合并心血管疾病骨质疏松椎体压缩骨折PKP围手术期心功能管理方案

（一）OVCF与CVD的流行病学及双向交互作用演讲人合并心血管疾病骨质疏松椎体压缩骨折PKP围手术期心功能管理方案合并心血管疾病骨质疏松椎体压缩骨折PKP围手术期心功能管理方案一、引言：合并心血管疾病的OVCF患者PKP围手术期心功能管理的临床背景与核心挑战在老龄化进程加速的今天，骨质疏松性椎体压缩骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFracture,OVCF）已成为老年人群的常见疾病，而这类患者中合并心血管疾病（CardiovascularDiseases,CVD）的比例高达40%-60%。经皮椎体后凸成形术（PercutaneousKyphoplasty,PKP）作为OVCF的有效微创治疗手段，虽具有创伤小、恢复快的优势，但围手术期仍面临显著的心血管风险——术中体位变动、骨水泥注入、应激反应等因素可能诱发心肌缺血、心力衰竭、心律失常等严重并发症，甚至导致围手术期死亡。作为一名长期从事骨科与心血管交叉领域临床工作的医师，我深刻体会到：合并CVD的OVCF患者PKP围手术期管理，绝非简单的“骨科手术+心血管用药”叠加，而是需要以“心功能保护”为核心，贯穿术前评估、术中调控、术后康复全程的系统工程。本文将从疾病病理生理关联、风险评估、全程管理策略及多学科协作模式等维度，为临床工作者提供一套逻辑严密、实操性强的心功能管理方案，旨在通过精准干预降低心血管事件风险，保障患者手术安全与长期预后。二、合并心血管疾病的OVCF患者PKP围手术期心功能管理的理论基础与病理生理机制01OVCF与CVD的流行病学及双向交互作用1共同危险因素与流行病学重叠OVCF与CVD均好发于老年人群，且共享多重危险因素：增龄相关的激素水平下降（雌激素、雄激素缺乏）、维生素D/钙代谢异常、慢性炎症状态、活动量减少导致的肌肉萎缩及循环功能减退等。流行病学数据显示，OVCF患者中高血压患病率约58%、冠心病32%、心力衰竭15%，而CVD患者发生OVCF的风险较非CVD人群增高2.3倍，这种“骨-心共病”模式显著增加了临床管理的复杂性。2病理生理交互机制：骨-心轴的恶性循环（1）骨质疏松与心血管钙化：骨质疏松患者骨量丢失的同时，血管壁钙化风险增加，其机制可能与维生素D受体（VDR）多态性、骨保护素（OPG）/核因子κB受体活化因子配体（RANKL）系统失衡及慢性炎症相关，导致血管弹性下降、心脏后负荷增加。12（3）PKP手术的额外负荷：PKP术中需俯卧位，可能加重回心血量减少及肺通气/血流比例失调；骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）单体注入后吸收引发的全身炎症反应，可导致肺血管收缩、肺动脉高压，增加右心室负荷。3（2）骨折应激与心脏损害：OVCF引发的急性疼痛刺激交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，导致心率加快、血压升高、心肌氧耗增加；同时，长期卧床导致的血流缓慢、高凝状态，进一步增加深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）风险，后者可直接诱发右心衰竭。02PKP围手术期对心血管系统的影响路径1术中阶段：直接与间接心血管应激（1）体位相关风险：俯卧位时，腹腔脏器受压导致下腔静脉回流受阻，回心血量减少（尤其对心功能不全患者），可引发低血压、冠状动脉灌注不足；同时，胸廓顺应性下降，肺通气功能受限，PaO2降低，加重心肌缺氧。（2）骨水泥相关风险：PMMA单体（MMA）具有细胞毒性，可直接抑制心肌细胞收缩力；若骨水泥渗漏至椎旁静脉，可引发肺栓塞，导致急性肺动脉高压、右心衰竭；骨水泥聚合产热（温度可达50-70℃）可能损伤邻近组织，引发局部炎症反应，释放炎症介质（如IL-6、TNF-α），导致全身血管扩张及心肌抑制。（3）麻醉相关风险：椎管内麻醉可能引起交感神经阻滞，导致血压下降、心率减慢；全身麻醉药物（如丙泊酚、阿片类）对心肌的抑制作用，以及气管插管时的应激反应，均可诱发心律失常或心肌缺血。2术后阶段：残余应激与并发症风险（1）疼痛与应激：术后切口疼痛及椎体周围组织水肿可持续激活交感-肾上腺髓质系统，导致血压波动、心率增快，增加心肌氧耗。（2）活动量变化：术后早期活动受限，DVT及PE风险增高；而过度活动（如过早负重）可能引发内固定失败或再骨折，再次激活应激反应。（3）药物相互作用：术后镇痛药物（如非甾体抗炎药，NSAIDs）可能升高血压、加重水钠潴留；抗凝药物与抗血小板药物（如阿司匹林）的联用，增加出血风险，需平衡血栓与出血矛盾。2术后阶段：残余应激与并发症风险术前心功能评估与风险分层：精准识别高危人群术前评估是围手术期心功能管理的“第一道关口”，其目标不仅是明确患者心血管疾病的类型与严重程度，更需量化手术耐受风险，为个体化管理方案制定提供依据。03心血管病史采集与专科会诊1核心病史要素（1）已知CVD类型：冠心病（稳定性心绞痛、不稳定心绞痛、心肌梗死病史）、心力衰竭（射血分数降低的心衰HFrEF、保留射血分数的心衰HFpEF）、心律失常（房颤、室性早搏、传导阻滞）、高血压（分级、控制情况）、外周动脉疾病等。（2）心血管事件史：近6个月内有无心肌梗死、脑卒中、不稳定心绞痛发作；近3个月内有无心力衰竭加重；是否植入心脏起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）。（3）用药史：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂、抗凝/抗血小板药物（华法林、阿司匹林、氯吡格雷）的使用剂量及调整情况，尤其需关注“药物假期”（如术前停用阿司匹林增加血栓风险）。2心血管内科专科会诊指征215所有合并以下情况的患者均需术前请心血管内科会诊：-不稳定型心绞痛或近期（<1个月）心肌梗死；-未控制的高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）；4-严重心律失常（持续性室速、高度房室传导阻滞、静息心率>120次/分或<50次/分）；3-中重度心力衰竭（NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）或急性心力衰竭发作史；6-合并心肌病、瓣膜性心脏病（中重度狭窄或反流）等结构性心脏病。04心功能评估指标与风险分层工具1常规评估指标在右侧编辑区输入内容（1）心电图（ECG）：评估心律失常、心肌缺血（ST-T改变）、传导阻滞、电解质紊乱（如高钾血症导致QT间期延长）。01-左室射血分数（LVEF）：<50%提示收缩功能不全，<40%为高危；-左室舒张功能（E/e'比值、左房容积指数）：HFpEF的重要依据，E/e'>14提示舒张功能不全；-肺动脉收缩压（PASP）：>35mmHg提示肺动脉高压，增加右心负荷；-瓣膜病变：中重度狭窄/反流患者需优化心功能后再手术。（2）超声心动图（UCG）：核心评估工具，重点指标包括：021常规评估指标（3）实验室检查：心肌酶谱（肌钙蛋白I/T、CK-MB）、BNP/NT-proBNP（心力衰竭的敏感标志物，NT-proBNP>400pg/mL提示心功能不全）、血常规（贫血加重心肌缺氧）、电解质（钾、镁离子紊乱诱发心律失常）、凝血功能（指导抗凝药物调整）。2围手术期心血管风险评估系统（1）Lee心血管风险指数（Lee'sCardiacRiskIndex）：适用于非心脏手术，包含6项危险因素（缺血性心脏病史、心力衰竭史、脑血管病史、胰岛素依赖糖尿病、肾功能不全（肌酐>2mg/dL）、高危手术），每项1分，≥3分者心血管事件风险显著增高（>10%）。（2）RCRI（RevisedCardiacRiskIndex）：在Lee指数基础上增加“高危手术类型”（如长时间手术、大量失血），对OVCF-PKP这类“中危手术”更具预测价值，0-1分风险<1%，≥2分风险>5%。（3）心肌梗死溶栓试验（TIMI）风险评分：针对冠心病患者，评估围手术期心肌缺血风险，评分≥3分者需强化药物干预。3骨科特异性风险评估OVCF患者常因疼痛导致活动受限，需结合骨折节段（胸椎骨折可能影响呼吸功能）、椎体压缩程度（压缩>50%可能需更长时间俯卧位）及疼痛评分（VAS评分>7分提示剧烈疼痛），综合评估其对心血管系统的额外负荷。05术前药物调整策略1心血管基础药物的“续与调”原则（1）β受体阻滞剂：围手术期应继续使用，避免“停药反跳”；若患者术前静息心率<50次/分或收缩压<90mmHg，可临时减量25%-50%，术后根据心功能恢复情况逐渐加量。（2）ACEI/ARB：术前24小时停用，以避免术中低血压；术后血流动力学稳定后（术后6-12小时）恢复使用，尤其对合并心力衰竭或高血压的患者。（3）抗血小板药物：-阿司匹林：低剂量（75-100mg/d）通常无需停用，除非出血风险极高（如椎管内麻醉）；-氯吡格雷/替格瑞洛：择期手术前5-7天停用，需评估血栓与出血风险，必要时桥接治疗（如低分子肝素）。1心血管基础药物的“续与调”原则（4）抗凝药物：华法林术前需停用3-5天，INR降至1.5以下后可手术；新型口服抗凝药（NOACs）根据半衰期停用（达比加群24小时，利伐沙班24小时，阿哌沙班48小时），急诊手术时可使用拮抗剂（如依达珠单抗）。2术前优化治疗：从“药物”到“生活方式”（1）心功能不全患者：术前纠正容量负荷（利尿剂调整）、控制心室率（房颤患者目标心率<100次/分）、改善心肌缺血（β受体阻滞剂+硝酸酯类）。（2）高血压患者：术前将血压控制在<160/100mmHg，避免“过度降压”（收缩压<90mmHg可能导致冠状动脉灌注不足）。（3）生活方式干预：术前3天戒烟、限制钠盐摄入（<5g/d）、保证睡眠，减少可诱发心血管波动的因素。2术前优化治疗：从“药物”到“生活方式”术中心功能监测与调控：从“被动应对”到“主动预防”PKP手术虽为微创，但术中体位固定、骨水泥注入等操作对心血管系统的刺激具有突发性，需建立“实时监测-提前预警-快速干预”的闭环管理模式。06麻醉方式选择与心血管功能保护1麻醉方式的选择原则（1）椎管内麻醉（硬膜外麻醉或椎旁阻滞）：优先推荐，尤其对合并CVD的患者。其优势在于：阻滞平面以下交感神经阻滞，降低心肌氧耗；保留自主呼吸，避免气管插管应激反应；对循环影响相对可控。（2）全身麻醉：适用于椎管内麻醉禁忌（如凝血功能障碍、脊柱畸形）或术中需俯卧位时间较长者，需采用“平衡麻醉”策略：以丙泊酚为主复合阿片类药物（如瑞芬太尼），降低心肌抑制；避免使用七氟烷等吸入麻醉剂（可能增加心肌敏感性）。2麻醉中的心血管保护措施（1）容量管理：术中限制液体输入（<10ml/kg），避免容量过负荷诱发心力衰竭；对心功能不全患者，可结合有创血流监测（如中心静脉压CVP、脉搏指示连续心排量PiCCO）指导补液。（2）血管活性药物准备：术前备好多巴胺（5-10μg/kg/min）、去氧肾上腺素（50-100μg/次），以应对术中低血压；避免使用麻黄碱（增加心肌氧耗）。07术中关键监测指标与预警阈值1基础生命体征监测（1）血压：有创动脉压监测（ABP）推荐用于高危患者，目标维持收缩压>90mmHg或基础血压的70%，平均动脉压（MAP）>65mmHg；避免血压波动>基础值的30%。01（2）心率：维持60-100次/分，对冠心病患者避免心率过快（>120次/分）或过慢（<50次/分）。01（3）心电图：持续ST段监测，ST段抬高>0.1mV或压低>0.2mV提示心肌缺血，需立即处理。012骨水泥相关风险监测（1）骨水泥注入压力：术中使用压力监测装置，当注入压力>300psi时暂停注入，警惕骨水泥渗漏。（2）血氧饱和度（SpO2）：维持>95%，若突然下降至90%以下，需警惕肺栓塞，立即行床旁超声检查。（3）血压与心率变化：骨水泥注入后10分钟内是心血管事件高发期，需密切观察有无突发低血压（收缩压下降>40mmHg）、心动过速（心率>140次/分）或心律失常（如室早二联律）。08骨水泥植入综合征的预防与处理1预防策略（1）骨水泥选择：选用低黏度、低单体释放的PMMA，或可吸收骨水泥（如磷酸钙水泥）；单次注入骨水泥量<5ml（胸椎）或<6ml（腰椎）。（2）操作技巧：分次、低压、缓慢注入，避免在椎体后缘或静脉丛附近盲目操作；术中C臂透视实时监测骨水泥分布，发现渗漏立即停止。（3）预处理：术前30分钟给予糖皮质激素（如地塞米松10mg），减轻炎症反应；对高危患者（如严重肺动脉高压），可预防性使用血管活性药物（如前列地尔）。2处理流程01一旦发生骨水泥植入综合征（表现为低血压、hypoxia、心律失常、支气管痉挛），立即启动以下措施：02（1）停止骨水泥注入，更换体位为平卧位，增加回心血量；03（2）给予吸氧（6-8L/min），必要时气管插管机械通气；04（3）静脉推注肾上腺素（10-100μg），纠正低血压；05（4）给予抗组胺药（如异丙嗪25mg）和糖皮质激素（如氢化可的松100mg），减轻过敏反应；06（5）床旁超声评估右心功能，若提示肺栓塞，立即给予溶栓治疗（如尿激酶）。09体位管理与循环保护体位管理与循环保护（1）俯卧位摆放：使用凝胶垫、头圈等支撑物，避免胸部、腹部受压；对肥胖或COPD患者，可使用“体位架”抬高胸部，改善肺通气。（2）循环监测：每30分钟监测一次足背动脉搏动，避免体位压迫导致下肢缺血；对心功能不全患者，术中可适当抬高下肢（15-30），增加回心血量。术后心功能管理与并发症防治：从“短期安全”到“长期预后”术后24-48小时是心血管事件的高峰期，需延续术中监测强度，同时关注疼痛控制、活动康复及药物调整的协同作用。10术后早期（24小时内）心功能监测1持续心电监护术后入ICU或恢复室，持续监测心电图、血压、SpO2及呼吸频率，至少24小时；对高危患者（如LVEF<40%、近期心肌梗死），监测时间延长至48小时。2心肌损伤标志物动态监测术后6小时、12小时、24小时检测肌钙蛋白I/T，若较基线升高>20%，提示心肌损伤，需立即行心电图及UCG检查，排除急性心肌梗死或心肌炎。3容量管理平衡（1）出入量监测：记录每小时尿量（目标>0.5ml/kg/h），避免容量过负荷；（2）利尿剂使用：对心力衰竭患者，术后24小时内可给予呋塞米（20-40mg静脉推注），但需监测电解质（尤其是钾离子，目标>3.5mmol/L）。11术后常见心血管并发症的识别与处理1心肌缺血与梗死（1）高危因素：冠状动脉粥样硬化、术中低血压、术后疼痛应激；1（2）临床表现：胸痛、大汗、ST-T改变、肌钙蛋白升高；2（3）处理：立即舌下含服硝酸甘油（0.5mg），静脉泵入硝酸甘油（5-10μg/min），必要时行冠脉造影及PCI治疗。32心力衰竭急性加重（1）高危因素：术前心功能不全、术中容量过负荷、术后疼痛导致交感兴奋；01（2）临床表现：呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音、BNP>1000pg/mL；02（3）处理：给予吗啡（3-5mg静脉推注）减轻心脏负荷，呋塞米利尿，硝酸甘油+多巴酚丁胺联合泵入改善心功能。033心律失常（1）房颤：最常见术后心律失常，与应激、电解质紊乱、心肌缺血相关；控制心室率（β受体阻滞剂或地尔硫䓬），必要时抗凝（CHA2DS2-VASc评分≥2分者）。（2）室性早搏/室速：与电解质紊乱（低钾、低镁）或心肌缺血相关，立即补钾、补镁，利多卡因50mg静脉推射后持续泵入。4静脉血栓栓塞症（VTE）（1）高危因素：长期卧床、静脉血流淤滞、凝血功能激活；（2）预防：术后6小时即开始低分子肝素（如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次），或使用新型抗凝药（如利伐沙班10mg每日1次）；（3）治疗：确诊PE后，立即启动溶栓（尿激酶）或抗凝治疗（利伐沙班）。12术后疼痛管理与心血管功能保护1镇痛药物选择（1）优先椎管内镇痛（硬膜外自控镇痛，PCA）：降低阿片类药物用量，减少其对呼吸循环的抑制；01（2）阿片类药物：避免大剂量使用（如吗啡>10mg/次），可联合非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mg静脉推注），但需监测肾功能及血压；02（3）局部神经阻滞：对切口周围行罗哌卡因局部浸润，减少全身用药。032镇痛目标与心血管获益疼痛控制目标：VAS评分≤3分；良好的镇痛可降低交感兴奋，减少心肌氧耗，避免血压波动，是术后心功能保护的重要环节。13术后早期活动与康复训练术后早期活动与康复训练（3）康复监测：活动前监测血压、心率，若活动后心率增加>20次/分或血压下降>20mmHg，需减少活动量。（1）活动时机：术后6小时内在床上行踝泵运动、股四头肌收缩，术后24小时可下床站立（需佩戴腰围）；（2）活动强度：循序渐进，避免突然用力（如弯腰、提重物），每次活动时间<30分钟，每日3-4次；多学科协作（MDT）模式在心功能管理中的应用合并CVD的OVCF患者PKP围手术期管理，绝非单一学科能独立完成，需建立骨科、心血管内科、麻醉科、康复科、护理团队的多学科协作（MDT）模式，实现“评估-干预-监测-反馈”的闭环管理。14MDT团队的构建与职责分工1核心成员与职责（1）骨科医师：负责骨折评估、手术决策及操作，与MDT团队沟通手术风险；01（2）心血管内科医师：负责术前心功能评估、术中术后心血管并发症处理及药物调整；02（3）麻醉科医师：负责麻醉方式选择、术中循环监测与管理；03（4）康复科医师：制定术后康复计划，指导早期活动与功能锻炼；04（5）专科护士：负责术后生命体征监测、疼痛管理、健康教育及心理疏导。052MDT协作流程（1）术前MDT讨论：针对高危患者（如RCRI≥3分、LVEF<40%），由骨科发起，心血管内科、麻醉科共同参与，制定个体化手术及围手术期管理方案；（2）术中实时沟通：麻醉科医师发现心血管异常时，立即通知心血管内科医师指导处理；（3）术后MDT查房：每日联合查房，评估心功能恢复情况，及时调整治疗方案。15个体化管理方案的制定与动态调整1基于“风险分层”的方案定制（1）低危患者（RCRI0-1分，LVEF>50%）：标准围手术期管理，无需心血管内科特殊干预；（2）中危患者（RCRI2分，LVEF40%-50%）：术前药物优化，术中加强监测，术后延长监护时间；（3）高危患者（RCRI≥3分，LVEF<40%）：术前需心血管内科优化治疗2-4周，术中转ICU监护，术后制定“心功能-康复”双轨管理计划。2动态调整机制A术后根据患者心功能指标（BNP、LVEF）、症状改善情况及并发症发生，每3-5天调整一次方案，例如：B-若术后BNP持续升高，需加强利尿、扩治疗；C-若患者可耐受早期活动，逐渐增加康复训练强度。16典型病例MDT管理案例分析典型病例MDT管理案例分析患者，女，79岁，因“L1椎体压缩骨折”入院，合并高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，口服硝苯地平控释片30mgqd）、冠心病史5年（稳定性心绞痛，LVEF45%），术前RCRI评分2分（高血压+冠心病）。（1）MD