医院成本管控审计与内控体系建设

医院成本管控审计与内控体系建设演讲人医院成本管控审计与内控体系建设###引言在医疗改革纵深推进、公立医院高质量发展的时代背景下，医院运营管理正经历从“规模扩张”向“质量效益”的深刻转型。随着医保支付方式改革（DRG/DIP）全面落地、药品耗材零加成政策常态化，医院收入结构发生根本性变化，而人力成本、设备投入、运维费用等刚性支出持续攀升，“降本增效”已成为医院生存与发展的核心命题。在此过程中，成本管控审计与内控体系建设并非孤立的管理模块，而是相辅相成、互为支撑的有机整体——内控体系是成本管控的“制度防线”，通过流程规范与风险防控从源头遏制成本浪费；成本管控审计则是内控效能的“检验工具”，通过独立监督与评价推动内控机制持续优化。作为一名长期深耕医院管理审计实践的工作者，我深刻体会到：唯有将两者深度融合，构建“事前预防、事中控制、事后改进”的全周期管理闭环，才能实现医院资源的最优配置，医院成本管控审计与内控体系建设在保障医疗质量与安全的前提下，提升运营效率与可持续发展能力。本文将结合行业实践与理论思考，从现状剖析、体系建设、审计机制、协同优化及未来展望五个维度，系统阐述医院成本管控审计与内控体系建设的核心路径。###一、医院成本管控的重要性与现状痛点####（一）政策与经济背景：成本管控的外部驱动近年来，国家层面密集出台政策，对医院成本管理提出刚性要求。《关于加强公立医院运营管理的指导意见》明确要求“强化成本管控，提升精细化管理水平”；《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》将“运营管理能力提升”列为重点任务之一，强调“以成本管控为重点，强化全面预算管理”。经济层面，随着医保基金支付方式从“按项目付费”向“按病种付费、按价值付费”转变，医院收入增长从“依赖规模转向依赖效率”，单病种成本核算、病种结构优化等成本管控手段直接关系到医保结余与医院收益。此外，公立医院绩效考核（“国考”）中“费用控制”“管理费用率”等指标的权重提升，进一步倒逼医院将成本管控纳入战略管理核心。####（二）医院成本构成与特点：医疗行业的特殊性###一、医院成本管控的重要性与现状痛点医院成本呈现“构成复杂、刚性较强、关联度高”的特点。从成本构成看，可分为医疗业务成本（人力、耗材、药品、设备折旧）、管理费用（行政后勤支出、办公费用）、财务费用（融资利息）等，其中人力成本占比通常达30%-40%，高值耗材与药品成本占比25%-35%，设备折旧与运维成本占比15%-20%；从成本性质看，医疗行业具有“高固定成本、高技术风险、高合规要求”特征，如大型医疗设备（CT、MRI等）采购动辄数千万，折旧年限长达8-10年，但使用率若低于70%，将直接导致单位成本攀升；从成本管控难点看，医疗服务的“非标准化”（不同病种、不同医生的治疗方案差异）使得成本分摊难度大，而“以患者为中心”的服务理念又要求成本管控不能简单压缩必要支出，需在“质量”与“成本”间寻求平衡。####（三）当前成本管控的典型痛点尽管成本管控的重要性已成为行业共识，但实践中仍普遍存在以下突出问题：###一、医院成本管控的重要性与现状痛点1.成本意识“碎片化”：部分科室将成本管控视为“财务部门的事”，临床医生关注医疗技术而忽视耗材使用效率，行政后勤部门强调服务保障而忽视预算约束，导致“人人有责、人人无责”的被动局面。123.内控流程“薄弱化”：采购环节存在“暗箱操作”（如高价耗材指定供应商）、库存管理“账实不符”（耗材积压与短缺并存）、固定资产“重采购轻管理”（设备使用率低、维修成本高）等风险点，导致隐性成本浪费。32.成本数据“失真化”：由于业财融合度低，HIS系统（医院信息系统）、ERP系统（企业资源计划）与成本核算系统数据不互通，成本归集依赖人工分摊，存在“科室成本核算不准、病种成本数据不全、项目成本模糊”等问题，难以支撑精细化管理决策。###一、医院成本管控的重要性与现状痛点4.审计监督“形式化”：传统成本审计多聚焦“合规性”（如发票真伪、支出审批），忽视“效益性”（如成本投入是否产生相应医疗价值），审计建议“空泛化”（如“加强成本控制”但未明确路径），难以推动实质性改进。###二、医院内控体系建设的理论与实践路径内控体系是医院治理能力的“基石”，其核心是通过“流程规范、风险识别、责任明确”，为成本管控提供制度保障。结合COSO内部控制整合框架（2013版）与医院管理特点，医院内控体系建设需围绕“目标设定、风险识别、控制活动、信息与沟通、监督评价”五要素，构建全流程、多层次的防控网络。####（一）内控体系建设的核心原则1.目标导向原则：以“战略目标”（如创建区域医疗中心）、“运营目标”（如成本降低率5%）、“合规目标”（如医保基金合规使用）为指引，避免内控建设与医院发展脱节。2.全面性原则：覆盖“人、财、物、技”全要素（如人员招聘、资金使用、物资采购、信息系统），贯穿“决策、执行、监督”全流程（如预算编制、支出审批、绩效评价）。3.重要性原则：聚焦高风险领域（如高值耗材采购、大型设备投资、医保基金使用），优先控制“金额大、风险高、易出错”的关键环节。4.制衡性原则：关键岗位实现“不相容职务分离”（如采购与验收分离、记账与对账分离），形成“相互制约、相互监督”的工作机制。5.适应性原则：结合医院规模（三甲医院与基层医院差异）、学科特点（综合医院与专####（一）内控体系建设的核心原则科医院差异）、政策动态（如医保政策调整），动态优化内控流程。####（二）内控体系建设的具体实践路径顶层设计：构建内控治理架构-成立“内控建设工作领导小组”，由院长任组长，财务、审计、医务、护理、采购等部门负责人为成员，统筹内控建设规划；1-设立“内控管理办公室”（可挂靠审计科或财务科），负责内控制度起草、流程梳理、风险排查、培训宣贯等日常工作；2-明确“业务部门第一责任人”职责，如临床科室主任为本科室成本管控与内控执行第一责任人，将内控执行情况纳入科室绩效考核。3流程梳理：绘制“业务流程-风险点-控制措施”三张清单以“高值耗材管理”为例，流程梳理步骤如下：-业务流程拆解：从“科室申领-采购计划提报-供应商遴选-合同签订-入库验收-临床使用-库存盘点-报废处置”全流程，识别关键控制节点（如供应商遴选、验收环节）；-风险点识别：采用“头脑风暴法”“访谈法”“数据分析法”，识别“供应商围标串标”“验收不严导致不合格耗材入库”“临床过度使用”“耗材积压过期”等风险；-控制措施设计：针对风险点制定具体控制措施，如“供应商遴选采用公开招标+综合评分法（价格分40%、质量分30%、服务分30%）”“验收需双人核对（护士与库管员），留存质检报告”“临床使用实行“超适应证审批”制度”“库存设置最高/最低预警线（如月用量1.5倍为最高线）”。制度建设：形成“1+N”内控制度体系-“1”为《医院内部控制手册》，总纲性文件明确内控目标、原则、组织架构及通用流程（如预算管理、合同管理、资产管理）；-“N”为专项管理制度，针对高风险领域制定《高值耗材采购管理办法》《固定资产全生命周期管理规定》《医保基金内控管理规范》等，细化操作流程与责任追究机制。信息化支撑：打造“业财融合”的内控平台1-打通HIS系统（医疗业务数据）、ERP系统（财务数据）、SPD（院内物流管理）系统、采购平台（供应商数据），实现“业务数据-财务数据-物流数据”实时同步；2-在系统中嵌入内控规则（如“采购金额超10万元需三重一大会议审批”“科室申领耗材超上月用量20%需科主任签字确认”），实现“线上审批、自动预警、全程留痕”；3-开发成本管控模块，支持“科室成本实时查询”“病种成本自动核算”“成本异常（如某耗材单月使用激增50%）自动预警”，为临床科室提供成本数据可视化工具。###三、医院成本管控审计的机制构建与实施成本管控审计是内控体系“监督评价”功能的核心载体，其目标是从“合规性”“效益性”“风险性”三个维度，检验成本管控措施的有效性，揭示管理漏洞，推动整改落实。与传统财务审计相比，成本管控审计更强调“穿透式审查”与“价值增值”，需构建“全流程、多维度、常态化”的审计机制。####（一）成本管控审计的目标与定位1.合规性审计：审查成本支出是否符合国家法律法规（如《政府采购法》《会计法》）、医院内控制度（如《费用报销管理办法》）及预算要求，杜绝“违规采购、虚报冒领、挪用资金”等问题。2.效益性审计：评估成本投入是否产生预期医疗价值，如“某设备采购后使用率是否达到80%”“某新项目开展后是否降低患者次均费用”，提出“优化成本结构、提升资源利用效率”的建议。###三、医院成本管控审计的机制构建与实施3.风险性审计：识别成本管控中的潜在风险（如“医保政策调整导致某病种成本超支”“供应商单一断供导致耗材短缺”），评估风险发生的可能性与影响程度，推动建立风险应对预案。####（二）成本管控审计的重点内容结合医院业务特点，成本管控审计需聚焦以下领域：1.采购成本审计：-审查采购计划是否与临床需求、库存匹配，是否存在“为完成采购指标而超量采购”；-审查供应商遴选程序是否合规（如是否公开招标、综合评分是否公平），价格是否合理（与市场均价、历史价格对比）；###三、医院成本管控审计的机制构建与实施-审查合同条款是否严谨（如质量标准、交货周期、违约责任），是否存在“模糊条款”导致履约风险。*案例：在某医院审计中，我们发现其骨科植入性耗材采购长期采用“单一来源采购”，价格较市场均价高15%，通过调取近三年采购数据与同类医院对比，推动医院重新组织招标，年节约成本约300万元。*2.人力成本审计：-审查人员编制是否符合医院发展规划，是否存在“超编进人”“因人设岗”；-审查薪酬分配是否体现“多劳多得、优绩优酬”，是否存在“平均主义”“科室二次分配不透明”；-审查加班费、绩效工资发放是否合规，是否存在“虚报工作量、套取绩效”等问题。###三、医院成本管控审计的机制构建与实施3.固定资产与库存成本审计：-固定资产：审查采购论证是否充分（如“大型设备是否进行成本效益分析”），使用率是否达标（如“MRI设备年使用率低于60%需分析原因”），维护保养费用是否合理；-库存物资：审查库存周转率（如“耗材库存周转天数是否超过90天”），是否存在“积压过期”“账实不符”，盘点流程是否规范（如“是否每月全面盘点、差异是否及时处理”）。4.病种成本与医保成本审计：-病种成本：审查DRG/DIP病种成本核算是否准确（如“耗材成本、人力成本分摊是否合理”），分析“高成本病种”（如“冠状动脉旁移植术”）的成本构成，提出“优化临床路径、减少不必要检查”的建议；###三、医院成本管控审计的机制构建与实施-医保成本：审查医保结算数据是否真实（如“是否存在分解住院、挂床住院”），医保拒付原因是否合理（如“编码错误、适应证不符”），推动“临床编码-医保结算-成本核算”一体化管理。####（三）成本管控审计的方法与工具1.数据分析法：-运用“SQL语言”“Python”等工具从HIS、ERP系统中提取海量数据（如近三年采购明细、科室成本构成、医保结算清单），通过“趋势分析”（如某科室耗材成本月度波动）、“对比分析”（如与同类医院科室成本对比）、“结构分析”（如某病种中耗材、人力、设备占比），定位异常数据；-建立“成本审计模型”，如“高值耗材使用合理性模型”（通过对比“历史使用量”“同科室平均使用量”“患者病情严重程度”识别过度使用）。###三、医院成本管控审计的机制构建与实施2.穿行测试法：-选取某一成本业务（如“从科室申领耗材到财务付款”），追踪全流程单据（申领单、采购订单、入库单、发票、付款凭证），检查各环节是否执行内控流程（如“验收是否有两人签字”“发票是否与订单匹配”），发现“流程断点”与“控制盲区”。3.访谈法与现场观察法：-与临床科室主任、护士长、采购员、库管员等关键岗位人员访谈，了解成本管控中的“痛点”（如“申领耗材流程繁琐”“设备预约系统不便捷”）；-到现场观察实际操作（如“手术器械清点流程”“耗材存放环境”），验证“书面流程与实际操作是否一致”，识别“隐性浪费”（如“手术器械重复消毒导致损耗”）。####（四）审计整改与成果运用###三、医院成本管控审计的机制构建与实施审计的最终价值在于“整改落实”。需建立“问题清单-责任清单-整改清单”三张清单，明确整改责任部门、整改时限、整改目标，实行“销号管理”。同时，推动审计成果转化：-完善制度：针对审计发现的“供应商评估机制不完善”问题，修订《供应商管理办法》，增加“供应商履约评价（交货及时率、质量合格率）”指标；-优化流程：针对“临床申领耗材流程繁琐”问题，推动上线“耗材SPD系统”，实现“申领-审批-配送-结算”线上化，减少人工干预；-绩效考核：将审计结果与科室绩效考核挂钩，对“成本控制成效显著”的科室给予奖励，对“屡审屡犯”的科室扣减绩效，倒逼内控执行。###四、成本管控审计与内控体系的协同优化内控体系与成本管控审计并非“割裂”的管理工具，而是“一体两翼”的关系——内控体系是成本管控的“事前防线”，审计是“事中监督”与“事后改进”的保障，两者需通过“机制协同、信息共享、成果互促”实现效能最大化。####（一）协同机制设计1.建立“内控建设-审计评价-整改提升”闭环管理机制：-内控部门牵头梳理业务流程、制定控制措施后，审计部门开展“内控有效性审计”，检验流程是否落地、控制措施是否有效；-审计发现问题后，内控部门牵头制定整改方案，业务部门落实整改，审计部门跟踪整改效果，形成“建设-评价-改进-再建设”的良性循环。###四、成本管控审计与内控体系的协同优化2.搭建“成本管控信息共享平台”：-整合内控部门“流程制度库”、审计部门“问题案例库”、财务部门“成本数据库”，实现“制度可查、案例可学、数据可用”；-实时共享“成本异常预警”（如“某科室药品成本超预算10%”）、“审计发现问题”（如“某采购项目未公开招标”），推动业务部门“即查即改”。3.推动“审计参与内控设计”：-在内控体系建设初期，审计部门提前介入，从“风险识别”“控制有效性”角度提出建议，避免“制度好看但不好用”；-在内控制度修订时，审计部门结合“近年审计发现问题”与“行业典型案例”，提出针对性修订意见，增强制度的“实操性”与“前瞻性”。####（二）协同效能提升路径###四、成本管控审计与内控体系的协同优化1.从“合规导向”向“价值导向”转变：-传统内控与审计多关注“是否合规”（如“采购是否履行招标程序”），未来需向“是否创造价值”延伸，如“某项成本投入是否提升医疗质量”“某流程优化是否降低患者负担”；-例如，审计发现“某医院引进达芬奇手术机器人后，前列腺手术时间缩短30%，患者住院天数减少2天，虽设备折旧成本增加，但总成本降低15%”，这一结论可通过内控体系将“新技术成本效益评估”纳入设备采购论证环节。###四、成本管控审计与内控体系的协同优化2.从“事后审计”向“全过程审计”延伸：-内控体系实现“事前预防”（如“采购预算审核”“成本可行性论证”），审计嵌入“事中控制”（如“重大项目成本跟踪审计”），开展“事后评价”（如“年度成本管控绩效审计”），形成“全周期”监督；-例如，某医院新建外科大楼项目，内控部门在“设计阶段”引入“全生命周期成本理念”（考虑后期运维成本），审计部门在“施工阶段”开展“成本跟踪审计”（防止超预算），在“运营阶段”开展“成本效益审计”（评估使用效率）。###四、成本管控审计与内控体系的协同优化3.从“单一部门”向“全员参与”拓展：-内控体系需明确“全员成本责任”，如临床医生“合理使用耗材”、行政人员“节约办公费用”、后勤人员“减少设备空耗”；-审计部门通过“成本管控培训”“优秀案例宣传”，提升全员的成本意识，将“要我控成本”转变为“我要控成本”；-例如，某医院开展“科室成本管控明星评选”，由审计部门提供科室成本数据，结合内控执行情况，评选“成本节约突出贡献科室”，激发全员的参与感。###五、典型案例分析与未来展望####（一）典型案例：某三甲医院“内控+审计”降本增效实践某省级三甲医院开放床位2000张，年营收35亿元，曾面临“管理费用率居高不下（18%，高于行业平均水平2个百分点）、高值耗材成本占比持续攀升（32%）、设备使用率不足（平均65%）”等问题。2021年起，医院启动“内控体系建设与成本管控审计协同工程”，具体措施如下：1.内控体系重构：梳理核心业务流程126项，识别风险点328个，制定控制措施456条，上线“业财融合内控平台”，实现“采购-库存-财务”数据实时同步；2.成本管控审计：开展“高值耗材专项审计”，发现“骨科耗材采购价格虚高、临床使用过度”等问题，推动“公开招标+带量采购”，年节约耗材成本1200万元；开展“设备使用效益审计”，对使用率低于60%的12台设备提出“共享使用、对外合作”建议，设备使用率提升至85%；###五、典型案例分析与未来展望3.协同机制落地：建立“月度内控-审计联席会议”，通报问题、协调整改；将审计结果与科室绩效挂钩，设立“成本节约奖”，年发放奖金300万元。成效：两年内，医院管理费用率降至15%，高值耗材成本占比降至28%，总成本降低3.5亿元，在“国考”中“费用控制”指标进入全国前10%。####（二）未来发展趋势1.智能化审计：随着AI、大数据技术发展，成本管控审计将向“智能化”转型，如“AI审计机器人”自动抓取异常数据（如“某医生单月耗材