过敏性紫癜腹痛的护理个案

过敏性紫癜腹痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女，12岁，因“双下肢皮疹3天，腹痛2天，加重6小时”于2025年9月15日10:00入院。患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性紫红色皮疹，高出皮面，压之不褪色，无瘙痒感，未予特殊处理。2天前出现腹部阵发性绞痛，以脐周为主，疼痛程度约5-6分（NRS评分法），伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及胆汁。6小时前腹痛加剧，疼痛评分升至8分，呈持续性绞痛，伴头晕、乏力，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞75.3%，淋巴细胞20.1%，嗜酸性粒细胞3.2%，血红蛋白130g/L，血小板256×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+），红细胞5-8/HP；凝血功能：PT12.3s，APTT35.6s，TT16.8s，FIB3.2g/L；腹部超声提示：肠管轻度扩张，肠壁增厚，未见明显包块及积液。急诊以“过敏性紫癜（腹型）”收入我科。（二）现病史患者既往体健，否认食物、药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。入院查体：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP105/65mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。双下肢可见对称性分布的紫红色斑丘疹，直径约2-5mm，高出皮面，压之不褪色，部分融合成片，以小腿伸侧为主。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部轻度充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀、压痛，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于本地，无外地长期居住史，平素饮食规律，无特殊饮食偏好，近期未食用海鲜、芒果等易致敏食物，未接触花粉、尘螨等过敏原，预防接种史按国家规定进行。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及过敏性疾病史。（四）护理评估1.生命体征评估：体温37.8℃轻度升高，脉搏102次/分稍快，呼吸20次/分正常，血压105/65mmHg正常，提示患者存在轻度感染或应激状态。2.意识状态与精神状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，因腹痛剧烈表现出烦躁不安，说明患者疼痛耐受度较低，身心处于不适状态。3.皮肤黏膜评估：双下肢对称性紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，部分融合成片，符合过敏性紫癜的典型皮肤表现，需密切观察皮疹变化情况，防止皮肤破损感染。4.腹部情况评估：腹平软，脐周及下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，提示肠道黏膜存在炎症水肿，需警惕肠套叠、肠穿孔等并发症。5.疼痛评估：采用NRS评分法，患者入院时疼痛评分为8分，属于重度疼痛，疼痛性质为阵发性绞痛，以脐周为主，影响患者休息和进食，需及时采取止痛措施。6.心理状态评估：患者为青少年，因突发疾病及剧烈腹痛，表现出焦虑、恐惧情绪，担心病情严重程度及预后，家属也存在紧张、担忧心理，需给予心理支持。7.社会支持系统评估：患者家属陪伴在侧，能积极配合治疗护理工作，家庭经济条件尚可，无明显社会支持障碍。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肠道黏膜炎症、水肿及胃肠道痉挛有关，表现为腹部阵发性绞痛，NRS评分8分。2.皮肤完整性受损的风险：与过敏性紫癜引起的皮肤斑丘疹有关。3.有体液不足的风险：与腹痛、呕吐导致液体丢失及摄入减少有关。4.体温过高：与机体炎症反应有关，表现为体温37.8℃。5.焦虑与恐惧：与疾病认知不足、疼痛及担心预后有关。6.知识缺乏：患者及家属对过敏性紫癜的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解。7.有并发症的风险：如肠套叠、肠穿孔、消化道出血、紫癜性肾炎等，与疾病本身发展有关。（二）预期目标1.患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下，能够安静休息和进食。2.患者皮肤斑丘疹无新增，原有皮疹逐渐消退，无皮肤破损及感染发生。3.患者体液平衡维持良好，无脱水征象，尿量正常（每日≥1000ml），皮肤弹性好，黏膜湿润。4.患者体温恢复正常（≤37.2℃），炎症指标逐渐下降。5.患者及家属焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗护理工作。6.患者及家属掌握过敏性紫癜的相关知识，能够正确识别病情变化，学会自我护理及预防复发的方法。7.患者无并发症发生，或并发症能被及时发现并得到有效处理。（三）护理措施制定针对以上护理诊断及预期目标，制定详细的护理措施，包括疼痛护理、皮肤护理、体液平衡护理、体温护理、心理护理、健康教育及并发症预防护理等方面，确保各项护理措施落实到位，实现预期护理目标。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理患者入院后，立即协助其取舒适体位，给予中凹卧位减轻腹痛症状。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充血容量，纠正可能存在的体液不足。同时密切监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录于体温单上。给予持续心电监护，观察心率、心律变化。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化指标、凝血功能、大便常规+潜血等，为疾病诊断和治疗提供依据。（二）病情观察1.生命体征观察：持续监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时遵医嘱给予物理降温或药物降温。密切观察脉搏、呼吸、血压变化，警惕休克等严重并发症的发生。入院后2小时，患者体温升至38.2℃，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温降至37.6℃。2.腹痛观察：密切观察腹痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解因素，每15-30分钟评估一次疼痛评分，并记录于疼痛护理单上。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，记录呕吐物的性质、量、颜色，大便的性状、次数、颜色及量。若患者出现腹痛加剧、频繁呕吐、呕吐物带血或咖啡样物、大便带血或黑便等情况，立即报告医生。入院后4小时，患者腹痛评分仍为7分，遵医嘱给予山莨菪碱注射液5mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至5分。3.皮肤黏膜观察：每日观察皮肤斑丘疹的分布范围、数量、颜色、形态变化，有无新增皮疹，原有皮疹是否消退，皮肤有无破损、感染等情况。保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦、搔抓皮肤。每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。入院后第2天，患者双下肢原有皮疹颜色稍变浅，无新增皮疹，皮肤无破损。4.尿液观察：密切观察尿液的颜色、性状、量，每日记录尿量。遵医嘱定期复查尿常规，观察尿蛋白、红细胞等指标的变化，警惕紫癜性肾炎的发生。入院后第1天尿常规示尿蛋白（+），红细胞5-8/HP；第3天复查尿常规示尿蛋白（±），红细胞3-5/HP，病情有所好转。5.其他症状观察：观察患者有无关节肿胀、疼痛、活动受限等症状，有无头晕、乏力、面色苍白等贫血表现，有无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等呼吸道症状，及时发现病情变化。（三）用药护理1.糖皮质激素治疗护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，用于减轻炎症反应，缓解腹痛症状。用药前向患者及家属解释药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等，取得患者及家属的理解和配合。用药过程中密切观察患者的反应，监测血糖、血压变化，观察有无消化道不适症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀加重等。入院后第5天，患者腹痛症状明显缓解，疼痛评分降至2分，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠剂量减至30mg静脉滴注，每日1次。2.抗组胺药物护理：遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服，每日1次，用于抗过敏治疗。指导患者于睡前服用，观察用药后有无嗜睡、头晕等不良反应，告知患者服药期间避免从事高空作业、驾驶等危险活动。患者用药期间未出现明显不良反应。3.解痉止痛药物护理：患者腹痛剧烈时，遵医嘱给予山莨菪碱注射液肌内注射或静脉滴注，用药后观察腹痛缓解情况及有无口干、面红、视物模糊、排尿困难等不良反应。若出现不良反应，及时报告医生，给予相应处理。患者使用山莨菪碱后出现轻微口干，告知患者多饮温水，症状逐渐缓解。4.补液及对症支持治疗护理：遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质及能量，纠正体液不足和电解质紊乱。根据患者的病情和实验室检查结果，调整补液种类和速度。若患者出现恶心、呕吐，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射。（四）疼痛护理1.非药物止痛措施：与患者进行沟通交流，分散其注意力，如讲故事、听音乐等。给予腹部热敷，温度以40-50℃为宜，避免烫伤，每次热敷时间15-20分钟，每日3-4次。指导患者进行深呼吸放松训练，缓解紧张情绪，减轻疼痛。2.药物止痛措施：根据疼痛评分及时给予止痛药物，严格遵医嘱掌握药物的剂量、用法和给药途径。用药后及时评估疼痛缓解情况，记录用药效果和不良反应。患者疼痛评分降至3分以下后，减少止痛药物的使用频率，逐渐过渡到非药物止痛措施。（五）皮肤护理1.保持皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，尤其是皮疹部位。擦浴后及时擦干皮肤，涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。2.避免皮肤刺激：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物。勤换衣物和床单被套，保持床单位清洁干燥。避免患者搔抓皮肤，必要时为患者戴上手套。3.皮疹护理：观察皮疹的变化情况，若皮疹出现破损，及时用碘伏消毒，防止感染。避免使用刺激性的外用药物涂抹皮疹。（六）饮食护理1.饮食原则：根据患者的病情变化调整饮食方案。腹痛剧烈、呕吐频繁时，遵医嘱给予禁食，通过静脉补液补充营养。腹痛缓解、呕吐停止后，逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等；若无不适，再过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等；最后过渡到软食，逐渐恢复正常饮食。饮食以清淡、易消化、富含营养为原则，避免食用辛辣、刺激性、生冷、油腻食物，避免食用海鲜、牛奶、鸡蛋等易致敏食物。2.饮食指导：向患者及家属详细讲解饮食注意事项，告知患者进食时要细嚼慢咽，少量多餐，避免暴饮暴食。观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状，及时调整饮食。入院后第3天，患者腹痛缓解，呕吐停止，遵医嘱给予流质饮食，进食米汤后无不适；第4天过渡到半流质饮食，进食粥后无不适；第6天过渡到软食，进食软面条、馒头等食物后无不适。（七）心理护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听他们的诉求和担忧，给予情感上的支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让他们对疾病有正确的认识，减轻焦虑、恐惧情绪。2.心理疏导：针对患者的心理状态，采取相应的心理疏导措施。对于青少年患者，可以通过鼓励其参与感兴趣的活动，如看书、画画等，分散注意力，缓解不良情绪。对于家属，给予其心理支持，指导其正确照顾患者，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。3.营造良好氛围：保持病室环境安静、整洁、舒适，温度和湿度适宜，为患者创造一个良好的治疗和休息环境。鼓励患者与同病房的病友交流，相互支持和鼓励。（八）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解过敏性紫癜的定义、病因、临床表现、治疗方法及常见并发症，让他们了解疾病的基本情况。告知患者过敏性紫癜是一种自身免疫性疾病，多与感染、过敏等因素有关，经过及时有效的治疗和护理，大多数患者预后良好。2.用药指导：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者要严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。指导患者按时复查，根据病情调整用药方案。3.饮食指导：强调饮食护理的重要性，指导患者及家属掌握饮食原则和注意事项，避免食用易致敏食物和刺激性食物，合理搭配饮食，保证营养均衡。4.皮肤护理指导：指导患者及家属掌握皮肤护理的方法，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤刺激和破损，观察皮肤皮疹变化情况，如有异常及时就医。5.活动与休息指导：指导患者合理安排休息和活动，疾病急性期要卧床休息，避免剧烈运动和劳累；病情稳定后逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。告知患者避免接触过敏原，如花粉、尘螨等，预防疾病复发。6.复查指导：告知患者出院后要定期复查，复查项目包括血常规、尿常规、生化指标等，以便医生了解病情恢复情况，及时调整治疗方案。一般出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，以后根据病情适当延长复查间隔时间。（九）并发症预防与护理1.肠套叠预防与护理：密切观察患者有无阵发性哭闹、腹痛加剧、呕吐、果酱样大便等肠套叠的典型表现。若出现上述症状，立即报告医生，给予禁食、胃肠减压、静脉补液等治疗，必要时行手术治疗。2.肠穿孔预防与护理：观察患者有无突发剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等肠穿孔的表现。若出现上述症状，立即停止进食进水，给予胃肠减压，迅速建立静脉通路，遵医嘱给予抗感染、补液等治疗，做好手术前准备。3.消化道出血预防与护理：观察患者呕吐物及大便的颜色、性质、量，定期复查大便常规+潜血。若患者出现呕吐物带血或咖啡样物、大便带血或黑便等消化道出血表现，立即报告医生，给予禁食、止血、补液等治疗，密切监测生命体征和血红蛋白变化。4.紫癜性肾炎预防与护理：密切观察患者尿液的颜色、性状、量，定期复查尿常规、肾功能等指标。指导患者注意休息，避免劳累，避免使用肾毒性药物。若出现尿蛋白增多、血尿加重、水肿、高血压等紫癜性肾炎表现，及时报告医生，给予相应治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在护理过程中，密切观察患者的生命体征、腹痛、皮肤、尿液等情况，及时发现病情变化，并报告医生给予相应处理。例如，患者入院后体温升高，及时给予物理降温；腹痛加剧时，及时给予解痉止痛药物，有效缓解了患者的症状。2.疼痛管理规范有效：采用NRS评分法对患者的疼痛进行动态评估，根据疼痛评分采取非药物和药物止痛措施，有效减轻了患者的疼痛。同时，密切观察止痛药物的疗效和不良反应，确保用药安全。3.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理需求，通过沟通交流、心理疏导等方式缓解患者及家属的焦虑、恐惧情绪。同时，将健康教育贯穿于整个护理过程，让患者及家属掌握疾病相关知识，提高自我护理能力。（二）护理不足1.护理评估的全面性有待提高：在入院初期，对患者的过敏史询问不够详细，虽然患者否认食物、药物过敏史，但未详细询问近期是否接触过其他过敏原，如昆虫叮咬、化学物质等，可能影响对疾病病因的判断和护理措施的制定。2.健康宣教的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病