘出血时的临时压迫方法）等。强化家属宣教：将家属纳入健康宣教对象，定期组织家属专场讲座，讲解家属在患者内瘘护理中的职责，如协助患者进行自我评估、x患者饮食及用药、提醒患者按时复查等，提高家属的参与度。创新宣教方式：利用微xinx、短视频平台等新媒体手段，定期推送内瘘护理知识和案例，方便患者及家属随时学习