糖尿病合并冠心病患者的尿酸代谢与心血管风险

糖尿病合并冠心病患者的尿酸代谢与心血管风险演讲人CONTENTS糖尿病合并冠心病患者的尿酸代谢与心血管风险引言：糖尿病合并冠心病患者尿酸代谢异常的临床关注价值尿酸代谢的基础生理与病理生理概述糖尿病与尿酸代谢异常的相互作用机制尿酸代谢异常与冠心病的病理生理联系糖尿病合并冠心病患者尿酸代谢异常的临床评估与管理策略目录01糖尿病合并冠心病患者的尿酸代谢与心血管风险02引言：糖尿病合并冠心病患者尿酸代谢异常的临床关注价值引言：糖尿病合并冠心病患者尿酸代谢异常的临床关注价值作为一名长期从事内分泌与心血管交叉领域临床工作的医生，我深刻体会到糖尿病合并冠心病患者管理的复杂性。这类患者常合并多重代谢紊乱，其中尿酸代谢异常的检出率显著高于普通人群。流行病学数据显示，糖尿病合并冠心病患者中，高尿酸血症的患病率可达30%-50%，是普通人群的2-3倍。更值得关注的是，尿酸代谢异常并非孤立存在，而是与胰岛素抵抗、氧化应激、内皮功能障碍及动脉粥样硬化进程密切相关，形成“代谢紊乱-血管损伤-心血管事件”的恶性循环。近年来，随着对“代谢-血管-炎症”轴认识的深入，尿酸作为连接糖代谢异常与心血管疾病的“桥梁分子”，其在糖尿病合并冠心病患者心血管风险评估中的地位日益凸显。本文将从尿酸代谢的基础生理机制出发，结合糖尿病与冠心病的病理生理特点，系统阐述尿酸代谢异常在糖尿病合并冠心病患者中的发生机制、对心血管风险的独立及协同作用，并探讨临床干预策略，以期为优化这类患者的综合管理提供理论依据。03尿酸代谢的基础生理与病理生理概述尿酸代谢的基础生理与病理生理概述尿酸是人体嘌呤代谢的终产物，其稳态维持依赖于生成与排泄的动态平衡。理解这一平衡的调节机制，是认识尿酸代谢异常在糖尿病合并冠心病中作用的基础。尿酸的生成与代谢途径尿酸主要由内源性（细胞核酸分解）和外源性（饮食中嘌呤摄入）代谢而来，其中内源性来源占80%。在细胞内，次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶（XanthineOxidase,XO）催化生成黄嘌呤，最终生成尿酸；而饮食中的嘌呤（如肉类、海鲜、内脏）经消化吸收后，也可通过相同途径转化为尿酸。值得注意的是，XO不仅是尿酸生成的关键限速酶，其催化过程中还会产生大量氧自由基（ROS），形成“XO-尿酸-ROS”轴，加剧氧化应激。尿酸的排泄与调节机制人体约70%-80%的尿酸通过肾脏排泄，其余20%-30%经肠道排泄。肾脏排泄尿酸涉及四个环节：肾小球滤过、近端肾小管重吸收（主要通过URAT1转运体）、分泌（主要通过OAT1、OAT3转运体）以及分泌后的重吸收（通过GLUT9转运体）。其中，URAT1介导的阴离子交换是尿酸重吸收的主要途径，而OAT1/OAT3介导的分泌则是排泄的关键。此外，肠道菌群可降解尿酸为尿囊素、二氧化碳等，参与肠道排泄调节。高尿酸血症的定义与分型高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）是指血液中尿酸水平超过饱和度，导致尿酸盐结晶析出。目前国际通用标准为：男性血尿酸≥420μmol/L（7.0mg/dL），女性≥360μmol/L（6.0mg/dL），绝经后女性标准同男性。根据尿酸排泄情况，HUA可分为“生成过多型”（尿酸排泄分数＞10%，或24小时尿尿酸＞800mg）、“排泄减少型”（尿酸排泄分数＜5%，或24小时尿尿酸＜600mg）及“混合型”。在糖尿病患者中，以“排泄减少型”为主，这与胰岛素抵抗导致的肾小管尿酸重吸收增加密切相关。尿酸的生理与病理双重角色传统观点认为尿酸是“代谢废物”，但近年研究发现，尿酸具有双重生物学效应：生理浓度下，尿酸是人体内主要的抗氧化物质之一，可清除自由基（如OH⁻、ONOO⁻），保护血管内皮；当尿酸水平过高时，尿酸盐结晶可沉积于血管壁、肾脏等部位，激活炎症反应（如NLRP3炎症小体），诱导氧化应激，促进平滑肌细胞增殖和内皮功能障碍，从“抗氧化剂”转变为“促氧化剂”和“致炎因子”。这种浓度依赖性的角色转变，可能是尿酸代谢异常参与心血管疾病发生发展的关键机制。04糖尿病与尿酸代谢异常的相互作用机制糖尿病与尿酸代谢异常的相互作用机制糖尿病是尿酸代谢异常的重要危险因素，而尿酸代谢紊乱又可加重糖尿病及其并发症，二者形成“双向恶化”的恶性循环。这一相互作用在合并冠心病的糖尿病患者中尤为突出，其机制涉及胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱、肾脏损伤等多个层面。胰岛素抵抗对尿酸代谢的影响胰岛素抵抗是2型糖尿病（T2DM）的核心病理生理特征，也是尿酸代谢紊乱的关键驱动因素。具体机制包括：1.肾小管尿酸重吸收增加：胰岛素可通过激活肾小管上皮细胞的PI3K/Akt信号通路，上调URAT1转运体的表达和活性，促进尿酸重吸收；同时，胰岛素抵抗状态下的代偿性高胰岛素血症，进一步增强了这一效应，导致肾脏尿酸排泄减少。临床研究显示，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）与血尿酸水平呈正相关，是HUA的独立预测因素。2.嘌呤合成增加：高胰岛素血症可刺激肝脏磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性，该酶是嘌呤合成的限速酶，导致内源性嘌呤生成增加，进而升高尿酸水平。此外，胰岛素抵抗伴随的高血糖状态，可通过激活蛋白激酶C（PKC）和多元醇通路，进一步促进嘌呤代谢紊乱。胰岛素抵抗对尿酸代谢的影响3.肾脏血流动力学改变：糖尿病早期常存在肾小球高滤过状态，导致尿酸滤过增加；但长期高血糖和胰岛素抵抗可损伤肾小球滤过膜，同时通过激活肾素-血管紧张素系统（RAS）减少肾血流量，最终导致尿酸滤过减少和重吸收增加，形成“高滤过-低排泄”的矛盾状态。高血糖对尿酸代谢的直接作用高血糖不仅是胰岛素抵抗的结果，也可直接干扰尿酸代谢：1.竞争性排泄抑制：血糖升高时，近端肾小管对葡萄糖的重吸收增加，通过SGLT2转运体消耗大量ATP，导致细胞内ATP分解为AMP，进而加速嘌呤代谢，增加尿酸生成；同时，葡萄糖与尿酸在肾小管排泄过程中存在竞争性抑制作用，高血糖状态进一步抑制尿酸排泄，加重高尿酸血症。2.氧化应激与炎症反应：高血糖可通过线粒体电子传递链超氧化物产生增加，激活NADPH氧化酶，诱导氧化应激；氧化应激可损伤肾小管上皮细胞，降低尿酸转运体（如OAT1）的表达和功能，同时促进尿酸盐结晶沉积，加剧炎症反应。降糖药物对尿酸代谢的影响临床常用的降糖药物对尿酸代谢的影响存在显著差异，这一特点在糖尿病合并冠心病患者的药物选择中尤为重要：1.二甲双胍：作为T2DM一线治疗药物，二甲双胍可通过抑制肝脏糖异生、改善胰岛素敏感性，间接降低尿酸水平；部分研究显示，其还可抑制XO活性，减少尿酸生成，长期使用可使血尿酸下降15-30μmol/L。2.SGLT2抑制剂：通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，同时可减轻体重、降低血压和尿酸水平。其降尿酸机制包括：减少肾小管对尿酸的重吸收（通过抑制SGLT2间接影响URAT1活性），以及改善肾脏高滤过状态。EMPA-REGOUTCOME等研究证实，SGLT2抑制剂可显著降低糖尿病合并心血管疾病患者的尿酸水平，并减少心血管事件风险。降糖药物对尿酸代谢的影响3.噻唑烷二酮类（TZDs）：通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），改善胰岛素敏感性，增加尿酸排泄。但TZDs可能引起水钠潴留，部分抵消其降尿酸效应，且在合并心功能不全的患者中应用受限。4.胰岛素：外源性胰岛素治疗可加重高胰岛素血症，促进肾小管尿酸重吸收，导致尿酸水平升高。因此，对于需要胰岛素治疗的糖尿病合并冠心病患者，应密切监测尿酸水平，避免胰岛素过量使用。糖尿病肾病与尿酸代谢的恶性循环糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见的微血管并发症，也是尿酸代谢异常的重要诱因和结果。DKD早期肾小球滤过率（GFR）增高（高滤过期），尿酸滤过增加；随着病情进展，GFR下降（肾功能不全期），尿酸排泄减少，血尿酸水平显著升高。同时，高尿酸血症可通过激活RAS、诱导氧化应激和炎症反应，加速肾小球硬化和小管间质纤维化，进一步加重DKD。这种“高尿酸-肾损伤-更高尿酸”的恶性循环，在糖尿病合并冠心病患者中尤为常见，且与心血管事件风险增加密切相关。05尿酸代谢异常与冠心病的病理生理联系尿酸代谢异常与冠心病的病理生理联系冠心病是动脉粥样硬化（AS）导致的心血管疾病，而尿酸代谢异常可通过多种机制促进AS的发生和发展，成为冠心病独立及协同的危险因素。在糖尿病合并冠心病患者中，尿酸与高血糖、胰岛素抵抗、血脂异常等因素相互作用，进一步加剧心血管风险。尿酸促进动脉粥样硬化的直接机制-抑制一氧化氮（NO）生物活性：尿酸可减少内皮型一氧化氮合酶（eNOS）的表达和活性，同时增加NO的降解，导致NO生物利用度下降，血管舒张功能受损；010203041.内皮功能障碍：血管内皮功能紊乱是AS的始动环节。高尿酸水平可通过以下途径损伤内皮功能：-促进内皮素-1（ET-1）释放：尿酸刺激血管内皮细胞和血管平滑肌细胞（VSMCs）分泌ET-1，该物质是强效的血管收缩剂，可促进VSMCs增殖和迁移；-增加血管通透性：尿酸盐结晶可破坏内皮细胞间的紧密连接，增加血管通透性，促进脂质（如LDL-C）渗入内皮下，加速AS斑块形成。临床研究显示，血尿酸水平与血流介导的血管舒张功能（FMD）呈负相关，是内皮功能障碍的独立预测因素。尿酸促进动脉粥样硬化的直接机制2.炎症反应与氧化应激：尿酸激活的炎症和氧化应激反应是AS进展的核心驱动力：-NLRP3炎症小体激活：尿酸盐结晶被巨噬细胞识别为“危险信号”（DAMPs），通过Toll样受体（TLRs）和NLRP3炎症小体通路，促进IL-1β、IL-18等促炎因子的成熟和释放，招募单核细胞至血管壁，形成泡沫细胞；-ROS生成增加：XO催化尿酸生成过程中产生大量ROS，可直接氧化LDL-C形成ox-LDL，后者被巨噬细胞吞噬后转化为泡沫细胞，同时激活核因子κB（NF-κB）信号通路，进一步放大炎症反应；-中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）形成：高尿酸可促进中性粒细胞释放NETs，NETs通过捕获循环中的白细胞和血小板，促进血栓形成和斑块不稳定。尿酸促进动脉粥样硬化的直接机制3.血管平滑肌细胞增殖与迁移：VSMCs从收缩表型向合成表型转化，是AS斑块纤维帽形成和血管重构的关键。尿酸可通过激活MAPK信号通路（如ERK1/2、p38）和PI3K/Akt信号通路，促进VSMCs增殖和迁移，同时刺激其合成和分泌细胞外基质（ECM），导致斑块纤维帽增厚、血管弹性下降。4.血小板活化与血栓形成：高尿酸状态可增加血小板的黏附和聚集活性：-促进TXA2合成：尿酸激活磷脂酶A2（PLA2），增加花生四烯酸代谢，促进血栓素A2（TXA2）生成，该物质是强效的血小板聚集剂和血管收缩剂；-抑制一氧化氮合酶：如前所述，尿酸减少NO生物利用度，削弱NO对血小板聚集的抑制作用；-增加PAI-1表达：尿酸可上调纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的表达，抑制纤溶系统活性，促进血栓形成。尿酸与冠心病临床表型的相关性尿酸代谢异常不仅参与AS的发生，还与冠心病的临床表型和预后密切相关：1.稳定性冠心病：研究显示，稳定性冠心病患者血尿酸水平显著高于非冠心病人群，且尿酸水平与冠状动脉狭窄程度呈正相关。其机制可能与尿酸促进AS斑块进展、增加斑块负荷有关。2.急性冠脉综合征（ACS）：ACS患者常存在尿酸水平急性升高，这与ACS发作时的应激反应、氧化应激增强及心肌损伤后嘌呤释放增加有关。更重要的是，高尿酸血症是ACS患者短期和长期不良预后的独立预测因素，可增加主要不良心血管事件（MACE）风险，如再发心肌梗死、心力衰竭和死亡。尿酸与冠心病临床表型的相关性3.冠心病合并心力衰竭：尿酸与心力衰竭（HF）存在双向作用机制：一方面，HF导致肾血流灌注减少、尿酸排泄下降，血尿酸升高；另一方面，高尿酸可通过激活RAS、促进心肌纤维化和氧化应激，加重心肌重构和HF进展。对于糖尿病合并冠心病和HF的患者，高尿酸血症与全因死亡风险增加显著相关。尿酸与其他心血管危险因素的协同作用在糖尿病合并冠心病患者中，尿酸代谢异常常与其他危险因素共存，产生“1+1＞2”的协同效应：1.与血脂异常的协同作用：糖尿病常伴有高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症，TG升高可增加极低密度脂蛋白（VLDL）分泌，而VLDL是内源性尿酸生成的前体物质；同时，ox-LDL与尿酸协同促进炎症反应和泡沫细胞形成，加速AS进程。2.与高血压的协同作用：高尿酸血症与高血压互为因果：尿酸激活RAS，增加血管收缩和水钠潴留，促进高血压发生；而高血压导致的肾小管缺血缺氧，进一步加重尿酸排泄减少，形成“高血压-高尿酸-高血压”的恶性循环。在糖尿病合并冠心病患者中，高血压和高尿酸血症共存可显著增加心脑血管事件风险。尿酸与其他心血管危险因素的协同作用3.与肥胖的协同作用：肥胖是胰岛素抵抗的重要基础，可通过增加游离脂肪酸（FFA）释放、加重炎症反应，导致尿酸生成增加和排泄减少；同时，内脏脂肪组织分泌的炎症因子（如IL-6、TNF-α）可促进肝脏尿酸生成，进一步加重高尿酸血症。06糖尿病合并冠心病患者尿酸代谢异常的临床评估与管理策略糖尿病合并冠心病患者尿酸代谢异常的临床评估与管理策略基于尿酸代谢异常在糖尿病合并冠心病患者心血管风险中的核心作用，临床需建立“风险评估-机制分析-综合干预”的个体化管理模式，以降低心血管事件发生率，改善患者预后。尿酸代谢异常的临床评估1.血尿酸水平的检测与监测：-检测时机：糖尿病患者在确诊时应常规检测血尿酸；合并冠心病或心血管高危因素者，每3-6个月监测1次；HUA患者在接受降尿酸治疗期间，需定期监测（初始治疗每月1次，稳定后每3个月1次）。-注意事项：检测前应避免高嘌呤饮食、饮酒、剧烈运动及使用影响尿酸代谢的药物（如利尿剂、小剂量阿司匹林），以确保结果准确性。2.尿酸代谢类型的判断：-对于HUA患者，建议检测24小时尿尿酸排泄量（UUE）和尿酸排泄分数（FEUA），以区分“生成过多型”“排泄减少型”及“混合型”。计算公式：FEUA（%）=（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）×100%，FEUA＜5%提示排泄减少，＞10%提示生成过多。尿酸代谢异常的临床评估-肾功能评估：通过估算肾小球滤过率（eGFR）和尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），明确是否存在DKD及其分期，这对指导降尿酸药物选择至关重要。3.心血管风险的分层评估：-结合糖尿病病程、冠心病类型（稳定性冠心病/ACS）、合并危险因素（高血压、血脂异常、吸烟）、靶器官损害（心、脑、肾、眼底）及尿酸水平，进行心血管风险分层（低危、中危、高危、极高危）。例如，糖尿病合并ACS且血尿酸≥480μmol/L者，属于极高危人群，需积极干预。生活方式干预：尿酸代谢管理的基础生活方式干预是所有高尿酸血症患者的基础治疗，对糖尿病合并冠心病患者尤为重要，其不仅可降低尿酸水平，还能改善血糖、血压、血脂等多重代谢指标。1.饮食管理：-限制高嘌呤食物：严格限制动物内脏（肝、肾、脑）、海鲜（沙丁鱼、贝类、虾）、浓肉汤、火锅汤等高嘌呤食物摄入；-控制果糖摄入：果糖可促进内源性尿酸生成，应避免含糖饮料、果汁、蜂蜜等高果糖食物；-保证低脂优质蛋白摄入：建议选择低脂奶制品（如牛奶、酸奶）、鸡蛋、植物蛋白（如豆类），每日蛋白质摄入量约0.8-1.0g/kg体重；生活方式干预：尿酸代谢管理的基础-增加新鲜蔬菜和水果摄入：大部分蔬菜（如绿叶菜、十字花科蔬菜）和低糖水果（如樱桃、草莓、柑橘）为低嘌呤食物，且富含维生素C和钾，可促进尿酸排泄并改善血管功能；-限制酒精摄入：酒精（尤其是啤酒、白酒）可增加尿酸生成并抑制排泄，应严格禁用；红酒可少量饮用（每日＜100mL），但仍需监测尿酸变化。2.体重管理：-肥胖或超重患者应通过饮食控制和运动减轻体重，目标体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²；研究显示，体重每减轻10kg，血尿酸可下降80-90μmol/L。生活方式干预：尿酸代谢管理的基础3.运动指导：-推荐每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），每次运动30-60分钟，每周3-5次；避免剧烈运动和长时间运动，以免产生过多乳酸抑制尿酸排泄。4.水分补充：-每日饮水量＞2000mL（心功能正常者），保持尿量＞2000mL/日，以促进尿酸排泄；建议饮用白开水、淡茶水或苏打水（碱化尿液，pH值6.0-6.5）。5.戒烟：-吸烟可加重氧化应激和内皮功能障碍，促进AS进展，是心血管疾病的独立危险因素，必须严格戒烟。药物干预：基于风险分层的个体化治疗生活方式干预3-6个月后血尿酸仍未达标或心血管高危患者，需启动药物治疗。药物选择需综合考虑尿酸代谢类型、肾功能、合并用药及心血管风险。1.降尿酸治疗的启动标准与目标值：-启动标准：-糖尿病合并冠心病且血尿酸≥480μmol/L（无论是否有症状）；-糖尿病合并冠心病且血尿酸≥420μmol/L，合并以下情况之一：痛风、高血压、血脂异常、DKD、心力衰竭、早发冠心病家族史；-血尿酸≥540μmol/L（无论是否有合并症）。-治疗目标值：一般患者血尿酸＜360μmol/L；有痛风石、痛风性关节炎频繁发作或严重靶器官损害者，目标值＜300μmol/L；但不宜将尿酸降至＜180μmol/L，可能增加神经系统疾病风险。药物干预：基于风险分层的个体化治疗2.降尿酸药物的选择：-抑制尿酸生成药物：-别嘌醇：XO抑制剂，通过抑制黄嘌呤向尿酸转化，降低血尿酸水平，适用于“生成过多型”或“混合型”HUA。起始剂量50-100mg/d，每2-4周递增50-100mg，最大剂量≤600mg/d（肾功能不全者需减量）。主要不良反应为过敏反应（严重者可发生剥脱性皮炎），用药前建议检测HLA-B5801基因（亚洲阳性率约10%-20%）。-非布司他：新型选择性XO抑制剂，抑制效力强于别嘌醇（对XO的抑制选择性高，且不干扰其他嘌呤代谢酶），适用于别嘌醇过敏或不耐受者，或肾功能不全者（无需调整剂量）。起始剂量20-40mg/d，2-4周后根据血尿酸水平调整（最大剂量80mg/d）。主要不良反应为肝功能异常（用药前及用药后每3个月监测肝功能）和心血管事件（有研究提示可能增加心血管死亡风险，但现有证据尚不明确，需权衡利弊后使用）。药物干预：基于风险分层的个体化治疗-普瑞凯希：重组尿酸氧化酶，可将尿酸氧化为易溶性尿囊素，排泄体外，适用于难治性痛风、肿瘤溶解综合征或严重HUA（血尿酸≥600μmol/L）患者。需静脉滴注，价格昂贵，且可能出现过敏反应。-促进尿酸排泄药物：-苯溴马隆：通过抑制URAT1转运体，减少尿酸重吸收，增加尿酸排泄，适用于“排泄减少型”HUA且肾功能正常（eGFR≥50mL/min/1.73m²）者。起始剂量25-50mg/d，逐渐增至100mg/d。主要不良反应为肝损伤（用药前及用药后每3个月监测肝功能）和尿路结石（用药期间需大量饮水，碱化尿液）。-丙磺舒：经典促尿酸排泄药，通过抑制肾小管尿酸重吸收发挥作用，但因不良反应较多（如皮疹、胃肠道反应），目前已少用。药物干预：基于风险分层的个体化治疗-促进尿酸排泄与抑制生成联合治疗：对于“混合型”HUA或单药治疗效果不佳者，可考虑联合用药（如别嘌醇+苯溴马隆），但需密切监测药物不良反应。3.合并心血管疾病患者的药物注意事项：-抗血小板药物：糖尿病合并冠心病患者需长期服用阿司匹林（75-100mg/d）预防血栓，但小剂量阿司匹林可抑制肾小管尿酸排泄，导致尿酸升高。对于此类患者，建议：-阿司匹林剂量≤100mg/d时，一般不影响尿酸排泄；若尿酸升高，可优先选用SGLT2抑制剂或二甲双胍等兼有降尿酸作用的降糖药；-若必须联用抗尿酸药物，建议选择别嘌醇（对肾功能影响较小），并密切监测尿酸水平。药物干预：基于风险分层的个体化治疗-他汀类药物：他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）不仅可降低LDL-C，还具有轻度降尿酸作用（可能通过抑制XO活性或改善肾功能），是糖尿病合并冠心病患者的首选调脂药物。-利尿剂：噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）可抑制肾小管尿酸排泄，升高血尿酸，应避免在糖尿病合并HUA患者中使用；如必须使用袢利尿剂（如呋塞米），需监测尿酸水平并调整降尿酸药物剂量。4.降尿酸治疗对心血管预后的影响：-目前，关于降尿酸治疗能否改善糖尿病合并冠心病患者心血管预后的随机对照试验（RCT）结果尚不一致。CARES研究显示，别嘌醇可降低合并CKD的痛风患者的心血管事件风险；而FAST试验提示，非布司他未能降低心血管死亡风险。药物干预：基于风险分层的个体化治疗但亚组分析显示，对于尿酸水平较高（≥480μmol/L）或已合并心血管疾病的患者，积极降尿酸治疗可能带来获益。因此，对于符合启动标准的糖尿病合并冠心病患者，仍建议积极控制尿酸水平，以降低心血管事件风险。综合管理：多重危险因素的协同控制糖尿病合并冠心病患者的管理需采取“多重干预、综合达标”策略，在控制尿酸的同时，严格管理血糖、血压、血脂等危险因素，以实现心血管风险的最大化降低。1.血糖管理：-目标糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%（个体化控制，老年或合并严重并发症者可放宽至＜8.0%）；-优先选择具有心血管