肱骨干骨折下段护理个案

肱骨干骨折下段护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，52岁，因“外伤后左上臂疼痛、活动受限2小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者系在家中打扫卫生时不慎从高处坠落，左上肢先着地，当即感左上臂下段剧烈疼痛，伴活动受限，无昏迷、呕吐，无胸腹部不适，无其他部位外伤史。由家属急送我院急诊，急诊行左肱骨X线片检查示：左肱骨干下段粉碎性骨折，骨折线累及肱骨髁上，断端移位明显，可见骨碎片。急诊以“左肱骨干下段粉碎性骨折”收入我科。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，身高162-，体重65kg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦面容，强迫体位（左上肢制动于胸前）。营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.专科情况：左上臂下段明显肿胀，较对侧增粗约2-，*局部皮肤张力高，皮温稍高，可见皮下淤血斑，范围约5-×6-。左肱骨下段压痛（++++），叩击痛（+），可触及明显骨擦感及异常活动。左肘关节活动受限，左腕关节及掌指关节活动尚可，左手感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。3.辅助检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。左肱骨正侧位X线片（2025-08-15急诊）：左肱骨干下段可见粉碎性骨折线，骨折端分离移位约1.5-，成角畸形约20°，累及肱骨髁上，可见3块游离骨碎片，左肘关节间隙正常。4.心理社会评估：患者为中年女性，家庭主妇，对骨折预后担忧，担心术后恢复不佳影响日常生活，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）65分。家属陪伴左右，支持力度较强，经济状况良好，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与骨折断端移位、软组织损伤有关。2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。3.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛有关。4.焦虑：与担心骨折预后、手术风险有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与肢体制动、活动减少有关。7.知识缺乏：与缺乏骨折术后康复锻炼知识有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分控制在≤3分以内。2.左上肢肿胀在入院后72小时内明显减轻，皮肤张力恢复正常。3.患者能配合进行适当的功能锻炼，未出现关节僵硬等并发症。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.住院期间皮肤完整，无压疮发生。6.住院期间无深静脉血栓形成。7.患者及家属掌握骨折术后康复锻炼知识和注意事项。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取舒适体位，避免骨折断端移位加重疼痛；给予心理疏导，分散患者注意力。2.肿胀护理：抬高左上肢，高于心脏水平20-30-；伤后48小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次；48小时后给予热敷，促进*局部血液循环；观察肿胀消退情况及末梢血运。3.躯体活动障碍护理：协助患者进行日常生活活动；指导患者进行未制动肢体的功能锻炼；根据骨折愈合情况，逐步指导患者进行左上肢的功能锻炼。4.焦虑护理：与患者及家属加强沟通，讲解疾病相关知识、手术过程及预后；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；介绍成功案例，增强患者信心。5.皮肤完整性护理：保持床单位清洁、干燥、平整；协助患者定时翻身，每2小时一次；按摩骨隆突处，促进血液循环；观察皮肤情况，发现异常及时处理。6.深静脉血栓预防护理：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩锻炼；遵医嘱给予抗凝药物；观察下肢有无肿胀、疼痛等血栓形成迹象。7.健康教育：向患者及家属讲解骨折术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项；指导患者正确服用降压药物，监测血压变化；告知患者饮食注意事项，加强营养。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：入院后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每2小时一次。患者入院时血压145/85mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压波动在135-150/80-90mmHg之间。密切观察左上肢肿胀、疼痛情况，每4小时评估疼痛评分一次，入院时疼痛评分为8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至5分，2小时后降至3分。观察左上肢末梢血运，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间2秒，皮肤温度正常，感觉无异常。2.疼痛与肿胀护理：协助患者取半坐卧位，左上肢用枕垫抬高，高于心脏水平25-。伤后48小时内给予冰袋冷敷左上臂下段，用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤，每次15分钟，每2小时一次。冷敷过程中密切观察皮肤情况，无冻伤发生。48小时后改为热敷，用热水袋热敷，温度50-60℃，每次20分钟，每3小时一次，促进*局部血液循环，减轻肿胀。入院第1天傍晚，左上肢肿胀较入院时稍有加重，皮肤张力增高，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每日一次，连续使用3天。入院第3天，左上肢肿胀明显减轻，较对侧增粗约0.5-，皮肤张力恢复正常，皮下淤血斑颜色变浅。3.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，结果均未见明显手术禁忌证。术前一日给予皮肤准备，备皮范围为左上肢肩部至腕部，清洁皮肤，剃除毛发。告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚给予舒乐安定1mg口服助眠。术前监测血压140/85mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.7℃。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。4.心理护理：患者术前焦虑情绪明显，SAS评分65分。责任护士多次与患者沟通，详细讲解手术的必要性、手术方式、麻醉方式及术后康复过程，介绍主刀医生的技术水平和成功案例。鼓励患者表达内心的担忧，针对患者担心术后疼痛和恢复问题，给予耐心解答，告知术后会有有效的镇痛措施，只要积极配合康复锻炼，预后良好。家属也给予患者充分的安慰和支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前一日SAS评分降至45分。（二）术后护理1.术后病情观察：患者于2025年8月18日在臂丛神经阻滞麻醉下行“左肱骨干下段粉碎性骨折切开复位内固定术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带回左上肢石膏托固定于屈肘90°位，伤口敷料清洁干燥，引流管一根，引流通畅，引出淡红色血性液体。给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每小时一次，直至生命体征平稳。术后2小时内，患者血压波动在130-145/75-85mmHg之间，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，体温36.8-37.0℃。术后6小时，生命体征平稳，改为每4小时监测一次。密切观察伤口引流情况，记录引流液的颜色、性质和量，术后第一天引流液约80ml，术后第二天约30ml，术后第三天晨拔除引流管。观察左上肢末梢血运，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间2秒，皮肤温度正常，感觉无异常，手指活动良好。2.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，返回病房时疼痛评分6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，30分钟后疼痛评分降至3分。术后6小时，患者疼痛评分再次升至4分，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服，1小时后疼痛评分降至2分。术后第一天起，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服，每12小时一次，疼痛评分维持在2-3分之间。指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛，效果良好。3.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换伤口敷料一次，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。术后第一天伤口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料，伤口周围皮肤无红肿。术后第三天伤口愈合良好，无渗液，*局部皮肤温度正常。遵医嘱术后使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用5天，预防感染。4.体位与活动护理：术后协助患者取半坐卧位或平卧位，左上肢用枕垫抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。术后6小时指导患者进行手指的屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时一次。术后第一天指导患者进行腕关节的屈伸和旋转活动，以及肩关节的前屈、后伸活动，活动范围以不引起疼痛为宜。术后第二天开始指导患者进行肘关节的小范围屈伸活动，逐渐增加活动度。术后一周，左上肢肿胀基本消退，石膏托固定良好，指导患者进行肩关节的外展、内收活动，肘关节屈伸活动范围达到90°-120°。5.皮肤完整性护理：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者每2小时翻身一次，翻身时注意保护左上肢，避免骨折断端移位。按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突处，每日2次，每次10分钟，促进*局部血液循环。术后患者皮肤完整，无压疮发生。6.深静脉血栓预防护理：指导患者进行踝泵运动，每次10-15分钟，每2小时一次；进行gu四头肌收缩锻炼，每次收缩保持5秒，放松2秒，每组20次，每日3组。遵医嘱术后给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次，共使用7天。观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成迹象，术后患者下肢无异常表现，未发生深静脉血栓。7.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅，术后患者无便秘发生。8.用药护理：患者术后继续服用硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，监测血压波动在130-140/75-85mmHg之间，血压控制良好。遵医嘱给予促进骨折愈合药物，如骨肽片0.3g口服，每日三次。观察药物不良反应，患者未出现药物不良反应。（三）出院前护理1.康复指导：详细指导患者出院后的康复锻炼计划，包括：①手指、腕关节的屈伸、旋转活动，每日3次，每次20分钟；②肩关节的前屈、后伸、外展、内收活动，逐渐增加活动范围，每日3次，每次20分钟；③肘关节的屈伸活动，术后2周内屈伸范围控制在90°-130°，术后4周逐渐达到正常范围，每日3次，每次20分钟。告知患者康复锻炼要循序渐进，避免过度活动导致骨折移位。2.伤口护理：告知患者出院后保持伤口清洁干燥，术后14天到医院拆线。如伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。3.石膏护理：告知患者左上肢石膏托固定需维持4-6周，期间避免石膏松动、变形或断裂，避免负重。如石膏内出现瘙痒，不可用手抓挠，可适当拍打或用吹风机冷风吹。观察石膏内肢体有无肿胀、疼痛、麻木等不适，如有异常及时就医。4.用药指导：指导患者继续服用硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，每日监测血压并记录。继续服用骨肽片0.3g口服，每日三次，服用4周。5.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查左肱骨X线片，观察骨折愈合情况。如有特殊情况，随时就诊。6.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，患者对术后恢复充满信心，SAS评分降至40分。鼓励患者回家后继续保持积极乐观的心态，坚持康复锻炼，促进骨折愈合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过及时给予镇痛药物、冷敷、热敷等措施，有效控制了疼痛评分在≤3分以内，减轻了患者的痛苦。术后采用多模式镇痛方法，结合药物镇痛和非药物镇痛，效果良好。2.肿胀护理措施得当：伤后48小时内给予冷敷，48小时后给予热敷，并配合甘露醇静脉滴注，有效减轻了左上肢肿胀，促进了*局部血液循环，为手术创造了良好条件，术后肿胀消退也较快。3.心理护理针对性强：针对患者术前的焦虑情绪，通过详细讲解疾病知识、介绍成功案例、家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合手术和护理。4.康复锻炼指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了详细的康复锻炼计划，从手指活动开始，逐渐过渡到腕关节、肩关节、肘关节活动，指导患者循序渐进地进行锻炼，避免了过度活动导致骨折移位，促进了肢体功能的恢复。（二）护理不足1.术前健康宣教不够全面：在术前宣教过程中，虽然向患者讲解了手术相关知识和术后康复锻炼的重要性，但对于石膏固定后的具体护理细节讲解不够详细，导致患者术后对石膏护理存在一些疑问。2.术后病情观察记录不够细致：术后虽然密切观察了患者的生命体征、伤口情况和末梢血运，但对于患者的心理状态和睡眠情况记录不够详细，不能及时全面地了解患者的整体情况。3