胎儿心律失常专家讲座

胎儿心律失常超声诊疗蓓12/2/20251胎儿心律失常第1页胎儿心律失常概述

胎儿心律失常定义为任何与宫缩无关不规律胎儿心律,或者正常范围之外心率(胎儿正常心率120～160次/min)胎儿心律失常发生率占妊娠数1%～2%,包含功效性和器质性改变两种。大多数心律失常胎儿预后是好，文件报道心脏畸形发生率很低，仅为0.3%，连续胎儿心动过缓与严重先天性心脏结构缺损相关。12/2/20252胎儿心律失常第2页胎儿心律失常诊疗方法

胎儿心电图：经腹部体表引出胎儿心电信号弱，反应心房收缩P波显示不清

胎儿心磁图：还未普及

胎儿超声心动图：是当前诊疗胎儿心律失常惟一可行而准确方法12/2/20253胎儿心律失常第3页胎儿心律失常多发原因胎儿心脏电生理功效不稳定性胎儿心脏有较多P细胞及较少过渡细胞窦房结动脉小，周围结缔组织发育不良房室结可移动，出生才固定胎儿心脏自律系统不成熟12/2/20254胎儿心律失常第4页

胎儿心脏传导系统胚胎发生

3周末胎儿心脏室性自律开始出现7周可区分出来自于静脉窦窦房结10周由窦房环、房室环和原始间隔原始心肌细胞形成房室结10-12周房室结、结内组织和连接心室传导束均已产生12/2/20255胎儿心律失常第5页心脏传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem12/2/20256胎儿心律失常第6页心脏电激动产生与传导窦房结右心房 左心房房室结或房室交界处右束支左束支右室心肌左前分支左后分支左室心肌房间束结间束12/2/20257胎儿心律失常第7页·12/2/20258胎儿心律失常第8页12/2/20259胎儿心律失常第9页正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功效。这种由窦房结电兴奋统领整个心脏活动心律，为窦性心律单击上图12/2/202510胎儿心律失常第10页正常胎儿心电与机械收缩活动一级起博点—窦房结110～140次/分二级起博点—房室结或房室交界处60～80次/分三级起博点—心室肌40～60次/分正常情况为窦性心律，房室交界处与心室肌都有自发除极能力，不过其自发性电兴奋频率较窦房结依次减低，故在正常情况下只表现为窦性心律，其它起博点兴奋被抑制而没有机会表现出来，称为潜在起博点

12/2/202511胎儿心律失常第11页胎儿心律失常超声心动图检验方法12/2/202512胎儿心律失常第12页二维超声图观察法M型超声观察法多普勒超声心动图12/2/202513胎儿心律失常第13页二维超声图观察法

二维超声图观察法—首先发觉或筛选心律失常以及有没有心血管结构及收缩功效异常不可缺乏方法

12/2/202514胎儿心律失常第14页M型超声观察法什么是M超？亦称一维超声，在横轴方向上将超声束方向回声信号按照时间次序展开能够实时地统计出声束所穿过全部结构运动曲线12/2/202515胎儿心律失常第15页M型超声观察法M型超声心动图上心房运动波代表了心房收缩与舒张，心室运动波代表了心室收缩与舒张，当同时统计到房室壁运动时候，它们运动之间关系就表现出了心电传导关系心脏各瓣膜运动也含有房室运动信息12/2/202516胎儿心律失常第16页12/2/202517胎儿心律失常第17页12/2/202518胎儿心律失常第18页二尖瓣M型运动曲线

收缩期成迟缓上升（前向性位移）曲线舒张期为双峰型，为舒张期二尖瓣二次开放表现，第一峰为E峰，第二峰为A峰前后叶呈镜像性影像

12/2/202519胎儿心律失常第19页二尖瓣M型运动曲线

舒张期二尖瓣前后叶反向运动。收缩期前后叶则靠近。舒张早期，二尖瓣前叶前向运动。然后，向后运动呈半关闭位置。继而，因心房收缩，二尖瓣前叶再次向前运动。收缩期成关闭位置。前后叶靠在一起，轻度前向运动。后叶与前叶相同，不过呈反向运动。12/2/202520胎儿心律失常第20页二尖瓣--收缩末期二尖瓣前后叶在关闭位置，D点。12/2/202521胎儿心律失常第21页二尖瓣--舒张早期舒张开始，二尖瓣前叶向前运动(第一次开放)，朝向室间隔（E点）。二尖瓣后叶朝向左室后壁运动。D12/2/202522胎儿心律失常第22页二尖瓣--舒张中期心室快速充盈后期左室压力逐步上升，使二尖瓣趋于半关闭状态。（F点）DE12/2/202523胎儿心律失常第23页二尖瓣--心房收缩期心室舒张末期，心房主动收缩，左房压力超出左室压力，二尖瓣第二次开放（A点）CDEEDF12/2/202524胎儿心律失常第24页二尖瓣--收缩期收缩期开始，二尖瓣呈闭合状态（C点）。DEF12/2/202525胎儿心律失常第25页M型超声心动图检测心律失常方法M型超声扫描线直接经过胎儿心脏主动脉根部和左心房，此曲线同时统计左心房室舒缩运动，反应房室舒缩关系M型超声扫描线直接经过胎儿心房和心室壁，此曲线同时统计房、室舒缩运动状态，反应房、室收缩关系M型扫描线直接经过心房，统计心房壁及卵圆孔瓣活动曲线，反应心房速率M型扫描线同时经过房室瓣和主动脉瓣，统计房室瓣和主动脉瓣活动曲线，依据房室瓣舒张早期E峰和舒张晚期心房收缩所致A峰关系与主动脉瓣开放固定时间关系，判断心房、心室活动节律12/2/202526胎儿心律失常第26页12/2/202527胎儿心律失常第27页多普勒超声心动图

诊疗胎儿心律失常主要使用脉冲多普勒技术（PulsedWaveDopple）经过观察左、右室流入或流出道，脐动、静脉和上、下腔静脉血流，观察心房、心室活动，诊疗心律失常类型12/2/202528胎儿心律失常第28页多普勒超声心动图将取样容积置于左、右室流出道，所统计到血流频谱与M型超声心动图所统计到二尖瓣或三尖瓣运动波形相同，呈双峰波形E峰代表左室或者右室舒张早期，房室瓣开放，心室快速充盈所形成血流波A峰代表心房收缩所引发心房排空血流波如同时将取样容积置于心室内流入与流出道交汇处，就能够同时统计到流入与流出道多普勒血流频谱，从而能够去判断心房、心室收缩情况以及他们之间关系12/2/202529胎儿心律失常第29页12/2/202530胎儿心律失常第30页12/2/202531胎儿心律失常第31页胎儿心律失常分类不规则心律失常：房性早搏、交界性早搏、室性早搏心动过缓：窦性心动过缓、房室传导阻滞、频发房性早搏未下传心动过速：窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速12/2/202532胎儿心律失常第32页12/2/202533胎儿心律失常第33页各种心律失常分析与诊疗关键点

同时统计心房与心室活动分析心房活动与心室活动固定关系有固定关系窦性心律、房性心律、房性早博部分有固定关系Ⅱ度房室传导阻滞（部分下传）、心房扑动（完全或部分下传）无固定关系Ⅲ度房室传导阻滞（完全无下传）心房纤颤（少部分下传）室性早博（与心房正常下传无关12/2/202534胎儿心律失常第34页房性早搏PrematureAtrialContractions（PACs）PACs是胎儿期最常见心律失常最常见于中晚孕（18-24孕周最常见），但也能够见于任何孕周通常与房间隔卵圆孔瓣过长、房间隔瘤形成以及与吸烟、饮用酒精类兴奋类饮料相关良性预后，出生后可消失，无需特殊处理12/2/202535胎儿心律失常第35页PACs起博点：可位于心房任何部位分析与诊疗：概念：提早出现心房电激动→机械收缩表现：心房收缩波提升出现

代偿间期不完全（也是诊疗PACs证据之一）可下传心室、也可未下传12/2/202536胎儿心律失常第36页12/2/202537胎儿心律失常第37页PACs超声诊疗方法一：M型M型：1.将取样线放置于房间隔或心房壁，统计心房收缩活动曲线特点：提前出现心房收缩波代偿间隙不完全2.将取样线同时穿过心房、心室壁特点：提早出现心房收缩波之后紧随心室收缩波------表明房性激动下传到心室提早出现心房收缩波之后无心室收缩波伴随------表明房性激动未下传到心室12/2/202538胎儿心律失常第38页28周：M超显示PACs未下传12/2/202539胎儿心律失常第39页M超显示PACs未下传12/2/202540胎儿心律失常第40页M超显示PACs下传到心室12/2/202541胎儿心律失常第41页PACs超声诊疗方法二：频谱多普勒方法：将取样容积放置于左室流出道和流入道交汇处，同时显示二尖瓣充盈和左室排血信号正常情况：二尖瓣充盈：双峰E峰：舒张早期心室被动充盈A峰:舒张晚期心房收缩波左室排血信号：单峰PACs特点：二尖瓣充盈波提早出现并由双峰变为单峰：即A峰提前出现，失去了舒张早期心室被动充盈E峰代偿间隙不完全可下传到心室或不下传到心室12/2/202542胎儿心律失常第42页12/2/202543胎儿心律失常第43页PACs下传到心室12/2/202544胎儿心律失常第44页室性早搏PrematureVentricularContractions（PVCs）远较房性早搏少见，偶发性极少数呈多发性，但连续时间较短极少数伴有心脏结构异常出生后无需治疗可消失12/2/202545胎儿心律失常第45页PVCs起博点：可位于心室任何传导纤维分析与诊疗：概念：提前出现心室电激动→心室收缩表现：心室提前收缩其前无心房收缩代偿间期完全超声极难判别交界性早搏与室性早搏，交界性早搏非常罕见12/2/202546胎儿心律失常第46页12/2/202547胎儿心律失常第47页PVCs超声诊疗方法一：M型M型超声心动图—对判别室性早搏和室上性早搏最有用将取样线同时穿过心房、心室壁：PVCs特点：提早出现心室运动波，其前方没有心房运动波代偿间隙完全12/2/202548胎儿心律失常第48页12/2/202549胎儿心律失常第49页PVCs超声诊疗方法二：频谱多普勒方法：将取样容积放置于左室流出道和流入道交汇处，同时显示二尖瓣充盈和左室排血信号PVCs特点：提早发生心室收缩频谱，其前心房收缩A峰消失代偿间隙完全

12/2/202550胎儿心律失常第50页12/2/202551胎儿心律失常第51页心动过缓Bradycardia

心动过缓常见两种情况窦性心动过缓2:1房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞12/2/202552胎儿心律失常第52页窦性心动过缓SinusBradycardia

心率小于110次/分多为间断性（检验时探头加压后多见）连续性见于一些先心病，如F4，心内膜垫缺损合并窦房结异位等超声检验：房室收缩呈固定依存关系，即房性收缩波后紧跟心室收缩波，表现为1:1传导关系12/2/202553胎儿心律失常第53页2:1房室传导阻滞(AVB)通常为先天性传导系统发育不完善（缺点）、心肌感染及心肌病等原因引发窦性心动过缓房性收缩波后紧跟心室收缩波，表现为1:1传导关系，而2:1AVB表现为每隔一次心房收缩后传导一次到心室，即房室传导2：112/2/202554胎儿心律失常第54页2:1房室传导阻滞(AVB)12/2/202555胎儿心律失常第55页2:1房室传导阻滞(AVB)12/2/202556胎儿心律失常第56页12/2/202557胎儿心律失常第57页12/2/202558胎儿心律失常第58页12/2/202559胎儿心律失常第59页完全性房室传导阻滞(CHB)CHB与母亲患有系统性红斑狼疮AntiRo抗体阳性相关心房激动频率受窦房结控制——故心房率正常（120-140次/分）心室频率多由房室交界处自主节律控制，其自发性频率慢于窦性房率（多为40-70次/分）超声表现：心房收缩与心室收缩无依赖关系（心房率较快而心室率迟缓）结构性心脏依次合并CHB胎儿预后差，多可能胎死宫中12/2/202560胎儿心律失常第60页完全性房室传导阻滞(CHB)12/2/202561胎儿心律失常第61页完全性房室传导阻滞(CHB)12/2/202562胎儿心律失常第62页完全性房室传导阻滞(CHB)12/2/202563胎儿心律失常第63页心动过速定义：胎儿心率在180次/分以上包含：窦性心动过速室上性心动过速心房颤动室上性心动过速型心律失常心房扑动12/2/202564胎儿心律失常第64页窦性心动过速窦性心动过速—诊疗方法与窦性心动过缓相同心房心室收缩关系固定，心率通常小于200次/分一过性窦性心动过速由胎动引发，属正常现象连续性窦速原因包含：胎儿缺氧早期、巨细胞包涵体病、母亲患有甲亢等12/2/202565胎儿心律失常第65页室上性心动过速型心律失常室上性心动过速：心室率普通在220-320次/分之间，平均在250次/分，心律绝对规整心房扑动：胎儿心房率可达360-480次/分，有可1:1向心室传导，最常见为心房和心室2:1向下传导，即心室率只有心房率二分之