非大面积肺栓塞的护理个案

非大面积肺栓塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，72岁，因“突发胸闷、气促3小时”于2025年5月12日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史患者3小时前在家中做家务时突然出现胸闷，呈胸骨后压迫感，伴气促，活动后加重，休息后无明显缓解，无胸痛、咯血，无头晕、晕厥，无恶心、呕吐。家属遂拨打120急诊送入我院，急诊查D-二聚体：3800μg/L（正常参考值0-500μg/L）；血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO₂62mmHg，PaCO₂35mmHg，SaO₂90%；心电图示：窦性心律，电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞，V₁-V₃导联T波倒置。急诊以“肺栓塞？”收入呼吸内科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/82mmHg，身高155-，体重62kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神紧张，急性病容，端坐位呼吸。皮肤黏膜无发绀、黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呼吸运动急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，P₂>A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动对称有力，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；生化检查：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖7.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），CK-MB15U/L（正常参考值0-24U/L）。2.影像学检查：胸部CTA示：双侧肺动脉主干及其分支可见多发充盈缺损，以右侧肺动脉下叶分支为主，肺动脉高压征象（肺动脉主干直径约28mm），双肺未见明显实变影。下肢血管超声示：双侧下肢深静脉未见明显血栓形成。心脏彩超示：右心房、右心室轻度增大，右心室壁增厚（约5mm），肺动脉收缩压45mmHg，左心功能正常（EF值62%）。（五）疾病诊断与分型根据患者临床表现、辅助检查结果，结合2022年ESC急性肺栓塞诊断和管理指南，明确诊断为：急性非大面积肺栓塞（中危组）。诊断依据：①突发胸闷、气促症状；②D-二聚体显著升高；③血气分析提示低氧血症；④胸部CTA证实双侧肺动脉多发充盈缺损；⑤心脏彩超示右心功能轻度受损（肺动脉收缩压45mmHg），但无低血压（收缩压≥90mmHg）及休克表现，符合非大面积肺栓塞中危组的诊断标准。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关。2.焦虑与突发疾病、担心预后及陌生环境有关。3.潜在并发症：出血（与抗凝治疗有关）、肺动脉高压加重、右心衰竭、再发肺栓塞。4.知识缺乏与对肺栓塞疾病知识、抗凝治疗注意事项及自我管理方法不了解有关。5.活动无耐力与缺氧、心功能轻度受损有关。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，血气分析指标恢复正常，PaO₂≥95mmHg，SaO₂≥98%。2.患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。3.患者无出血并发症发生，或发生出血时能及时发现并处理；肺动脉高压得到控制，未出现右心衰竭及再发肺栓塞。4.患者及家属能掌握肺栓塞疾病相关知识、抗凝治疗注意事项及自我管理方法。5.患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动，无明显不适。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、呼吸功能、血气分析、凝血功能及右心功能变化。2.氧疗护理：根据缺氧程度给予适当氧疗，改善气体交换。3.抗凝治疗护理：严格遵医嘱给予抗凝药物，观察药物疗效及不良反应。4.体位与活动指导：根据病情指导患者采取合适体位，循序渐进安排活动。5.心理护理：加强与患者沟通，缓解焦虑情绪。6.健康宣教：向患者及家属进行疾病知识、治疗护理及自我管理宣教。7.并发症预防与护理：密切观察出血、右心衰竭等并发症征象，及时采取干预措施。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估入院后将患者安置在呼吸内科监护病房，给予床旁心电监护，持续监测心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度。每1小时记录生命体征1次，病情稳定后改为每4小时1次。密切观察患者意识状态、胸闷气促程度、呼吸频率及节律变化。入院当日每4小时复查血气分析1次，次日起每日复查1次。结果显示：入院14:00血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO₂62mmHg，PaCO₂35mmHg，SaO₂90%；给予鼻导管吸氧3L/min后，16:00复查血气分析：pH7.43，PaO₂85mmHg，PaCO₂36mmHg，SaO₂96%；20:00复查血气分析：pH7.42，PaO₂92mmHg，PaCO₂37mmHg，SaO₂98%。每日复查凝血功能（PT、APTT、INR），入院第1天INR1.05，第2天INR1.32，第3天INR1.85，第5天INR稳定在2.0-2.5之间。每周复查心脏彩超，监测右心功能及肺动脉压力变化，入院第7天心脏彩超示：肺动脉收缩压降至35mmHg，右心房、右心室大小恢复正常。同时密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，皮肤温度及颜色变化，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及下缘10-处），结果均在正常范围，无明显差异。（二）氧疗护理根据患者缺氧程度给予氧疗支持。入院时患者SaO₂90%，给予鼻导管吸氧3L/min，密切观察血氧饱和度变化，保持SaO₂≥95%。向患者及家属讲解氧疗的目的、重要性及注意事项，指导患者不要自行调节氧流量。每日更换鼻导管及湿化瓶，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无损伤。患者氧疗后胸闷气促症状逐渐缓解，入院第3天复查血气分析（吸氧2L/min）：PaO₂95mmHg，SaO₂99%，改为间断吸氧，白天活动时吸氧2L/min，夜间休息时停止吸氧。入院第5天患者在不吸氧状态下SaO₂仍能维持在96%以上，遂停止氧疗。（三）抗凝治疗护理患者确诊后，遵医嘱给予抗凝治疗。初始治疗：低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，q12h，同时口服利伐沙班片15mg，bid，连续服用21天，之后改为利伐沙班片20mg，qd，长期维持。1.低分子肝素注射护理：严格掌握注射方法，选择腹部脐周2-以外区域作为注射部位，左右交替进行，采用垂直进针，注射前排气，注射后按压3-5分钟，力度以皮肤下陷1-为宜，避免揉搓。观察注射部位有无出血、瘀斑、血肿形成，每日检查注射部位皮肤情况。患者在注射低分子肝素期间，注射部位出现少量瘀斑，面积约1-×1-，告知患者及家属为常见不良反应，无需特殊处理，继续观察，瘀斑逐渐吸收。2.利伐沙班口服护理：指导患者每日固定时间服药，整片用水吞服，与食物同服或空腹服用均可。告知患者漏服药物的处理方法：如果忘记服药，在当天想起时立即补服，第二天按原计划时间服药，不可一次服用双倍剂量。密切观察药物不良反应，如出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等）。患者口服利伐沙班期间，未出现明显胃肠道反应，牙龈有轻微出血，指导患者使用软毛牙刷，避免用力刷牙，症状逐渐缓解。3.凝血功能监测：每日复查凝血功能，根据INR结果调整抗凝药物剂量。当INR稳定在2.0-2.5之间时，改为每周复查1次凝血功能。告知患者凝血功能监测的重要性，确保患者按时完成检查。（四）体位与活动指导入院初期患者胸闷气促明显，指导患者采取半坐卧位或端坐位，有利于呼吸。告知患者绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止静脉血栓脱落导致再发肺栓塞。卧床期间协助患者进行床上翻身、四肢活动（如踝泵运动、膝关节屈伸等），每2小时翻身1次，每日进行踝泵运动3次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。入院第3天患者病情稳定，胸闷气促症状缓解，指导患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立。第5天开始在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次，根据患者耐受情况逐渐增加活动时间和强度。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕、乏力等不适，如有不适立即停止活动，卧床休息。入院第7天患者可在病房内行走20-30分钟，无明显不适。（五）心理护理患者因突发疾病，对肺栓塞缺乏了解，担心预后，出现明显焦虑情绪，表现为精神紧张、失眠、食欲下降。护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者讲解肺栓塞的病因、治疗方法及预后，告知患者非大面积肺栓塞经过及时有效的抗凝治疗后，预后良好，减轻患者的思想负担。耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。夜间尽量减少护理操作，避免打扰患者休息。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑情绪。经过护理干预后，患者焦虑情绪逐渐减轻，入院第3天能主动与医护人员交流，睡眠质量改善，食欲恢复。（六）饮食护理根据患者高血压、糖尿病病史，给予低盐、低脂、糖尿病饮食。指导患者控制钠盐摄入（每日≤5g），避免食用腌制食品、油炸食品等高盐、高脂食物。控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，多食用新鲜蔬菜、水果（低糖水果如苹果、梨、柚子等）、粗粮（如燕麦、荞麦等）。告知患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进血液循环，降低血液黏稠度。协助患者制定饮食计划，每日三餐定时定量，避免暴饮暴食。监测患者血糖变化，根据血糖结果调整饮食。患者住院期间血糖控制良好，空腹血糖维持在6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-9.0mmol/L。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺栓塞的常见病因（如长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药等）、临床表现（胸闷、气促、胸痛、咯血等）、诊断方法及治疗原则，提高患者及家属对疾病的认识。2.抗凝治疗宣教：告知患者抗凝治疗的重要性、疗程（一般至少3-6个月，部分患者需长期抗凝）及药物不良反应。指导患者识别出血征象，如出现牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿、月经量增多等情况，应及时就医。告知患者避免服用影响抗凝效果的药物（如阿司匹林、布洛芬、氯吡格雷等），如需服用其他药物，应咨询医生或药师。3.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，避免久坐久站，适当进行体育锻炼（如散步、太极拳等），控制体重。保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压增加导致静脉血栓脱落。4.定期复查宣教：告知患者出院后定期复查凝血功能、心脏彩超、下肢血管超声等检查的时间及重要性。出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月各复查1次凝血功能，之后根据INR情况调整复查频率。（八）并发症预防与护理1.出血并发症：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等。定期复查凝血功能，严格遵医嘱调整抗凝药物剂量。指导患者避免剧烈运动、碰撞，使用软毛牙刷，避免用力刷牙，避免进食过硬、带刺食物。患者住院期间出现轻微牙龈出血，经过指导后症状缓解，未出现其他严重出血并发症。2.右心衰竭：密切观察患者有无下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脾肿大、呼吸困难加重等右心衰竭表现。监测患者心率、血压、呼吸变化，记录24小时出入量，观察尿量变化。遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）时，观察药物疗效及不良反应（如电解质紊乱）。患者住院期间未出现右心衰竭表现。3.再发肺栓塞：密切观察患者有无胸闷、气促、胸痛等症状加重或再次出现，监测血氧饱和度变化。指导患者绝对卧床休息期间避免剧烈活动，防止静脉血栓脱落。卧床期间协助患者进行四肢活动，促进下肢血液循环。患者住院期间未出现再发肺栓塞。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面到位：入院后及时给予心电监护，密切监测生命体征、血气分析、凝血功能及右心功能变化，能够及时发现病情变化，为治疗提供依据。例如，患者入院时缺氧明显，给予氧疗后及时复查血气分析，根据结果调整氧流量，患者缺氧症状迅速缓解。2.抗凝治疗护理规范：严格按照抗凝治疗护理常规进行操作，低分子肝素注射部位选择正确，方法规范，观察仔细；利伐沙班口服指导到位，患者能够按时服药，未出现漏服情况。同时密切观察药物不良反应，及时发现并处理轻微出血症状，确保抗凝治疗安全有效。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，通过沟通交流、疾病知识宣教、家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教系统全面：从疾病知识、抗凝治疗、生活方式、定期复查等方面对患者及家属进行了系统的健康宣教，患者及家属能够掌握相关知识，为出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者活动指导的个体化程度不够：在患者活动指导过程中，虽然根据病情逐渐增加活动量，但未充分考虑患者的个体差异（如年龄、基础疾病、体力状况等）制定更个性化的活动计划。例如，患者有高血压、糖尿病病史，在活动强度和时间的调整上可以更加谨慎，进一步细化活动方案。2.对患者饮食指导的深度不足：虽然给予了低盐、低脂、糖尿病饮食指导，但未根据患者的具体饮食喜好制定更详细的饮食计划，患者在饮食选择上仍存在一定的盲目性。例如，患者喜欢食用甜食，在低糖水果的选择和食用量上需要更具体的指导。3.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者出院后定期复查的时间，但未建立完善的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化、抗凝治疗依从性及自我管理情况。（三）改进措施1.制定个体化的活动计划：在患者入院