多重耐药菌肺炎的护理个案

多重耐药菌肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重2天”于2025年3月10日入院。患者5天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温波动在38.5-39.2℃，自行口服“头孢呋辛酯片”3天，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白126mg/L；胸部CT示：双肺下叶多发斑片状高密度影，考虑肺炎。为进一步诊治收入呼吸内科病房。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温39.1℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。3.呼吸系统：口唇轻度发绀，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈轻度浊音，双肺下叶可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。4.循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。7.实验室及影像学检查：（1）血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比7.5%（参考值20-50%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。（2）炎症指标：C反应蛋白126mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原3.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。（3）生化检查：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），血肌酐89μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L）。（4）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO₂58mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂35mmHg（参考值35-45mmHg），HCO₃⁻18mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-6mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭伴轻度代谢性酸中毒。（5）胸部CT：双肺下叶可见多发斑片状、片絮状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见支气管充气征，双肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔内可见少量液性低密度影。（6）痰培养及药敏试验：入院当日留取深部痰液标本送检，3天后回报：鲍曼不动杆菌生长，对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦均耐药，对替加环素敏感，对多黏菌素B中介。（三）护理评估1.呼吸功能评估：患者存在胸闷、气促，呼吸频率28次/分，SpO₂88%（未吸氧），动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，双肺下叶大量湿性啰音，呼吸功能严重受损，存在气体交换受损的风险。2.感染情况评估：患者持续高热，体温39.1℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高，C反应蛋白、降钙素原明显增高，痰培养为多重耐药鲍曼不动杆菌，感染症状明显，传染性强，需做好接触隔离。3.营养状况评估：患者精神萎靡，食欲差，近5天进食量较平时减少约1/2，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m²，属于正常范围下限，存在营养摄入不足的问题。4.血糖控制评估：患者有2型糖尿病病史，入院时血糖8.9mmol/L，高于正常范围，感染应激可能导致血糖进一步升高，需加强血糖监测与控制。5.心理状态评估：患者因病情重、症状明显，担心治疗效果及预后，表现出焦虑、烦躁情绪，夜间睡眠质量差。6.自理能力评估：患者因胸闷、气促，活动后症状加重，日常生活活动如穿衣、洗漱、进食等需他人协助，自理能力评分为40分，属于中度依赖。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。2.体温过高与多重耐药菌感染引起的炎症反应有关。3.有传播感染的风险与多重耐药菌存在于呼吸道分泌物中，可通过接触传播有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染导致食欲下降、能量消耗增加有关。5.焦虑与病情严重、担心预后有关。6.自理能力缺陷与胸闷、气促导致活动受限有关。7.潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭加重、电解质紊乱、血糖异常波动等。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在93%以上，呼吸频率恢复至12-20次/分，动脉血气分析指标正常或接近正常。2.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.严格执行接触隔离措施，避免多重耐药菌在院内传播，医护人员及家属无交叉感染发生。4.患者营养状况改善，食欲恢复，每日进食量达到平时的80%以上，体重稳定或略有增加，BMI维持在正常范围。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。6.患者自理能力逐步恢复，日常生活活动能部分或完全自理，自理能力评分提高至60分以上。7.无感染性休克、呼吸衰竭加重等并发症发生，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括呼吸支持护理、感染控制护理、体温管理、营养支持、心理护理、生活护理及并发症预防等方面，确保各项护理措施落实到位。三、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理1.氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂变化，半小时后复查SpO₂升至92%。遵医嘱调整氧疗方案，根据SpO₂及动脉血气分析结果，维持氧流量在3-5L/min，确保SpO₂维持在93%以上。每日更换鼻导管及湿化瓶，湿化瓶内加入无菌蒸馏水，保持湿化效果，防止气道干燥。观察患者吸氧后的反应，如有无烦躁、头晕等不适，及时调整氧疗参数。2.保持呼吸道通畅：指导并协助患者有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背时间约5-10分钟。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排出。雾化后及时协助患者咳嗽咳痰，并观察痰液的颜色、性质及量。必要时准备好吸痰用物，当患者出现痰液堵塞气道、呼吸困难加重时，及时给予吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒，避免引起缺氧。3.呼吸功能监测：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，每1-2小时监测生命体征及SpO₂一次，做好记录。每日遵医嘱复查动脉血气分析，根据结果评估呼吸功能改善情况，及时调整治疗及护理方案。当患者出现呼吸频率加快（＞30次/分）、SpO₂下降（＜90%）、意识改变等情况时，立即报告医生，做好气管插管及机械通气的准备工作。（二）感染控制与隔离护理1.接触隔离措施：患者入院后，根据痰培养结果（多重耐药鲍曼不动杆菌），立即将其安置在单人隔离病房，病房门口悬挂“接触隔离”标识，告知医护人员、患者及家属隔离的目的及注意事项。限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴手套，探视后严格执行手卫生。2.医护人员防护：医护人员进入病房前需穿隔离衣、戴一次性手套，操作完毕后脱下隔离衣及手套，严格按照“七步洗手法”进行手卫生，手卫生后再接触其他患者或物品。进行吸痰、雾化等可能产生气溶胶的操作时，需佩戴医用外科口罩及护目镜，必要时佩戴防护面罩，操作完毕后及时更换防护用品并进行手卫生。3.环境清洁与消毒：病房内环境每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒2次，包括床单位、床头柜、桌椅、地面、门窗等物体表面。患者使用的医疗器械如听诊器、血压计、体温计等专人专用，每次使用后用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒。患者的痰液、呕吐物等分泌物用含氯消毒剂（2000mg/L）浸泡消毒30分钟后再倾倒。病房内垃圾按医疗垃圾处理，使用双层黄色医疗垃圾袋封装，标签清晰，由专人收集转运。4.抗菌药物使用护理：遵医嘱给予替加环素抗感染治疗，替加环素为首剂100mg静脉滴注，以后每次50mg，每12小时一次，静脉滴注时间不少于30-60分钟。严格按照医嘱时间给药，确保药物在体内的有效浓度。用药前向患者及家属解释药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药过程中密切观察患者的反应，监测血常规、肝肾功能等指标，观察感染症状是否改善，如体温、咳嗽、咳痰情况等。根据痰培养及药敏试验结果及患者病情变化，协助医生及时调整抗菌药物方案。（三）体温管理1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，做好记录，观察体温变化趋势。2.降温措施：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温和药物降温。物理降温采用温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间约15-20分钟，擦浴过程中注意观察患者的面色、寒战等反应，避免受凉。药物降温遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，或复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，用药后观察降温效果及有无不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。降温过程中及时为患者更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤干燥清洁，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热及毒素排出。（四）营养支持护理1.饮食指导：根据患者的病情及营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜粥等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐进食量适中，避免过饱。对于食欲差的患者，可根据其口味调整食物种类，增加食物的色香味，以提高食欲。2.营养监测：每日评估患者的食欲及进食情况，记录进食量。每周测量体重一次，监测体重变化。定期复查血常规、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。3.营养补充：当患者进食量不足，无法满足机体营养需求时，遵医嘱给予肠内营养制剂输注，如肠内营养乳剂（TPF），初始剂量为500ml/日，分2-3次输注，逐渐增加至1000-1500ml/日，输注过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，调整输注速度及温度。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，确保机体能量及营养物质的供应。（五）血糖管理1.血糖监测：入院后给予血糖仪监测空腹及三餐后2小时血糖，每日4次，血糖波动较大时增加监测次数，如睡前、凌晨3点等，做好记录，观察血糖变化情况。2.饮食控制：结合患者的糖尿病病情，在营养支持的基础上，合理控制碳水化合物的摄入量，避免食用高糖食物，如甜点、含糖饮料等。指导患者规律进食，避免暴饮暴食或过度节食。3.药物护理：遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，监测血糖变化，如血糖持续高于正常范围，及时报告医生，调整降糖药物剂量或方案。用药期间观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等，告知患者出现低血糖症状时及时进食含糖食物。（六）心理护理1.沟通交流：每日抽出一定时间与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，了解其心理状态。向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解释医疗术语，消除患者的认知误区，增强其治疗信心。2.情绪疏导：对于患者的焦虑、烦躁情绪，给予理解和安慰，鼓励患者表达内心感受，通过聊天、听轻音乐、看报纸等方式转移患者的注意力，缓解不良情绪。邀请病情好转的患者与其交流经验，增强其战胜疾病的信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何配合医护人员进行护理，如协助患者进食、翻身等，提高患者的安全感。（七）生活护理1.基础护理：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食、排便等，保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，更换干净衣物及床单被套。对于长期卧床患者，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。2.排尿护理：鼓励患者多饮水，保持每日尿量在1500ml以上，预防泌尿系统感染。对于排尿困难的患者，给予腹部按摩或热敷，必要时遵医嘱给予导尿，严格执行无菌操作，预防尿路感染。3.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适中（50-60%），光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈活动。对于睡眠质量差的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg口服，观察用药效果及不良反应。（八）并发症预防与护理1.感染性休克：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色及温度、尿量等情况，如出现体温骤降、血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率加快、意识模糊、尿量减少（＜30ml/h）等感染性休克早期表现，立即报告医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液、升压药物等治疗，密切监测病情变化，做好抢救记录。2.呼吸衰竭加重：持续监测患者的呼吸功能，如出现呼吸频率明显加快或减慢、呼吸困难加重、意识改变、SpO₂持续下降等情况，立即给予高浓度吸氧，报告医生，做好气管插管及机械通气的准备工作，协助医生进行抢救。3.电解质紊乱：定期复查血常规、生化指标，监测血钾、血钠、血钙等电解质水平，如出现电解质紊乱，遵医嘱给予相应的补充治疗，如口服或静脉补钾、补钠等，观察患者的症状变化，如有无乏力、心律失常、肌肉抽搐等。（九）病情观察与记录密切观察患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，以及实验室及影像学检查结果的变化，做好详细的护理记录。护理记录要及时、准确、客观、完整，反映患者的病情变化及护理措施的落实情况，为医生调整治疗方案提供依据。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别多重耐药菌感染，及时落实接触隔离措施：患者入院后，根据其感染症状及初步检查结果，怀疑可能为多重耐药菌感染，在痰培养结果回报前，提前做好接触隔离的准备工作，如安置单人病房、准备隔离用物等，痰培养结果确认后立即严格执行接触隔离措施，有效预防了多重耐药菌在院内的传播。2.呼吸支持护理到位，有效改善患者呼吸功能：针对患者的呼吸衰竭情况，及时给予氧疗，加强呼吸道管理，指导并协助患者有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入稀释痰液，密切监测呼吸功能变化，根据病情调整护理措施，患者的呼吸功能逐渐改善，SpO₂维持在93%以上，动脉血气分析指标恢复正常。3.多学科协作护理，提高护理质量：在患者的护理过程中，加强与医生、营养师、药师等多学科人员的沟通协作，根据患者的病情变化及时调整治疗及护理方案，如针对患者的血糖问题，与医生共同制定血糖监测及控制方案；针对营养问题，与营养师共同制定营养支持计划，确保患者得到全面、优质的护理服务。（二）护理不足1.患者早期营养支持不足：患者入院初期因食欲差，进食量少，虽给予了饮食指导，但未及时给予肠内营养制剂补充，导致患者前3天的营养摄入不足，体重略有下降。2.患者心理护理的深度不够：在护理过程中，虽然给予了患者心理护理，