内镜下钛夹联合电凝治疗活动性动脉性出血病例

内镜下钛夹联合电凝治疗活动性动脉性出血病例演讲人01内镜下钛夹联合电凝治疗活动性动脉性出血病例02引言：活动性动脉性出血的临床挑战与内镜治疗的价值引言：活动性动脉性出血的临床挑战与内镜治疗的价值活动性动脉性出血是消化系统急危重症之一，其特点是出血速度快、血流动力学不稳定，若不及时干预，短期内即可导致失血性休克甚至死亡。临床常见病因包括消化性溃疡侵蚀血管、Dieulafoy病、黏膜下血管畸形及肿瘤破裂等，其中动脉性出血占消化道大出血的20%-30%，病死率高达10%-15%。传统外科手术曾是治疗的主要手段，但创伤大、并发症多，尤其对于高龄、合并基础疾病患者，手术耐受性差。随着内镜技术的快速发展，内镜下止血因其微创、高效的优势已成为一线治疗方案，但对于活动性动脉性出血，单一止血手段（如药物注射、热凝）往往面临止血不彻底、再出血率高等问题。作为一名从事消化内镜工作十余年的临床医生，我曾接诊过数例因消化性溃疡导致胃动脉破裂的患者，其中一例老年患者因呕血1000ml、血压骤降至70/40mmHg紧急入院，急诊胃镜下可见胃角溃疡基底一搏动性出血灶，喷射状出血迅速淹没视野。引言：活动性动脉性出血的临床挑战与内镜治疗的价值当时尝试单纯电凝止血，因出血速度快，电凝探头难以有效接触出血点，止血失败；改用钛夹夹闭后，虽暂时阻断血流，但因动脉压力高，钛夹周围仍有渗血。最终通过钛夹联合电凝治疗，成功控制出血，患者转危为安。这一病例让我深刻认识到：对于活动性动脉性出血，单一技术往往存在局限性，而联合治疗的优势在于互补机制、协同增效，是提高止血成功率的关键。本文将结合临床实践经验，系统阐述内镜下钛夹联合电凝治疗活动性动脉性出血的机制、技术要点、疗效评估及并发症管理，以期为临床工作者提供参考。03病例背景与临床特征：活动性动脉性出血的识别与评估1活动性动脉性出血的病理生理与临床特点活动性动脉性出血的本质是动脉壁完整性破坏，血液在动脉压力下直接进入消化道腔道。与静脉出血相比，其具有以下特征：①出血速度快：动脉压力通常为70-100mmHg，出血呈“喷射状”或“涌出状”，短时间内可导致大量血液丢失；②再出血风险高：动脉血管弹性回缩能力强，单纯依赖血栓形成难以有效止血；③病情进展迅速：若未及时干预，患者可在1-3小时内出现失血性休克，表现为心率增快（＞120次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）、皮肤湿冷、意识障碍等。内镜下诊断活动性动脉性出血的金标准是直接观察到搏动性出血灶或“冒血征”（即血液呈间歇性涌出，随动脉搏动起伏）。此外，“黏附血凝块”（clotadherence）和“可见血管”（visiblevessel）也是高危征象：黏附血凝块下方常隐藏活动性出血，而暴露的血管断端（尤其是动脉）预示再出血风险极高。1活动性动脉性出血的病理生理与临床特点根据Forrest分级，ForrestⅠa级（活动性喷射性出血）、Ⅰb级（活动性渗血）和Ⅱa级（可见血管）患者均需积极内镜干预，其中动脉性出血多对应ForrestⅠa-Ⅱa级。2病例筛选与术前评估并非所有活动性动脉性出血均适合内镜下钛夹联合电凝治疗，严格的病例筛选是治疗成功的前提。术前需综合评估以下因素：2病例筛选与术前评估2.1适应证-明确的动脉性出血表现：内镜下可见搏动性出血、喷射性出血或暴露的动脉断端；01-循环相对稳定：收缩压≥90mmHg，心率＜140次/分，血红蛋白＞50g/L（若血压＜90mmHg，需先快速补液输血稳定血流动力学）；02-出血部位可及：病变位于食管、胃、十二指肠结肠等内镜可达部位；03-无绝对禁忌证：无凝血功能障碍（INR＜1.5，PLT＞50×10⁹/L）、无穿孔征象、无严重心肺功能障碍无法耐受内镜检查。042病例筛选与术前评估2.2禁忌证-相对禁忌证：凝血功能轻度异常（INR1.5-2.0，PLT30-50×10⁹/L）但可纠正者；大量活动性出血导致内镜视野完全模糊，无法明确出血点者；-绝对禁忌证：已明确消化道穿孔、严重心肺功能衰竭（如急性心肌梗死、呼吸衰竭）、无法纠正的凝血功能障碍（INR＞2.0，PLT＜30×10⁹/L）、患者及家属拒绝内镜治疗。2病例筛选与术前评估2.3术前准备-基础治疗：建立两条以上静脉通路，快速补液（晶体液+胶体液），必要时输血（收缩压＜90mmHg或血红蛋白＜70g/L时立即输红细胞悬液）；-药物准备：术前肌肉注射或静脉注射质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h持续泵入，提高胃内pH值，减少胃酸对止血部位的刺激）；-器械准备：准备不同型号的钛夹（HX-610-135、HX-600-135等，根据血管直径选择，通常小血管（＜2mm）用标准钛夹，大血管（＞2mm）用长臂钛夹）、电凝设备（如ERBEVIO200D电刀，选用混合电流或纯凝固电流，功率25-35W）、注射针（用于局部注射肾上腺素或生理盐水，收缩血管并抬高出血灶）、吸引器（保持视野清晰）及止血夹释放器。04内镜下钛夹联合电凝治疗的机制与协同效应1钛夹止血的机制与局限性钛夹止血是通过金属钛夹的机械力量夹闭血管断端，阻断血流，属于“主动性机械止血”。其核心机制包括：①直接压迫：钛夹两臂呈“V”形，能紧密夹住血管及周围组织，形成“血管夹闭-血栓形成-永久性闭塞”的止血过程；②即时性：夹闭后立即阻断血流，无需等待凝血机制激活，适用于活动性出血；③靶向性：直视下精准夹闭出血血管，对周围组织损伤小。然而，钛夹止血存在明显局限性：①依赖血管位置：仅适用于暴露于黏膜表面的血管，若血管位于溃疡深部或被血凝块覆盖，难以准确夹闭；②承受压力有限：对于直径＞2mm的动脉或高压血流，钛夹可能因压力过大而移位、脱落，导致止血失败；③无法处理血管周围渗血：钛夹主要针对血管断端，对血管周围组织的渗血效果不佳。2电凝止血的机制与局限性电凝止血是通过高频电流使组织产热，导致蛋白质变性、凝固，形成血栓而止血，属于“热凝固止血”。其核心机制包括：①血管收缩：电流刺激血管平滑肌收缩，减少血流；②蛋白凝固：使血管壁及血液中蛋白质凝固，闭塞管腔；③封闭侧支循环：对出血灶周围组织进行多点电凝，减少侧支供血。电凝止血的局限性在于：①深度控制困难：过度电凝可导致全层组织坏死，甚至穿孔；②血流干扰：活动性出血时，血流会带走热量，降低电凝效果（“热量沉效应”）；③仅适用于小血管：对直径＞1mm的动脉，单纯电凝难以完全闭塞管腔。3联合治疗的协同效应：1+1＞2钛夹联合电凝治疗的协同效应体现在“机械夹闭+热凝固”的双重保障：①钛夹先阻断血流，为电凝创造“无血环境”：钛夹夹闭血管近心端后，出血停止，电凝探头能稳定接触出血部位，提高热凝固效率；②电凝加固钛夹夹闭处：钛夹夹闭后，血管断端及周围组织可能有微小渗血，通过电凝使钛夹周围组织蛋白凝固，形成“钛夹-凝固组织”复合体，增强夹闭的稳定性，防止钛夹移位；③扩大止血范围：钛夹处理血管主干，电凝处理周围渗血及小血管分支，实现“点-面”结合的彻底止血。这种联合模式弥补了单一技术的不足，尤其适用于直径1-3mm的动脉性出血。临床研究显示，与单纯钛夹或单纯电凝相比，联合治疗的止血成功率提高15%-20%，再出血率降低30%-40%。05内镜下钛夹联合电凝治疗的操作技术与关键步骤1术前评估与器械准备如2.2.3所述，术前需充分评估患者病情，准备好内镜、钛夹、电凝设备、注射针等器械。其中，钛夹的选择是关键：对于直径＜1mm的小动脉（如胃黏膜下小动脉），选用标准钛夹（HX-610-135，夹闭宽度2.5mm）；对于直径1-3mm的中等动脉（如胃左动脉分支），选用长臂钛夹（HX-600-135，夹闭宽度3.5mm）或可旋转钛夹（便于调整角度）；对于暴露的血管断端，需选择“释放后能自动回缩”的钛夹，避免夹闭过浅导致滑脱。2操作流程与关键技术要点2.1寻找出血灶：保持视野清晰是前提活动性动脉性出血时，血液常迅速淹没视野，难以明确出血部位。此时需：①吸引：用吸引器吸除积血，避免负压过大损伤黏膜；②冲洗：用冰生理盐水（4-8℃）或去甲肾上腺素生理盐水（1:10000）冲洗出血部位，收缩血管减少出血，同时清除血凝块；③变换体位：通过注气、抽吸、旋转镜身，变换患者体位（如左侧卧位、俯卧位），暴露隐蔽部位（如胃底、胃体后壁）。2操作流程与关键技术要点2.2钛夹夹闭：精准夹闭血管近心端找到出血灶后，首先进行钛夹夹闭，步骤如下：①对准出血点：将钛夹释放器前端对准血管断端或出血灶基底，与黏膜表面垂直，确保钛夹两臂能同时夹住血管及周围部分健康组织（夹闭深度为黏膜全层的2/3，避免过深损伤肌层）；②释放钛夹：轻踩脚踏板释放钛夹，听到“咔嚓”声后确认钛夹完全张开并夹闭；③调整角度：若第一个钛夹未能完全夹闭出血点，可释放第二个钛夹与第一个呈“V”形或“平行”排列，扩大夹闭范围；④确认止血：观察钛夹远端无出血，近端血流阻断（如动脉搏动消失）。关键技巧：对于喷射性出血，需快速夹闭血管近心端（血流来侧），而非远心端；若出血灶位于胃小弯等张力较大部位，可先在出血灶周围注射生理盐水，抬高出血灶，减少钛夹张力，防止脱落。2操作流程与关键技术要点2.3电凝加固：巩固止血效果钛夹夹闭后，需进行电凝加固，步骤如下：①选择电凝模式：采用混合电流（如Effect1模式，切割+凝固）或纯凝固电流（如ForcedCoag模式），功率25-35W（根据组织厚度调整，胃壁较厚时功率稍高，肠道较薄时功率降低）；②电凝范围：对钛夹周围1-2mm的黏膜进行“点状电凝”，每次电凝1-2秒，避免连续电凝导致组织坏死；③电凝深度：电凝探头与黏膜轻触（避免加压），见黏膜发白即可，禁止深达肌层；④确认效果：电凝后观察钛夹周围无渗血，无烟雾或焦痂形成（过度电凝的标志）。关键技巧：电凝时需持续吸引，保持视野清晰；若钛夹周围有渗血，可调整探头角度，对准渗血点电凝，避免盲目扩大范围。2操作流程与关键技术要点2.4止血效果确认与术后处理完成钛夹夹闭和电凝加固后，需确认止血效果：①观察5-10分钟：无活动性出血、无渗血、无搏动性血流；②退镜前再次检查：避免遗漏其他出血灶（如消化性溃疡患者常有多发溃疡）；③术后处理：继续心电监护，禁食24-48小时，静脉输注PPI（奥美拉唑8mg/h，持续72小时），密切监测生命体征、大便颜色及血红蛋白变化。3特殊情况的处理策略3.1出血灶被血凝块覆盖若出血灶被大块血凝块覆盖，不可盲目钳夹或电凝，以免导致再出血。处理方法：①用注射针向血凝块下方注射肾上腺素生理盐水（1:10000），使血凝块松动并收缩血管；②用活检钳轻轻剥离血凝块，暴露出血点后再行钛夹夹闭；若剥离后活动性出血，可立即用钛夹夹闭剥离部位。3特殊情况的处理策略3.2钛夹脱落或移位若钛夹夹闭后脱落或移位，导致活动性出血复发，需：①立即用钛夹重新夹闭出血点，或改用“钛夹+电凝”联合止血；若出血汹涌，视野不清，可先用球囊压迫止血（插入Sengstaken-Blakemore管，注气压迫胃底），待视野清晰后再行内镜治疗。3特殊情况的处理策略3.3术中穿孔电凝过度或钛夹夹闭过深可能导致穿孔，表现为剧烈腹痛、气腹。处理方法：①小穿孔（＜5mm）：用钛夹夹闭穿孔边缘，或用组织夹封闭+O型夹固定；大穿孔（＞5mm）：立即转外科手术修补。06临床疗效与并发症管理1疗效评估指标-病死率：总体病死率约为3%-8%，主要与患者基础疾病（如肝功能衰竭、恶性肿瘤）相关；4-手术率：因止血失败需转外科手术的比例约为2%-5%。5内镜下钛夹联合电凝治疗活动性动脉性出血的疗效主要通过以下指标评估：1-即时止血率：治疗后30分钟内无活动性出血，文献报道可达90%-95%；2-再出血率：治疗后72小时内无出血复发，联合治疗再出血率约为5%-10%，显著低于单纯治疗的15%-25%；32并发症及预防管理2.1再出血原因：钛夹移位、电凝不彻底、血管直径过大（＞3mm）、基础疾病（如肝硬化门脉高压）导致凝血功能障碍。预防：严格筛选病例（血管直径＞3mm者建议联合套扎或转外科）；术后加强PPI治疗，提高胃内pH值；密切监测生命体征，若出现心率增快、血压下降、黑便增多，及时复查内镜。处理：再次内镜下止血（仍首选钛夹联合电凝），无效者转外科手术。2并发症及预防管理2.2穿孔原因：电凝功率过大、时间过长；钛夹夹闭过深（达肌层或浆膜层）；操作中注气过多导致肠腔压力过高。预防：电凝时严格控制功率（≤35W）和时间（≤2秒/次）；钛夹夹闭深度为黏膜全层的2/3；操作中尽量少注气，避免肠腔过度扩张。处理：小穿孔（＜5mm）内镜下钛夹封闭+胃肠减压、禁食、抗感染；大穿孔（＞5mm）立即手术修补。2并发症及预防管理2.3钛夹相关并发症移位或脱落：多见于胃底、胃体等蠕动频繁部位，或钛夹型号选择过小。预防：选择合适型号钛夹（大血管用长臂钛夹），夹闭后电凝加固；处理：若无症状可观察，若出现腹痛、出血，及时内镜或手术取出。异物反应：少数患者对钛夹过敏，表现为局部黏膜糜烂、溃疡。预防：避免钛夹夹闭过多组织；处理：口服PPI、黏膜保护剂，钛夹多在1-3周后自行脱落排出。2并发症及预防管理2.4迟发性出血定义：止血成功后72小时后发生的出血，多与溃疡再通、焦痂脱落有关。预防：术后严格禁食、避免剧烈活动；处理：复查内镜明确出血点，再次内镜止血。07典型病例分析1病例资料患者男性，68岁，因“呕血2次，总量约800ml，黑便1次”于2023-05-1021:00入院。既往有“高血压、糖尿病”史10年，长期口服“阿司匹林100mgqd”。入院时查体：心率110次/分，血压85/55mmHg，面色苍白，四肢湿冷。血红蛋白75g/L，INR1.2，PLT180×10⁹/L。急诊胃镜检查：胃角见一0.5cm深溃疡，基底可见一0.2mm动脉断端活动性喷射性出血（ForrestⅠa级），周围黏膜大量积血。2治疗过程入院后立即建立两条静脉通路，快速补液（生理盐水1000ml+胶体液500ml），输红细胞悬液2U。2023-05-1100:00急诊行内镜下止血：①冰生理盐水冲洗溃疡面，暴露出血点；②选用HX-600-135长臂钛夹，对准动脉断端垂直夹闭，见出血停止；③钛夹周围用混合电流（Effect1模式，功率30W）点状电凝2次，每次1秒，见黏膜发白；④观察5分钟无出血，退镜。术后予奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h持续泵入，禁食、心电监护。3治疗结果术后患者生命体征平稳，血压逐渐回升至110/70mmHg，心率降至85次/分。术后24小时复查胃镜：钛夹位置固定，周围无渗血，溃疡面少量白苔覆盖。术后72患者开始进食流质，无腹痛、黑便，第5天出院。随访3个月，无再出血，胃镜复查溃疡愈合（S2期）。4经验总结本例为典型的高龄、抗凝治疗相关的胃角溃疡动脉性出血，特点是出血速度快、循环不稳定。通过钛夹夹闭血管断端阻断血流，再用电凝加固钛夹周围，实现了即时、彻底的止血。术中关键在于：①快速暴露出血点（冰生理盐水冲洗+吸引）；②选择合适钛夹（长臂钛夹确保夹闭宽度）；③电凝功率控制（避免过度电凝穿孔）。术后加强PPI治疗和监护，有效预防了再出血。08未来展望与技术优化1器械的改进与创新-可吸收钛夹：目前临床使用的钛夹多为不锈钢材质，需数月甚至数年才能脱落，可能引起异物反应或影响后续内镜检查。可吸收钛夹（如聚乳酸-羟基乙酸共聚物材料）可在体内逐渐降解，避免长期存留，尤其适用于年轻患者或需长期抗凝治疗者。-智能电凝系统：通过实时监测组织阻抗，自动调节电凝功率，避免过度电凝导致的穿孔。如ERBEVIO200D的“智能电凝”模式，能根据组织电阻变化动态调整输出，提高安全性。-联合一体化器械：将钛夹与电凝探头整合为“一体化器械”，实现“夹闭-电凝”一步完成，减少器械更换时间，提