急诊科颅脑损伤的护理个案

急诊科颅脑损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识不清30分钟”于2025年10月28日14:30由急救车送入我院急诊科。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者家属代诉，30分钟前患者驾驶电动车与小型轿车发生碰撞，头部着地，当即出现意识不清，呼之不应，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。急救车到达现场时，测血压150/90mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min），给予颈托固定、建立静脉通路后急送我院。入院时患者仍意识不清，GCS评分7分（睁眼2分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧额颞部可见约5-×6-头皮血肿，*局部皮肤擦伤，渗血少量。（三）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压155/95mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识状态：嗜睡与烦躁交替出现，GCS评分波动在6-8分，对疼痛刺激有躲避反应，不能配合查体。3.头部检查：右侧额颞部头皮血肿，大小约5-×6-，*局部皮肤擦伤，渗血已止；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突区无压痛。4.神经系统检查：四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力3级；双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。5.其他系统检查：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，关节活动正常。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年10月28日14:50）：右侧额颞叶脑挫伤，脑内可见散在斑片状高密度影，范围约3-×4-；右侧额颞部硬膜下血肿，厚度约1.5-，中线结构向左移位约0.5-；蛛网膜下腔出血，脑沟、脑裂可见高密度影；右侧颅骨线性骨折。2.血常规（2025年10月28日15:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10⁹/L。3.血生化检查（2025年10月28日15:00）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L。4.凝血功能检查（2025年10月28日15:00）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。5.心电图（2025年10月28日15:10）：窦性心律，心率90次/分，ST-T段无明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断为：1.重型颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫伤、右侧额颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右侧颅骨线性骨折）；2.头皮血肿（右侧额颞部）；3.头皮擦伤（右侧额颞部）；4.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者目前处于重型颅脑损伤急性期，存在颅内压增高风险，意识障碍明显，右侧肢体肌力稍弱，需密切观察病情变化，预防脑疝等严重并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍：与颅脑损伤导致脑组织缺血缺氧、颅内压增高有关。2.有颅内压增高的风险：与脑挫伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血导致脑组织水肿有关。3.清理呼吸道无效的风险：与意识障碍导致咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍有关。4.有受伤的风险：与意识障碍、烦躁不安有关。5.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食、机体高代谢状态有关。6.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与意识障碍、长期卧床、*局部皮肤受压有关。8.有感染的风险：与头皮擦伤、侵入性操作（如静脉留置针、导尿管）有关。（二）护理目标1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，一周内达到12分以上。2.患者颅内压维持在正常范围（成人70-200mmH₂O），无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，避免脑疝发生。3.患者呼吸道保持通畅，血氧饱和度维持在95%以上，无肺部感染发生。4.患者住院期间无坠床、撞伤等意外受伤事件发生。患者营养状况得到改善，维持水、电解质平衡，体重无明显下降。家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。患者皮肤保持完整，无压疮发生。患者无感染征象，体温、血常规等指标正常。（三）护理措施1.急性意识障碍的护理措施：（1）密切观察意识状态，每30分钟评估GCS评分一次，记录意识变化情况；（2）保持环境安静，避免声光刺激，减少不必要的搬动；（3）抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；（4）遵医嘱给予脱水、降颅压药物，如20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每6小时一次，观察药物疗效及不良反应。2.颅内压增高风险的护理措施：（1）严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无库欣反应（血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢）；（2）观察瞳孔变化，每30分钟检查一次瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射消失，提示脑疝可能，立即报告医生；（3）控制液体入量，每日补液量约1500-2000ml，速度不宜过快，避免加重脑水肿；（4）保持大小便通畅，避免用力排便、咳嗽，必要时给予缓泻剂，防止颅内压骤升；（5）遵医嘱进行血气分析监测，维持血氧分压在100mmHg以上，二氧化碳分压在35-45mmHg，避免缺氧和二氧化碳潴留加重颅内压增高。3.清理呼吸道无效风险的护理措施：（1）保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔分泌物、呕吐物；（2）给予鼻导管吸氧3-5L/min，监测血氧饱和度，若血氧饱和度低于93%，及时调整吸氧方式，必要时行气管插管或气管切开；（3）每2小时翻身、拍背一次，促进痰液排出；（4）遵医嘱给予雾化吸入，如生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，稀释痰液；（5）备好吸痰用物，必要时及时吸痰，吸痰时间不超过15秒，避免负压过大损伤呼吸道黏膜。4.有受伤风险的护理措施：（1）加床档，防止患者坠床；（2）对烦躁不安的患者，遵医嘱给予镇静药物，如地西泮10mg肌内注射，避免强行约束，防止肢体损伤；（3）保持床单位整洁、无杂物，避免患者被绊倒或撞伤；（4）护理操作时动作轻柔，避免刺激患者，减少烦躁情绪。5.营养失调的护理措施：（1）患者意识障碍期间，遵医嘱给予鼻饲饮食，插入胃管后先抽取胃液，确认胃管在胃内后，给予流质饮食，如米汤、牛奶、营养液等，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间2-3小时；（2）鼻饲前抬高床头30-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止食物反流引起误吸；（3）每日评估患者营养状况，监测血常规、血生化指标，根据结果调整饮食方案；（4）遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等，补充机体所需营养。6.家属焦虑的护理措施：（1）主动与家属沟通，耐心解答家属提出的问题，告知患者病情变化及治疗方案；（2）向家属介绍颅脑损伤的相关知识、护理要点及预后情况，让家属对疾病有正确的认识；（3）鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身、喂食等，增强家属的信心；（4）为家属提供舒适的休息环境，减轻家属的身心负担。7.皮肤完整性受损风险的护理措施：（1）每2小时翻身一次，记录翻身时间及体位，避免*局部皮肤长期受压；（2）保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，更换干净衣物及床单；（3）对骨隆突处，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，给予垫软枕或气垫床，减轻*局部压力；（4）观察皮肤状况，每班次检查皮肤有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。8.感染风险的护理措施：（1）保持头皮擦伤处清洁干燥，每日用碘伏消毒2次，避免沾水；（2）严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等，定期更换输液器、导尿管及尿袋；（3）监测体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生，给予物理降温或药物降温；（4）遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年10月28日14:30-18:00）患者于14:30入院，立即送入抢救室，安置于抢救床，头偏向一侧，抬高床头20°，给予颈托固定。迅速建立两条静脉通路，一条用于输注脱水药物，另一条用于补液及用药。遵医嘱立即给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，滴注时间控制在15-20分钟内；同时给予维生素C、维生素B6等药物静脉滴注，营养神经。给予鼻导管吸氧4L/min，监测血氧饱和度为95%。14:40，患者出现烦躁不安，GCS评分6分（睁眼2分，语言1分，运动3分），双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。遵医嘱给予地西泮10mg肌内注射，15分钟后患者烦躁症状缓解，意识状态稍改善，GCS评分7分。14:50，护送患者行头颅CT检查，检查过程中密切观察患者生命体征及意识状态，无异常情况。15:20，患者返回抢救室，头颅CT结果提示右侧额颞叶脑挫伤、右侧额颞部硬膜下血肿等。遵医嘱给予心电监护，每15分钟测量生命体征一次，此时体温36.9℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。给予留置导尿，记录尿量，尿液颜色清亮，尿量约50ml/h。16:00，患者意识状态无明显变化，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。遵医嘱再次给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注。护士为患者进行头皮擦伤处消毒，用碘伏棉球擦拭创面，*局部无渗血，涂抹莫匹罗星软膏预防感染。17:30，患者生命体征平稳，体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度96%。护士协助患者翻身，取左侧卧位，检查皮肤无红肿、破损。向家属详细介绍患者病情及目前治疗方案，家属表示理解并积极配合。（二）夜间护理（2025年10月28日18:00-2025年10月29日6:00）18:00，患者意识仍呈嗜睡状态，GCS评分8分（睁眼3分，语言2分，运动3分），能够简单应答，但言语含糊。遵医嘱给予鼻饲米汤200ml，鼻饲前抬高床头30°，回抽胃液无异常，缓慢注入米汤，鼻饲后保持床头抬高30°30分钟。19:30，患者生命体征：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注。护士为患者进行拍背，促进痰液排出，患者无咳嗽、咳痰。21:00，患者意识状态稳定，GCS评分8分，双侧瞳孔直径3mm，对光反射较前灵敏。监测尿量约45ml/h，尿液颜色正常。护士更换导尿袋，严格执行无菌操作。22:30，患者出现轻微躁动，给予安慰后安静下来，未给予镇静药物。护士检查床档固定牢固，床单位无杂物。2025年10月29日0:00，生命体征：体温37.1℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/78mmHg，血氧饱和度97%。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注。2:00，患者意识状态无变化，GCS评分8分。护士协助患者翻身，取右侧卧位，检查皮肤完整，骨隆突处无红肿。鼻饲温开水150ml。4:00，生命体征平稳，体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压135/75mmHg。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注。监测尿量约40ml/h。6:00，患者意识状态稍改善，GCS评分9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），能够较清晰地回答简单问题。鼻饲牛奶200ml。（三）次日白天护理（2025年10月29日6:00-18:00）7:00，生命体征：体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压130/75mmHg，血氧饱和度98%。复查血常规：白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，较入院时有所下降。8:30，患者意识状态进一步改善，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），能够主动诉说头痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g鼻饲，缓解头痛症状。9:00，护送患者复查头颅CT，结果显示右侧额颞叶脑挫伤灶较前缩小，硬膜下血肿量无明显增加，中线结构移位无加重。返回抢救室后，患者情绪稳定，GCS评分10分。10:30，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注。护士为患者进行雾化吸入，生理盐水20ml+氨溴索30mg，过程顺利，患者无不适。12:00，鼻饲营养液200ml，患者无恶心、呕吐等不适。护士协助患者翻身、拍背，患者咳出少量白色黏痰，痰液易咳出。14:00，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压128/72mmHg。患者意识清晰，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），能够配合简单的肢体活动。15:30，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注。护士为患者进行头皮血肿处热敷，促进血肿吸收，温度适宜，患者无不适。17:00，患者生命体征正常，意识状态良好，GCS评分12分。鼻饲米粥200ml。向家属反馈患者病情改善情况，家属焦虑情绪明显缓解。（四）后续护理（2025年10月30日-2025年11月3日）2025年10月30日，患者意识清晰，GCS评分13分，头痛症状明显减轻，右侧肢体肌力恢复至4+级，左侧肢体肌力恢复至4级。遵医嘱减少甘露醇用量，改为20%甘露醇125ml每8小时一次静脉滴注。患者可自行进食少量流质饮食，拔除胃管。2025年10月31日，患者生命体征稳定，体温36.7℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压125/70mmHg。血常规、血生化指标均在正常范围。头皮血肿较前明显缩小，头皮擦伤处愈合良好。遵医嘱拔除导尿管，患者可自行排尿，无尿潴留。2025年11月1日，患者GCS评分14分，能够正常交流，肢体活动基本正常。停止使用甘露醇，改为口服胞磷胆碱钠胶囊营养神经。患者可下床在床边活动，无头晕、乏力等不适。2025年11月2日-3日，患者病情持续稳定，意识清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便通畅。头皮血肿基本吸收，皮肤完整无压疮，无感染征象。家属对治疗效果满意，积极配合出院后的康复训练计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.快速评估与急救：患者入院后，护士迅速对其意识、生命体征、瞳孔等进行评估，立即采取建立静脉通路、吸氧、抬高床头等急救措施，为后续治疗争取了时间。在使用甘露醇时，严格控制滴注速度，确保药物能够快速发挥脱水降颅压的作用，有效预防了颅内压进一步增高。2.严密病情观察：护理过程中，护士严格按照医嘱每15-30分钟评估患者意识状态、生命体征及瞳孔变化，及时发现患者烦躁不安、意识波动等情况，并及时报告医生给予处理。通过密切观察，及时掌握了患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。3.多方面并发症预防：针对患者可能出现的颅内压增高、呼吸道感染、压疮、感染等并发症，制定了全面的护理措施并严格执行。如定时翻身、拍背、雾化吸入预防呼吸道感染和压疮；严格无菌操作预防感染；保持大小便通畅预防颅内压骤升等，通过一系列措施，患者在住院期间未发生严重并发症。4.家属沟通与心理支持：护士主动与家属沟通，及时告知患者病情变化及治疗x，解答家属疑问，给予心理支持。通过有效的沟通，家属能够积极配合治疗与护理，减轻了患者及家属的焦虑情绪，为患者的康复创造了良好的心理环境。（二）护理不足1.躁动管理有待加强：患者入院初期出现烦躁不安时，虽然给予了镇静药物，但在药物起效前，对患者的约束方式不够合理，存在肢体损伤的潜在风险。同时，对患者烦躁的原因分析不够全面，未充分考虑到疼痛、环境刺激等因素对患者的影响。2.营养支持方案不够个体化：在患者鼻饲期间，初期给予的流质饮食种类较为单一，未根据患者的营养状况及实验室检查结果及时调整饮食方案，导致患者营养补充不够全面。3.康复护理介入较晚：患者病情稳定后，康复护理介入时间相对较晚，未及时开展早期的肢体功能锻炼指导，不利于患者肢体功能的快速恢